02 Bandurska.p65

Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Dorota Wiatr
PRACA ORYGINALNA
Oddział Endokrynologii i Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie
Ocena wpływu wybranych czynników kontroli
metabolicznej oraz sposobów leczenia cukrzycy
i jej powikłań na utratę wzroku z powodu cukrzycy
w województwie warmińsko-mazurskim
Estimation of the effect of selected metabolic control factors and methods
of treatment of diabetes and its complications on blindness incidence due to diabetes
in the Warmia and Mazury Region
Abstract
Background. The aim was to estimate the effect of selected
metabolic control factors and methods of treatment of diabetes and its complications on blindness incidence due to
diabetes.
Material and methods. In 41 patients blind due to diabetes
included in the blindness register in the Warmia & Mazury
Region in the years 1999–2003 HbA1c concentration, lipid
level, arterial blood pressure, body mass index (BMI) were
estimated, and hypoglycaemic, hypotensive, hypolipaemic
and anti-aggregation methods of treatment were analysed.
Blindness was diagnosed based on the World Heart Organization criteria: vision acuity in the better eye following
possible best correction < 0.05 (3/60) or visual field limited to < 20°.
Results. In the blind patients, compared to control group,
there were observed a considerably higher HbA1c and cho-
Wstęp
Cukrzyca w XXI wieku osiąga rozmiary epidemii, której towarzyszy wzrost powikłań naczyniowych [1], będących przyczyną zwiększonej umieralności z powodu zawałów serca i udarów mózgu oraz ciężkiego inwalidztwa wynikającego z retinopatii i nefropatii cukrzycowej.
Adres do korespondencji: lek. Dorota Wiatr
ul. Żołnierska 18, 10–561 Olsztyn
tel. +48 (89) 538 62 66, faks +48 (89) 539 91 47
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2005, 5, 6, 416–422
Copyright © 2005 Via Medica, ISSN 1643–3165
416
lesterol level (10.1 ± 1.6% vs. 8.5 ± 1.9% and 233.7 ± 54.3
mg/dl vs. 192.7 ± 62.6 mg/dl, respectively), higher systolic
and diastolic pressure (148.5 ± 17.7 mm Hg vs. 127.6 ±
± 18.4 mm Hg and 87.4 ± 7.5 mm Hg vs. 78.6 ± 7.5 mm Hg,
respectively) as well as significantly higher BMI (28.5 ±
± 4.5 kg/m² vs. 26.2 ± 4.6 kg/m²). Blindness risk increased
11-fold at growth of systolic pressure by every 10 mm Hg,
1.8-fold at increase of HbA1c by 1%, and 11-fold in patients
not treated with ACE inhibitors.
Conclusions. The main factors of blindness risk due to
diabetes were: incorrect glycaemic control, inappropriately
treated arterial pressure as well as lack of application of
therapeutic recommendations (ACE inhibitors, aspirin, statin) and b-blockers.
key words: diabetes, metabolic control, blindness,
hypertension
Zmniejszenie ryzyka uciążliwych powikłań mikronaczyniowych stało się możliwe dzięki zrealizowaniu dużych badań klinicznych. Skierowały one uwagę na konieczność nie tylko intensywnej kontroli metabolicznej
cukrzycy oraz normalizacji glikemii poposiłkowej, ale
także na potrzebę intensywnego leczenia nadciśnienia
tętniczego i zaburzeń lipidowych [2, 3]. Na podstawie
ogłoszonych w 1993 roku wyników badania DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) wykazano, że intensywna insulinoterapia chorych na cukrzycę typu 1
i utrzymywanie dobrej kontroli metabolicznej istotnie
zmniejszają ryzyko przewlekłych powikłań o charakterze mikroangiopatii [4]. Badanie przeprowadzone w Japonii (Kumamoto Study) wśród chorych na cukrzycę
typu 2 dostarczyło dowodów, że intensywna kontrola
www.ddk.viamedica.pl
Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Dorota Wiatr, Kontrola metaboliczna cukrzycy a utrata wzroku
tor ACE, kwas foliowy i kwas acetylosalicylowy, który
pozwoliłby zmniejszyć ryzyko zawału serca o 88%,
a udaru mózgu o 80% [10].
