Wpływ palenia papierosów podczas ciąży na rozwój psychoruchowy

PRACE POGL¥DOWE
Ewa GAJEWSKA1
Ewa MOJS2
Wp³yw palenia papierosów podczas ci¹¿y na
rozwój psychoruchowy dziecka
The effect of environmental tobacco smoke during
pregnancy on psychomotor child development
The association between maternal
smoking and retarded maternal condition and birth outcome is well know.
Smoking during pregnancy increase
risk of preterm delivery, hipotrofia,
delayed developmental of respiratory
and nervous system. The risk for most
of thisconditions has been found to
increase with the number of cigarettes
smoked. The last examination shows
that environmental tobacco smoke
during pregnancy leads to physical
problems, behavioral problems even
mental retardation.
Additional key words:
tobacco smoking
psycho-motor development
Szkodliwy wp³yw palenia na przebieg i wynik ci¹¿y jest dobrze znany i
udokumentowany. Pocz¹wszy od koñca lat 50- tych wiele badañ epidemiologicznych potwierdzi³o, i¿ palenie w
czasie ci¹¿y zwiêksza ryzyko takich
powik³añ jak: porodu przedwczesnego, hipotrofii p³odu, choroby uk³adu
oddechowego i nerwowego. Dla wiêkszoœci tych nieprawid³owoœci obserwuje siê zale¿noœæ dawka-efekt. Ostatnie badania wykazuj¹ i¿ szkodliwe
skutki palenia przez kobiety w ci¹¿y
mog¹ mieæ równie¿ odleg³e konsekwencje zdrowotne u dzieci pod postaci¹: problemów rozwoju ruchowego,
zachowania, intelektualnego a nawet
upoœledzenia umys³owego.
Adres do korespondencji:
Dr n. biol. Ewa Gajewska
Katedra i Klinika Fizjoterapii, Reumatologii
i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny
ul. 28 Czerwca 1956 roku 135/147
61-545 Poznañ
Tel./Fax: (+61)83 10 244
e-mail: [email protected]
Wstêp
Prawid³owy rozwój psychoruchowy jest
wyk³adnikiem przebiegu ci¹¿y, porodu i okresu noworodkowego, stanowi¹c równoczeœnie wypadkow¹ oddzia³ywañ wielu czynników np. œrodowiskowych – wiek matki, status spo³eczny rodziny, œrodowisko miejskie
czy wiejskie, u¿ywki.
Wiadomo, ¿e 95% uszkodzeñ Oœrodkowego Uk³adu Nerwowego (OUN) dokonuje
siê w okresie p³odowym i noworodkowym,
a liczba powik³añ obserwowanych w pierwszych tygodniach ¿ycia jest odwrotnie proporcjonalna do dojrza³oœci dziecka przy jego
urodzeniu.
Rozmiary i nasilenie tych zaburzeñ najwiêksze s¹ u dzieci z ekstremalnie ma³¹
urodzeniow¹ mas¹ cia³a, co wi¹¿e siê z ich
wiêksz¹ zachorowalnoœci¹ i wiêksz¹ liczb¹
powik³añ. Nie bez znaczenia pozostaje tak¿e patologiczny przebieg ci¹¿y i czynniki
œrodowiskowe zaburzaj¹ce jej przebieg [8].
Zmiany chorobowe w obrêbie oœrodkowego uk³adu nerwowego maj¹ odmienny
obraz kliniczny u noworodków donoszonych
i przedwczeœnie urodzonych. Wynika to z
ró¿nic morfologicznych i lokalizacji zmian w
obrêbie oun. Najczêstsze zmiany obserwowane u noworodków donoszonych to: encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa, zaka¿enia, krwawienia (podpajêczynówkowe, podtwardówkowe, œródmi¹¿szowe).
U noworodków urodzonych przedwczeœnie
obserwuje siê: zmiany leukomolacyjne,
krwawienia (dokomorowe, oko³okomorowe,
podpajêczynówkowe), zaka¿enia [9,13].
