wniosek o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci

Zakład Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Michałowie
ul.Białostocka 70
16-050 Michałowo
(data wpływu)
WNIOSEK
o określenie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości do sieci :
wodociągowej / kanalizacji sanitarnej / kanalizacji deszczowej
na podstawie § 23 Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie gminy
Michałowo stanowiącego załącznik do uchwały nr XXXV/248/05 Rady Gminy Michałowo z dnia 8
grudnia 2005r (Dz. Urz. Województwa Podlaskiego Nr 269, poz. 3159 z 24 grudnia 2005r) wnoszę o
określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci.
I. Zleceniodawca – właściciel nieruchomości :
Imię i nazwisko/nazwa firmy
:
………….............………………….………………
Adres
:
………………..….……………….………………...
NIP (dotyczy osób prawnych)
:
………………..…….………………………………
Nr telefonu
:
………………..…….………………………………
II. Dane do wydania warunków technicznych :
1.
Numer geodezyjny działki
:
…………………..……….………………………...
2.
Adres nieruchomości do przyłączenia
:
…………………..…….……………………………
3.
Rodzaj przyłącza :
4.
Wodociągowe
-
………………….... (m³/miesiąc)
(zapotrzebowanie wody)
Kanalizacji sanitarnej
-
………………..….. (m³/miesiąc)
(ilość ścieków)
Kanalizacji deszczowej
-
………..………….. (m³/miesiąc)
(ilość ścieków)
do obiektu istniejącego / projektowanego*.
III. Oświadczam, że jestem ……..……………..………………….. (tytuł prawny do korzystania z nieruchomości)
nieruchomości opisanej w pkt II wniosku na podstawie ..…………………………..……………………………..
IV. Przetwarzanie danych osobowych:
Oświadczam , że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym
do realizacji niniejszego wniosku.
V. Załączniki :
1. plan sytuacyjny;
2. dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, której dotyczy wniosek
(kserokopia aktu notarialnego, wypis z rejestru gruntów lub inne);
3. odpis z właściwego rejestru wskazujący sposób reprezentacji podmiotu (dotyczy osób prawnych);
4. inne :
…………………………..…………………….………………………………………………..…………
………………………………..………………..……………………………………………..…………..
…………………………….….………………..……………………………………………..…………..
…………………………
(Miejscowość)
*niepotrzebne skreślić
………………………..
(Data)
…………………………
(Podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)