re/1/37 nazwisko ……………………….…………….. imię

RE/1/37
NAZWISKO ……………………….…………….. IMIĘ ………………………………………………….
Adres ……………………………………………………………………………. PESEL …………..….
Telefon …………..………….. e-mail: …………………………………………
Dokument ubezpieczenia ………………………………………….. Oddział NFZ ………………….
UWAGA: wszystkie informacje uzyskane od Państwa wykorzystywane będą w procesie leczenia, są poufne,
wchodzą w skład dokumentacji medycznej i objęte są tajemnicą zawodową.
Prosimy o udzielenie szczerych i dokładnych odpowiedzi na poniższe pytania:
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź i podkreślić Państwa chorobę)
CZY CHOROWAŁA LUB CHORUJE PANI NA KTÓRĄŚ Z PODANYCH NIŻEJ CHORÓB:
1
Choroby wieku dziecięcego (Ospa, Odra, Różyczka, Świnka)
□ Tak
2
Choroby serca (np. przebyty zawał serca, choroba niedokrwienna, duszność wysiłkowa, częste □ Tak
bóle za mostkiem, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, wady serca)
3
Choroby układu krążenia (np. nadciśnienie, niskie ciśnienie krwi, częste omdlenia, duszności)
□ Tak
4
Choroby alergiczne (np. uczulenie na leki – antybiotyki, pokarmy, pyłki roślin, plaster, jodynę) I □ Tak
5
Choroby płuc i dróg oddechowych (np. częste zapalenia płuc, gruźlica, rozedma, pylica, astma
□ Tak
oskrzelowa, przewlekłe zapalenia oskrzeli, przewlekły kaszel)
6
Choroby naczyń (np. żylaki, złe ukrwienie kończyn, zapalenia żył)
□ Tak
7
Choroby mięśni (np. miastenia). Czy takie choroby występują w rodzinie
□ Tak
…………………………………………………………………………………….
8
Choroby układu nerwowego (np. padaczka, stwardnienie rozsiane, porażenia nerwów,
□ Tak
drgawki, utraty przytomności, udar mózgu – wylew)
9
Choroby żołądka (np. choroba wrzodowa, zapalenie błony śluzowej, zwężenie wpustu żołądka) □ Tak
10 Choroby wątroby (np. żółtaczka zakaźna, żółtaczka mechaniczna, marskość wątroby, zastój,
□ Tak
kamica pęcherzyka żółciowego)
11 Choroby przemiany materii (np. cukrzyca, DNA)
□ Tak
12 Choroby tarczycy (np. nadczynność, niedoczynność, guzy tarczycy)
□ Tak
13 Choroby układu moczowego (np. zapalenie nerek, kamica nerkowa)
□ Tak
14 Choroby układu kostnego (np. zesztywnienie kręgosłupa, dyskopatie, choroby reumatyczne)
□ Tak
15 Choroby krwi lub zaburzenia krzepnięcia krwi (np. hemofilia, częste krwawienia z nosa, siniaki ) □ Tak
16 Choroby oczu (np. jaskra, wysoka krótkowzroczność > 5 dioptrii, nierówność źrenic, zaćma)
□ Tak
17 Czy był/a Pan/i leczony/a z powodu depresji, nerwicy lub innych podobnych chorób?
□ Tak
18 Czy choruje Pan/i na inną chorobę lub skarży się na dolegliwość, o którą nie pytaliśmy się w ankiecie?
Jeśli TAK to na jaką? ……………………………………………………………………………………………………………………………..
19 Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy nastąpiła u Pani niezamierzona utrata wagi przekraczająca
□ Tak
5% zwykłej masy ciała?
20 Czy ma Pan/i przewlekłe nałogi (np. palenie tytoniu, alkohol).
□ Nie
□ Tak. Jak długo, jaka ilość?
21 Czy w Pana/i rodzinie występowały nowotwory? □ Tak. U kogo? Jakich narządów? …………………….……..
………………………………………………………………………
OPERACJE
22 Czy był/a Pan/i operowana?
LEKI POBIERANE
23
Aspiryna
24
Acard
25
Ticopidyna
26
Bestpiryn
27
Antykoncepcja hormonalna
28
Hormonalna terapia zastępcza
29
Inne
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Tak
□ Tak
□ Tak
□
□
□
□
□
□
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
data
data
data
□ Nie
□ Nie
□ Nie wiem
□ Nie wiem
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Nie wiem
□ Nie wiem
□ Nie wiem
□ Nie
□ Nie
□ Nie wiem
□ Nie wiem
□ Nie
□ Nie wiem
□ Nie
□ Nie
□ Nie wiem
□ Nie wiem
□
□
□
□
□
□
□
□
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
□
□
□
□
□
□
Dawka
Dawka
Dawka
Dawka
Jaka?
Jaka?
□
□
□
□
□
□
□
□
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie
□ Nie
□ Ile
□ Nie
□ Nie wiem
Zakres ……………………………………………..….
Zakres ……………………………………………..….
Zakres ……………………………………………..….