Celem pracy była ocena wpływu wybranych czynników kontroli metabolicznej oraz sposobów leczenia cukrzycy i jej powikłań na występowanie ślepoty z powodu
cukrzycy.
glikemii uzyskiwana w wyniku leczenia insuliną opóźnia wystąpienie oraz rozwój retinopatii, nefropatii i neuropatii [5]. Wprowadzenie w 1996 roku analogów insulin, pozwalających osiągnąć bardziej fizjologiczne efekty hipoglikemizujące, istotnie poprawiło wyniki terapii
oraz jakość życia chorych na cukrzycę [6].
Wyniki dużego prospektywnego badania UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study), które
trwało 10 lat, dowiodły, że ścisła kontrola metaboliczna
cukrzycy typu 2 pozwala istotnie zmniejszyć ryzyko mikroangiopatii oraz zawału serca [7]. Wykazano ponadto, że leczenie chorych na cukrzycę typu 2 powinno
równocześnie obejmować kontrolę ciśnienia tętniczego.
Udowodniono zatem, że korzyści wynikające z obniżenia ciśnienia tętniczego pod postacią zmniejszenia częstości występowania powikłań naczyniowych są większe niż korzyści płynące z uzyskania lepszej kontroli
glikemii [8]. Rezultaty kolejnego badania — HOT (Hypertension Optimal Treatment) — pokazały, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) poniżej 80 mm Hg zmniejsza 2-krotnie ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu z grupą chorych, u których osiągnięto docelowe
wartości DBP poniżej 90 mm Hg, stosując blokery kanałów wapniowych, zwłaszcza u chorych na cukrzycę
i nadciśnienie tętnicze [9]. Niezwykle istotną rolę u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze odgrywa leczenie zaburzeń lipidowych oraz zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy. Skuteczność kompleksowej wieloczynnikowej
terapii chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną mikroalbuminurią potwierdzono w duńskim badaniu Steno-Type 2
Diabetes Study, w którym jednoczesne zastosowanie leczenia hipoglikemizującego, hipotensyjnego, hipolipemizującego oraz przeciwpłytkowego zmniejszyło istotnie ryzyko progresji powikłań mikronaczyniowych oraz
częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych o 47% przy obniżeniu stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 0,5%. W 2000 roku na podstawie dotychczasowych doniesień zaproponowano koncepcję
stworzenia preparatu (Polypill) zawierającego 6 substancji czynnych, takich jak: statyna, tiazyd, b-bloker, inhibi-
Materiał i metody
Badaniem objęto stałych mieszkańców województwa
warmińsko-mazurskiego (w granicach administracyjnych województwa olsztyńskiego sprzed 1999 roku —
populacja 760 737 osób) [11]. Grupę badaną stanowiło
41 osób, które utraciły wzrok z powodu cukrzycy, objętych standaryzowanym rejestrem ślepoty w okresie od
1 stycznia 1999 do 31 grudnia 2003 roku, prowadzonym
w województwie od 1989 roku (tab. 1). Do badań kwalifikowano chorych na cukrzycę typu 1 i 2 rozpoznawaną
według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,
World Health Organization), ze stwierdzoną utratą wzroku, u których udokumentowano związek przyczynowo-skutkowy między cukrzycą a utratą wzroku [12]. Utratę
wzroku rozpoznawano na podstawie definicji WHO
[ostrość wzroku w lepszym oku po zastosowaniu najlepszej możliwej korekcji < 0,05 (3/60) lub ograniczenie
pola widzenia < 20°] [13]. Podstawę rozpoznania stanowiło badanie kliniczne oraz orzeczenie okulisty zawierające wynik badania ostrości oraz dokładną przyczynę
utraty wzroku. Grupę kontrolną stanowiło 42 chorych na
cukrzycę bez retinopatii cukrzycowej dobranych pod
względem wieku, płci, typu i czasu trwania cukrzycy do
grupy badanej (tab. 2).