Szczególn¹ opiek¹ i fachowym programem usprawniania w zwi¹zku na mo¿liwoœæ
wyst¹pienia zaburzeñ w rozwoju, mózgowego pora¿enia dzieciêcego powinny byæ
szczególnie objête dzieci urodzone z ma³¹
mas¹ cia³a, czyli poni¿ej 1500 gram, urodzone przed 32 tygodniem trwania ci¹¿y, z
punktacj¹ Apgar <3 w 5 minucie ¿ycia [8].
Jako czynnikach ryzyka czêsto zapomina siê o chorobach przebytych przez matkê
w okresie poprzedzaj¹cym ci¹¿ê oraz innych
tj. z³ym stanem zdrowia, higienie osobistej
czy na³ogach matki, oddzia³ywuj¹cych jeszcze na d³ugo przed poczêciem dziecka. Nie
pozostaj¹ one przecie¿ obojêtne dla organizmu kobiety i spowodowaæ mog¹ zaburzenia w przebiegu ci¹¿y, a w konsekwencji
schorzenia uk³adu nerwowego dziecka.
W obu grupach noworodków (donoszonych i wczeœniaków) niezale¿nie od ich dojrza³oœci podstawowym czynnikiem etiologicznym obserwowanych klinicznie zespo³ów jest niedotlenienie oko³oporodowe i wewn¹trzmaciczne. Do grupy dzieci z nieprawid³owym rozwojem wynikaj¹cym z nieprawid³owego funkcjonowania uk³adu nerwowego zalicza siê w du¿ej czêœci dzieci z mózgowym pora¿eniem (spastycznym, atetotycznym i ataksj¹) [9].
Jak podaje Rosenbaum i wsp. mózgowe pora¿enie dzieciêce jest to grupa niepostêpuj¹cych zaburzeñ rozwoju ruchu i postawy powoduj¹ce ograniczenia rozwoju
ruchowego, powsta³e w ¿yciu p³odowym lub
noworodkowym. Zaburzeniom rozwoju ruchowego czêsto towarzysz¹ zaburzenia czucia, percepcji, poznania, komunikowania siê
i zachowania, gdzie mo¿e wystêpowaæ padaczka oraz wtórne problemy miêœniowoszkieletowe [18].
Katedra i Klinika Fizjoterapii, Reumatologii
i Rehabilitacji; Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik:
Prof. dr hab. W³odzimierz Samborski
1
Zak³ad Psychologii Klinicznej, Katedra Nauk
o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik:
Prof. UM dr hab. Gra¿yna Bartkowiak
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
palenie papierosów,
rozwój psychoruchowy
712
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 10
E. Gajewska i wsp.
Mózgowe pora¿enie dzieciêce jest z³o¿onym problemem. Jak podaj¹ Rosen i Dickinson (1992) liczba dzieci z rozpoznaniem
mpd wynosi od 2 do 2,5 na 1000 urodzonych, podobn¹ liczbê podaj¹ Odding, Roebroeck oraz Stam (2006), którzy stwierdzili,
¿e w ostatnich 40 latach wynosi 2 na 1000
urodzonych dzieci przy czym iloœæ pacjentów z hemiplegi¹ jest wy¿sza w porównaniu
z obustronnym mózgowym pora¿eniem
dzieciêcym, i ¿e liczba ta zale¿y od warunków socjo-ekonomicznych [14,17].
Czêstoœæ wystêpowania mózgowego
pora¿enia dzieciêcego oblicza siê w Europie na 2-2,5 % w populacji powy¿ej pierwszego roku ¿ycia [1].
Collier i wsp. w wyniku przeprowadzonych badañ epidemiologicznych nad zapobieganiem niechcianej ci¹¿y i palenia w okresie ci¹¿y udokumentowali, i¿ spowodowa³o
by to zmniejszenie iloœci wyst¹pienia mózgowego pora¿enia dzieciêcego oraz upoœledzenia umys³owego. Dziêki zaprzestaniu palenia w badanej populacji mo¿liwe sta³o by siê
unikniêcie wyst¹pienia MPD u 32 osób i wyeliminowanie opóŸnienia umys³owego prawdopodobnie u 159 dzieci rocznie [3].