□
□
□
□
□
□
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Tak
OCENA STANU STAWU BIODROWEGO / KOLANOWEGO * PRZED OPERACJĄ
30 Jak duży problem miał/a Pan/i z:
Ubraniem się albo umyciem
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Schodzeniem po schodach
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Wchodzeniem po schodach
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Wstawaniem z pozycji siedzącej
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Staniem
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Schylaniem się do podłogi
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Chodzeniem po płaskiej powierzchni
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Wchodzeniem / wychodzeniem z samochodu
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Bieganiem
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Zakładaniem / zdejmowaniem butów/skarpet
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Wstawaniem z łóżka
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Leżeniem w łóżku
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Wchodzeniem lub wychodzeniem z wanny
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Siedzeniem
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Siedzeniem lub wstawaniem z toalety
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Ciężkimi pracami domowymi (mycie podłogi)
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
Lekkimi pracami domowymi (odkurzanie, gotowanie)
□ brak □ niewielki
□ średni
□ duży □ b.duży
31 Jak duży problem w funkcjonowaniu stanowi:
Kolano prawe
□ bez problemu □ mały problem □ średni problem □ duży problem □ b. duży problem
Kolano lewe
□ bez problemu □ mały problem □ średni problem □ duży problem □ b. duży problem
Biodro prawe
□ bez problemu □ mały problem □ średni problem □ duży problem □ b. duży problem
Biodro lewe
□ bez problemu □ mały problem □ średni problem □ duży problem □ b. duży problem
Stopy
□ bez problemu □ mały problem □ średni problem □ duży problem □ b. duży problem
32 Jak często występował (w ostatnim tygodniu):
Obrzęk stawu kolanowego
□ nigdy
□ rzadko
□ czasami
□ b. często
□ codziennie
Chrzęszczenie, przeskakiwanie
□ nigdy
□ rzadko
□ czasami
□ b. często
□ codziennie
Blokowanie podczas zginania lub prostowania
□ nigdy
□ rzadko
□ czasami
□ b. często
□ codziennie
Trudności w pełnym wyprostowaniu
□ nigdy
□ rzadko
□ czasami
□ b. często
□ codziennie
Trudność w pełnym zgięciu
□ nigdy
□ rzadko
□ czasami
□ b. często
□ codziennie
33 Jak ocenia Pan/i sztywność badanego stawu?
Sztywność po wstaniu z łóżka
□ brak
□ niewielka □ średnia
□ duża □ b.duża
Sztywność w ciągu reszty dnia np. wstaniu z krzesła
□ brak
□ niewielka □ średnia
□ duża □ b.duża
34 Jak często odczuwa Pan/i w badanym stawie:
Nagłe ostre bóle
□ nigdy
□ rzadko □ czasami □ b. często
□ codziennie
Bóle w nocy lub przy leżeniu w łóżku
□ nigdy
□ rzadko □ czasami □ b. często
□ codziennie
Ból podczas skręcania/prostowania/zginania
□ nigdy
□ rzadko □ czasami □ b. często
□ codziennie
35 Jak ocenia Pan/i nasilenie bólu badanego stawu w ostatnim tygodniu podczas:
Chodzenia po płaskiej powierzchni
□ brak □ niewielkie □ średnie
□ duże □ b.duże
Wchodzenia i schodzenia po schodach
□ brak □ niewielkie □ średnie
□ duże □ b.duże
Leżenia w nocy w łóżku
□ brak □ niewielkie □ średnie
□ duże □ b.duże
Podczas siedzenia / leżenia
□ brak □ niewielkie □ średnie
□ duże □ b.duże
Podczas wstawania np. z krzesła po długim siedzeniu
□ brak □ niewielkie □ średnie
□ duże □ b.duże
36 Jak długo może Pan/i chodzić zanim ból
□ ponad 30 min □ 15-30 min □ 5-15 min
□ tylko po domu □ wcale
stanie się bardzo silny?
37 Proszę ocenić utykanie przy chodzeniu
□ brak
□ niewielkie □ średnie
□ duże
38 Stosowanie kul przy chodzeniu
□ bez kul
□ 1 kula przy dużych odległościach □ prawie zawsze 1 kula
□ dwie kule
□ zawsze jedna kula do chodzenia
□ nie mogę chodzić
39 Jak daleko może Pan/i przejść
□ bez ograniczeń
□ 1000 - 1500 m
□ < 500 m
□ tylko po domu
□ ledwie chodzę
□ nie mogę chodzić
40 Jak chodzi Pan/i po schodach?
□ bez problemu
□ zawsze przy poręczy
□ z trudem
□ nie mogę wejść
□ nie mogę zejść
□ tylko z pomocą
41 Czy może Pan/i wejść do tramwaju/autobusu
□ TAK
□ NIE
□ tylko z pomocą
Oświadczam, że wszelkie podane informacje są zgodne z prawdą i nie zataiłem/łam żadnych danych dotyczących stanu mojego
zdrowia.
……………………………..
Data i Czytelny podpis pacjenta
Dziękujemy