20151001Załącznik_nr_5 A ŁOMIANKI_karta identyfikacyjna I ETAP

Konkurs urbanistyczno-architektoniczny na opracowanie
Koncepcji rozbudowy budynku administracyjnego przy ul. Warszawskiej
wraz z rewitalizacją terenów sąsiednich,
Łomianki, woj. mazowieckie
Załącznik nr 5 A do Regulaminu konkursu
KARTA IDENTYFIKACYJNA I ETAP
pracy konkursowej
w Konkursie urbanistyczno-architektonicznym na opracowanie
koncepcji rozbudowy budynku administracyjnego przy ul. Warszawskiej
wraz z rewitalizacją terenów sąsiednich, Łomianki, woj. mazowieckie
Sześciocyfrowa liczba rozpoznawcza umieszczona na wszystkich elementach pracy
konkursowej:
1. Imię i nazwisko lub nazwa Uczestnika Konkursu lub jego siedziba lub miejsce
zamieszkania albo imiona i nazwiska lub nazwy Uczestników występujących wspólnie
i ich siedziby lub miejsca zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………
Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na który naleŜy przekazać nagrodę pienięŜną:
…………………………………………………………………………………………..
Konkurs urbanistyczno-architektoniczny na opracowanie
Koncepcji rozbudowy budynku administracyjnego przy ul. Warszawskiej
wraz z rewitalizacją terenów sąsiednich,
Łomianki, woj. mazowieckie
…………………………………………………………………………………………..
2. SKŁAD ZESPOŁU AUTORSKIEGO
Imię
i
nazwisko
i
miejsce
zamieszkania
autora
lub
autorów
oraz współautora/współautorów, którym przysługują autorskie prawa osobiste
do pracy konkursowej:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………
………………………………………………..
(miejscowość i data)
(czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych
do reprezentowania Uczestnika Konkursu
występującego samodzielnie albo czytelny podpis
osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania
Uczestników wspólnie biorących udział w
Konkursie)