Aby oceniæ rolê palenia na nisk¹ wagê
urodzenia, która jest jednym z czynników
wystêpowania nieprawid³owego rozwoju
dziecka, grupa naukowców z Instytutu w
Massachusetts przebada³a w 1998 r. 79904
dzieci. Sprawdzono zale¿noœæ urodzeniowej
masy cia³a, wieku ci¹¿owego, rasy w odniesieniu do palenia matki w czasie ci¹¿y. W
sumie 11,7% kobiet przyzna³a i¿ pali³a papierosy w okresie ci¹¿y. Ca³kowita liczba
dzieci, z poœród badanej grupy, które urodzi³y siê z ma³¹ mas¹ cia³a wynosi³a 6,83%.
Wzglêdne ryzyko wyst¹pienia u dzieci ma³ej masy cia³a wœród pal¹cych kobiet wynosi³o 6,4%. Z badañ tych wynika, ¿e wœród
kobiet, które pali³y w czasie ci¹¿y a¿ w 58%
istnieje prawdopodobieñstwo urodzenia
dziecka z ma³¹ mas¹ cia³a [12].
Natomiast Kharrazi M. i wsp. badaj¹c
rolê dymu papierosowego na wynik ci¹¿y
stwierdzili, i¿ ma on niekorzystny wp³yw poprzez zwiêkszenie œmiertelnoœci p³odu i wystêpowanie przedwczesnych porodów. Podaj¹ oni tak¿e, i¿ przebywanie matek wœród
osób pal¹cych prowadzi do zmniejszenia
urodzeniowej masy cia³a noworodków [7].
Inne badania przeprowadzili Hegaard
H.K. i wsp. z oœrodka w Danii, którzy na bazie ankiety wykazali i¿ 1612 kobiet, które
nie pali³y a by³y nara¿one na palenie w domu
i poza nim, urodzi³y dzieci z mas¹ cia³a o
78,9 g ni¿sz¹ w stosunku do masy cia³a
dzieci gdzie kobiety nie by³y nara¿one w
sposób bierny na palenie papierosów. Fakt,
¿e nara¿enie na dzia³anie dymu nikotynowego ma wp³yw na urodzeniow¹ masê cia³a jest uwa¿ane za istotne. Autorzy zalecaj¹, aby kobiety w ci¹¿y nie nara¿aæ na bierne palenie, oraz ¿e istotne jest to, aby rozwa¿yæ skonstruowanie odpowiedniego zapisu ustawodawczego w celu ochrony kobiet w ci¹¿y przed szkodliwymi skutkami
biernego palenia [6].
Oceniaj¹c wp³yw biernego palenia na
wystêpowanie bardzo niskiej urodzeniowej
masy cia³a Dr Beatrice Latal na dorocznym
spotkaniu Pediatric Academic Societies
przedstawi³a badania na 88 dzieciach, któPrzegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 10
re wa¿y³y mniej ni¿ 1250 g po porodzie. W
wieku 6 lat, dzieci zosta³y poddane standardowym testom neuromotorycznym i poznawczym, w tym ocenie na podstawie testu Kaufman dla dzieci (K-ABC). Ocena
neuromotoryczna polega³a na sprawdzeniu
u tych dzieci wydolnoœci opieraj¹c siê o bardzo podstawowe i proste w wykonaniu czynnoœci oraz wykorzystano tak¿e bardziej z³o¿ony test motoryczny, który polega³ na wykonaniu powtarzaj¹cych siê, nastêpuj¹cych
kolejno po sobie odpowiednich ruchówwczeœniej zademonstrowanych i opisanych
przez terapeutê, badaj¹cych statykê i równowagê. Spoœród 88 dzieci 11 by³y nara¿one na dzia³anie dymu tytoniowego w czasie
ci¹¿y. Czworo dzieci w badanej grupie mia³o ciê¿kie pora¿enie mózgowe lub upoœledzenie umys³owe. W zwi¹zku z tym nie by³y
w stanie wykonaæ kompletnie w/w testów i
zosta³y wykluczone z badania. W wyniku
przeprowadzonej analizy statystycznej
stwierdzono, i¿ dzieci z bardzo ma³¹ urodzeniow¹ mas¹ cia³a mia³y ni¿sze IQ, w
porównaniu z urodzonymi z prawid³ow¹
mas¹ cia³a. Testy neuromotoryczne wykaza³y, i¿ dzieci te tak¿e pod wzglêdem ruchowym by³y mniej sprawne. Na bazie przedstawionych wniosków stwierdzono, i¿ konieczne s¹ dalsze badania nad zale¿noœci¹
wp³ywu biernego palenia w okresie prenatalnym na rozwój intelektualny i ruchowy
dzieci [19].
