W n i o s e k o objęcie opieką koordynatora rodzinnej pieczy

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siemiatyczach
Nr sprawy:
wypełnia PCPR
Wniosek
o objęcie opieką koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………….………………………………………………………………………………..…………………
rodzina zastępcza lub prowadzący rodzinny dom dziecka, adres zamieszkania
wnioskuję / wnioskujemy* o objęcie opieką koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej, rodzinę
zastępczą lub rodzinny dom dziecka*, dla
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………….………………………………………………………………………………..…………………
imię i nazwisko dziecka / dzieci*
Oświadczam / Oświadczamy* , że jako rodzina zastępcza lub prowadzący rodzinny dom
dziecka* znamy zadania koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej, czyli:







udzielanie pomocy rodzinom zastępczym i prowadzącym rodzinne domy dziecka w realizacji
zadań wynikających z pieczy zastępczej,
przygotowanie we współpracy z odpowiednio rodziną zastępczą lub prowadzącym rodzinny
dom dziecka oraz asystentem rodziny, a w przypadku gdy rodzinie dziecka nie został
przydzielony asystent rodziny – we współpracy z podmiotem organizującym pracę z rodziną,
planu pomocy dziecku,
pomoc rodzinom zastępczym oraz prowadzącym rodzinne domy dziecka w nawiązaniu
wzajemnego kontaktu,
zapewnienie rodzinom zastępczym oraz prowadzącym rodzinne domy dziecka dostępu do
specjalistycznej pomocy dla dzieci, w tym psychologicznej, reedukacyjnej i rehabilitacyjnej,
zgłaszanie do ośrodków adopcyjnych informacji o dzieciach z uregulowaną sytuacja prawną, w
celu poszukiwania dla nich rodzin przysposabiających,
udzielania wsparcia pełnoletnim wychowankom rodzinnych form pieczy zastępczej,
przedstawianie corocznego sprawozdania z efektów pracy organizatorowi rodzinnej pieczy
zastępczej.
………………………………………………………..…………………………………………………….
czytelny podpis rodziny zastępczej lub prowadzącego rodzinny dom dziecka
* niepotrzebne skreślić
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siemiatyczach
Wyznaczenie koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej
sporządzone dnia …………………………………………………………
W związku z wnioskiem z dnia ……………………………... roku rodziny zastępczej lub prowadzącego
rodzinny dom dziecka* o wyznaczenie koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej, dla
……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………
rodzina zastępcza lub prowadzący rodzinny dom dziecka
Kierownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Siemiatyczach wyznacza koordynatora
rodzinnej pieczy zastępczej,
Panią ………………………………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………
podpis kierownika PCPR w Siemiatyczach
Opinia rodziny zastępczej lub prowadzącego rodzinny dom dziecka*
odnośnie wyznaczonego koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej
sporządzona dnia …………………………………………………………
Wyrażam pozytywną lub negatywną* opinię dotyczącą koordynatora rodzinnej pieczy
zastępczej, dla Pani ……….……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..…………………………………………………….
czytelny podpis rodziny zastępczej lub prowadzącego rodzinny dom dziecka
* niepotrzebne skreślić