wniosek o skierowanie na staż

Załącznik
cznik nr 1 do regulaminu organizacji sta
staży w ramach Projektu „Lepszy start”
Jarocin, dnia …………………. 2014r.
...................................
(pieczątka zakładu)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Jarocinie
Wniosek o skierowanie na staż
sta
[wniosek należy wypełnić komputerowo (wniosek
(
dostępny można go pobraćć ze strony internetowej
www.mgops.jarocin.pl) lub czytelnym drukowanym pismem]
pismem
I.
DANE DOTYCZĄCE
CE ORGANIZATORA
Nazwa zakładu pracy: ………………………………………………………………
………………………………………………
…………
siedziba: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….….
telefon/fax, e-mail:
mail: ………………………………………………………………….
……………………………………………………
……….
NIP fff-f
fff-f
ff-f
ff, REGON fffffffff,
PKD f fff,
numer wpisu do ewidencji działalności
działalno gospodarczej lub KRS.......................
...................
Osobą uprawnioną do bieżących
żących kontaktów w sprawie wniosku o staż
sta są:
ze strony Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Jarocinie – Pani Katarzyna
K
Kowalska i
Pan Waldemar Baranek tel. 0--62 505-46-06,
ze strony Pracodawcy – ……………………………………………………….
tel. ………………………………….e-mail
………………………………….e mail …………………………………...
Zakład prowadzi działalność
ść od ff-f
ff-f
ffff
w zakresie: ..........................................................................................................
forma prawna: ....................................................................................................
......................................................................................
1
1. Liczba pracowników zatrudnionych w ramach umowy o pracę
prac w przeliczeniu na pełen
wymiar czasu pracy w dniu składania wniosku (bez
bez pracowników młodocianych, umów zleceń,
zlece
umów
mów o dzieło, osób przebywających
przebywaj
na urlopach macierzyńskich,
skich, urlopach bezpłatnych oraz
wychowawczych, Jednostki budżetowe
budżetowe lub inne o limitowanym zatrudnieniu podają dodatkowo ustalony na
dany rok limit zatrudnienia)
...........................................................................................................
.................................................................................
..................................
II. DANE DOTYCZĄCE
CE KANDYTATÓW NA STAŻ
STA
1. Liczba osób jaką zakład zamierza przyjąć
przyj do odbywania stażuu .....................
•
•
U organizatora stażu,
żu, który nie jest pracodawcą, staż możee odbywać jednocześnie jedna
osoba,
U organizatora stażu,
żu, który jest pracodawcą,
pracodawc staż mogą odbywać jednocześnie
jednocze
osoby
pozostające
ce bez zatrudnienia w liczbie nieprzekraczającej
nieprzekraczaj cej liczby pracowników
zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar
czasu pracy.
na okres od …………… do …………….
Stanowiska pracy, na które planuje się
si przyjąć osoby pozostające bez zatrudnienia:
zatrudn
…………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………
2. Miejsce odbywania stażu
żuu …………………………………………………..
3. Nazwa komórki organizacyjnej …………………………………………….
4. Wymagania kwalifikacyjne osoby kierowanej na staż:
a) wykształcenie.............................................................................................
b) umiejętności
ci i predyspozycje psychofizyczne, minimalne
kwalifikacje………………………………...………..…………...…………………
………………………………………………………………………………………
c) rodzaj wykonywanych zadań
zada
........................................................................................................................
d) godziny stażuu od.................................... do ...................................................
e) imię i nazwisko kandydata do odbycia stażu (data urodzenia, adres zamieszkania,
PESEL): ........................................................................................................................
5. Inne uwagi i uzupełnienia do wniosku:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
2
6. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe
słu
osób upoważnionych
nionych do podpisywania
umowy zgodnie z wpisem do ewidencji działalności
działalno ci gospodarczej lub KRS:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
− posiadam/nie posiadam* zaległości
zaległo
wobec Urzędu
du Skarbowego z tytułu zobowiązań
zobowi
podatkowych;
− posiadam/nie posiadam* zaległości
zaległo
wobec Zakładu Ubezpieczeńń Społecznych z tytuł
opłat składek na społeczne ubezpieczenie;
Oświadczam, żee firma znajduje się/nie
si
znajduje się** w stanie likwidacji lub upadłości.
upadło
Oświadczam, żee dane zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach
zał cznikach są zgodne z prawdą
prawd i
stanem faktycznym na dzieńń składania wniosku.
Jestem świadomy
wiadomy odpowiedzialności
odpowiedzialno karnej z art. 233 §1 i §6 Kodeksu Karnego za złożenie
zło
fałszywych oświadczeń.
…………………………………………………
podpis i pieczątka
tka organizatora
Załączniki do wniosku:
Szczegółowy program stażu wg załączonego wzoru
1. Program stażuu powinien być
by jasny, czytelny i szczegółowo określać
okre
czynności
wykonywane podczas stażu.
sta
2. Dokument potwierdzający
potwierdzają
istnienie firmy: wyciągg z rejestru sądowego,
są
wpis do
ewidencji działalności
ści gospodarczej/wydruk
gospodarczej/
CEiDG .
3.
UWAGA !!
Wnioski wypełnione nieczytelnie, nie zawierające
zawieraj ce pełnej informacji, nie
zawierające
ce kompletu załączników
załą
lub podpisane przez osobę nieupoważnioną
nieupowa
nie będą
rozpatrywane.
* Niepotrzebne skreślić
3
Załącznik
cznik do wniosku o skierowanie na staż
sta
PROGRAM STAŻU
na stanowisku ………………………………………………
1. Imię
i nazwisko oraz
zajmowane
stanowisko opiekuna
osoby
odbywaj
odbywającej
staż:
…………………………………………………………………………...…………………
……………………………………………………………...
(opiekun osoby odbywającej
ącej sta
staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej
wi
niż 3 osobami
odbywającymi staż)
2. Miejsce odbywania stażu:
żu:
u: …………………………………………………
3. Nazwa komórki organizacyjnej:
……………………………………………………………………………..
4. Godziny odbywania stażu:
żu: od …………………... do ……………………….
5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności
umiej
ci zawodowych w trakcie stażu
…………………………………………………………………………...…………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
………………………...
…………………………………………………………………………...…………………
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………...
6. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności
umiej
ci (opinia, zaświadczenie,
za
inne)……………………………………………………………………………...…………
inne)……………………………………………………………………………...…………
………….........................................................................................................................
......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
4
7. Zakres zadań wykonywanych przez stażystę w ramach odbywania stażu
Lp.
Rodzaj zadań
zada wykonywanych przez stażystę
żystę
………………………………………………..
podpis i pieczątka Organizatora
rganizatora
5