Zwi¹zek pomiêdzy paleniem papierosów
a rozwojem umys³owym dzieci przedstawili
tak¿e inni autorzy, którzy przeprowadzili
wywiad z 221 matkami dzieci z upoœledzeniem umys³owym nieznanego pochodzenia
i 400 matkami, których dzieci uczêszcza³y
do szko³y podstawowej. W wyniku przeprowadzonych badañ dowiedli, i¿ palenie w
czasie ci¹¿y spowodowa³o ponad 50%
wzrost wystêpowania nieznanego pochodzenia upoœledzenia umys³owego u dzieci.
Badania te mog¹ sugerowaæ, i¿ unikniêcie
palenia w czasie ci¹¿y zmniejsza mo¿liwoœæ
wyst¹pienia upoœledzenia umys³owego u
potomstwa [5].
Kolejne badania epidemiologiczne poœwiêcone by³o analizie zale¿noœci miêdzy
paleniem papierosów w czasie ci¹¿y a rozwojem fizycznym dzieci. W Finlandii poddano analizie 1819 dzieci matek, które pali³y w czasie ci¹¿y porównuj¹c je z grup¹ kontroln¹. Wykazano, i¿ dzieci te czêœciej nara¿one by³y na choroby zwi¹zane z uk³adem
oddechowym, by³y ni¿sze i mia³y gorsze wyniki w nauce oraz ich rozwój psycho-ruchowy by³
s³abszy ni¿ w grupie kontrolnej [16].
W wymienionych powy¿ej badaniach nie
uwzglêdniono skutków samej ekspozycji na
dym papierosowy kobiet ciê¿arnych. Tak¹
analizê prowadzono w latach 90-tych, w której po uwzglêdnieniu wielu czynników socjo-ekonomicznych oraz dodatkowo analizuj¹c ekspozycje na dym tytoniowy wszystkich kobiet ciê¿arnych nie zaobserwowano
ró¿nic w wadze i wzroœcie dzieci kobiet, które dodatkowo pali³y papierosy w ci¹¿y w
porównaniu z dzieæmi kobiet niepal¹cych.
Liczne badania epidemiologiczne poœwiêcone analizie zale¿noœci miêdzy paleniem papierosów w czasie ci¹¿y a ryzykiem
zaburzeñ neurobehawioralnych czêsto s¹
kontrowersyjen ze wzglêdu na trudnoœæ od-
dzielenia prenatalnej ekspozycji na dym tytoniowy od innych czynników œrodowiskowych i genetycznych mog¹cych mieæ wp³yw
na rozwój neuro-behawioralny. W wiêkszoœci badañ uwzglêdniaj¹cych w analizie Olds
odnotowano zwiêkszone ryzyko problemów
behawioralnych wœród dzieci kobiet, które
pali³y w czasie ci¹¿y papierosy w porównaniu z dzieæmi kobiet niepal¹cych. Zanotowano równie¿ mniejsz¹ iloœæ punktów w
badaniu poziomu rozwoju intelektualnego
przy u¿yciu skali Stanford- Bineta [15].
W badaniu Lango odnotowano nadpobudliwoœæ ruchow¹ w okresie wczesnym
wœród dzieci kobiet pal¹cych [11]. Denson
wykaza³ ponadto istotn¹ zale¿noœæ dawkaefekt, tzn. wraz ze wzrostem liczby wypalanych w ci¹¿y papierosów wzrasta ryzyko
omawianej patologii [3]. Butler i Goldstain
odnotowali, i¿ dzieci kobiet, które pali³y w
czasie ci¹¿y dziesiêæ lub wiêcej papierosów
dziennie, mia³y trudnoœci z nauk¹ czytania,
gorzej radzi³y sobie tak¿e w przedmiotach
œcis³ych [2].
