w dniu……07.11.2014 r. w …Resku……. w konkurencji : kumite

....................................................................................
imię i nazwisko rodzica ( opiekuna )
.......................................................................
miejscowość, data
O Ś W I A D CZ EN I E
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko)
..........................................................................................................................................................................................................
................
urodzonego ( data urodzenia rrrr / mm / dd. )
...................................................................................................................
w III …Ogolnopolskim Turnieju Kyokushin Karate o Puchar Burmistrza Reska
w dniu ……07.11 .2 01 4 r. w …Resku …….
w konkurencji : kumite*, kata*
waga ......................... kg
Oświadczam jednocześnie, iż w/ w posiada ubezpieczenie NNW i aktualne badania lekarskie
pozwalające na współzawodnictwo sportowe w w/ w konkurencjach.
..............................................................................
............
podpis czytelny rodzica ( opiekuna )
UWAGA ! Ośw iadczenie w ypełnia rodzic lub prawny opiekun dziecka w całości
własnoręcznie !
*niepotrzebne skreślić
UPOWAŻNIENIE
Ja, niżej podp isany/ a, ojciec/ mat ka
(Imię Nazwisko PESEL
dziecka)..........................................................................................................................................
......................
wyr ażam zgod ę na wykonanie wszelkich czynno ści medycznych, diagnostycznych i leczniczych, uznanych
za konieczne pr zez per sonel medyczny w pr zypadku nagłego zdar zenia zdr owot nego u mojego dziecka.
W pr zypadku wskazań do hospit alizacji upow ażniam:
..........................................................................................................................................................................................................
...................(Imię Nazwisko PESEL seria i numer dowod u opiekuna –np. t r ener )
do odbior u mojego dziecka ze szpit ala na moją odpow iedzialność.
...........................................................................................................................................................
Podpisy czyt elne ro dziców