Reasumuj¹c mo¿na stwierdziæ, i¿ mechanizm szkodliwego wp³ywu palenia papierosów na ryzyko zaburzeñ neuro-behawioralnych mo¿e wi¹zaæ siê ze zmianami w rozwoju mózgu wynikaj¹cymi z przewlek³ej hipoksji p³odu, ale tak¿e mo¿e mieæ du¿y
wp³yw na poród przedwczesny, urodzenie
dziecka z ma³¹ mas¹ cia³a, z zaburzeniami
oddychania, które s¹ czynnikami ryzyka
dalszego rozwoju. Dlatego tak wa¿ne jest
informowanie matek o wp³ywie biernego jak
i czynnego palenia w czasie ci¹¿y.
Piœmiennictwo
1. Banaszek G.: Rozwój niemowl¹t i jego zaburzenia a
rehabilitacja metod¹ Vojty.Bielsko-Bia³a Medica
Press, 2002.
2. Butker N.R., Goldstein H.: Smoking in pregnancy
and subsequence child development. Br. Med. J.
1973, 4, 573.
3.Collier S.A., Hogue C.J., Collier S.A., Hogue C.J.:
Modifiable risk factors for low birth weight and their
effect on cerebral palsy and mental retardation. Maternal Child Health J. 2007, 11, 65.
4. Denson R., Nanson J.L., Mc Watters M.A.: Hyperkinesis and maternal smoking. Can Psych. Ass. J
1975, 20, 183.
5. Drews C.D., Murphy C.C., Yeargin-Allsopp K.,
Decouflé P.: The relationship between idiopathic
mental retardation and maternal smoking during
pregnancy.Pediatria.1996, 97, 547.
6. Hegaard H.K., Kjaergaard H., Moller L.F. et al.: The
effect of environmental tobacco smoke during pregnancy on birth weight. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
2006, 85, 675.
7. Kharrazi M., DeLorenze G.N., Kaufman F.L.: Environmental tobacco smoke and pregnancy outcome.
Epidemiology. 2004, 15, 660.
8. Kornacka K.M.: Model wczesnej opieki rozwojowej
noworodka. Zeszyty naukowe 1. Wroc³aw, 2003.
9. Kornacka M.K.: Mo¿liwoœci diagnostyczne i leczenie
zaburzeñ oun u noworodków. Klinika Ped. 1998, 6.
10. Ku³ak W., Sobaniec W.: Mózgowe pora¿enie
dzieciêce - standardy postêpowania. Stand. Med.
2004, 1, 96.
11. Longo L.O.: The biological effects of carbon monoxide on the pregnant women, fetus, and newborn infant. Am. J. Obstet. Gynecol. 1977, 129, 103.
12. Magee B.D., Hattis D., Kivel N.M. et al.: Role of
smoking in low birth weight. J. Reprod. Med. 2004,
49, 23.
13. Micha³owicz R., Chmielnik J.: Zespó³ mózgowego
pora¿enia dzieciêcego. Nowa Klin. 1994, 1, 46.
14. Odding E., Roebroeck M.E., Stam H.J.: The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments
and risk factors. Disabil. Rehabil. 2006, 28, 183.
15. Olds D.: Tobacco exposure and impaired develop-
713
ment: a review of the evidence. MMDD Res. Rev.
1997, 3, 257.
16. Rantakallio P.: A follow-up study to the age of 14 of
children whose mother smoked during pregnancy.
Acta Paediatr. Scand. 1983, 71, 747.
714
17. Rosen M.G., Dickinson J.C.: The incidence of cerebral palsy. Am. J. Obst. Gynecol. 1992, 167, 417.
18. Rosenbaum P., Paneth N., Leviton A. et al.: A report: the definition and classification of cerebral palsy.
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 10
Dev. Med. Child Neurol. 2007, 109 suppl., 8.
19.Brunk J.: VLBW children at risk from maternal smoking Obstet Gynnecol News 2003 July.
E. Gajewska i wsp.