Oceniano następujące wskaźniki kontroli metabolicznej: ciśnienie tętnicze, wskaźnik masy ciała (BMI,
body mass index) oraz stężenia HbA1c, cholesterolu
i triglicerydów we krwi. Według kryteriów WHO/ISH
(International Society of Hypertension) za nadciśnienie
tętnicze uznano wartości średnie: ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) wynoszące ponad
Tabela 1. Charakterystyka osób, które utraciły wzrok z powodu cukrzycy
Table 1. Characteristics of visually disabled diabetic patients
Typ
cukrzycy
Liczba
badanych
1
10 (24%)
2
31 (76%)
Płeć
Wiek chorych
(lata)
Wiek rozpoznania
cukrzycy (lata)
Czas trwania
cukrzycy (lata)
Kobiety
4 (40%)
43,0 ± 19,5
22,0 ± 9,5
Mężczyźni
6 (60%)
46,2 ± 14,3
18,2 ± 11,3
21 ± 12,3
Ogółem
10 (100%)
45,0 ± 15,1
19,6 ± 10,1
25,4 ± 10,0
Kobiety
15 (48%)
61,5 ± 4,6
42,7 ± 8,5
18,8 ± 8,4
28,0 ± 8,8
Mężczyźni
16 (52%)
64,5 ± 5,9
51,2 ± 8,2
13,3 ± 5,9
Ogółem
31 (100%)
63,0 ± 5,9
46,6 ± 9,1
16,4 ± 7,2
www.ddk.viamedica.pl
417
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 6
Tabela 2. Charakterystyka chorych na cukrzycę bez retinopatii (grupa kontrolna)
Table 2. Characteristics of diabetic patients without diabetic retinopathy (control group)
Typ
cukrzycy
Liczba
badanych
1
12 (29%)
2
30 (71%)
Płeć
Wiek chorych
(lata)
Wiek rozpoznania
cukrzycy (lata)
Czas trwania
cukrzycy (lata)
Kobiety
5 (42%)
44,0 ± 18,5
23,2 ± 9,8
21,8 ± 11,7
Mężczyźni
7 (58%)
47,2 ± 14,5
18,9 ± 9,3
28,3 ± 8,7
Ogółem
12 (100%)
46,0 ± 14,9
20,8 ± 10,4
25,2 ± 9,9
21,7 ± 8,9
Kobiety
15 (50%)
65,7 ± 5,4
44,0 ± 9,2
Mężczyźni
15 (50%)
64,5 ± 6,6
49,6 ± 8,4
14,9 ± 5,7
Ogółem
30 (100%)
65,1 ± 7,2
46,9 ± 8,7
18,2 ± 7,9
140 mm Hg lub DBP przekraczające 90 mm Hg [14].
Analizę wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz
kontroli ciśnienia tętniczego przeprowadzono na podstawie kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association)
z 2003 roku [15]. Badanie antropometryczne obejmowało: pomiar masy ciała, wzrostu oraz BMI.
Stężenia HbA1c (norma: 4,5–5,7%), cholesterolu (norma: 0–180 mg%) i triglicerydów (norma: 0–150 mg%)
oznaczano w Laboratorium Analitycznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.
Wieloczynnikowy program terapeutyczny w badanych grupach chorych na cukrzycę analizowano z uwzględnieniem leczenia hipoglikemizującego, hipotensyjnego, hipolipemizującego i antyagregacyjnego.
Analizę statystyczną przeprowadzono, korzystając
z modelu regresji logistycznej z wykorzystaniem testów
c2 i t-Studenta oraz testów nieparametrycznych: Fishera-Friedmanna-Haltona oraz U Manna-Whitneya, z zastosowaniem programów Excel’XP oraz Statistica 6.0 [16].
Wyniki
Ogółem zbadano 41 osób, które utraciły wzrok z powodu cukrzycy: 10 chorych na cukrzycę typu 1, w wieku
45 ± 15,1 roku, trwającą 25,4 ± 10,0 lat, rozpoznaną
w wieku 19,6 ± 10,1 roku oraz 31 chorych na cukrzycę
typu 2, w wieku 63,0 ± 5,9 roku, trwającą 16,4 ± 7,2
roku, rozpoznaną w wieku 46,6 ± 9,1 roku (tab. 1). Charakterystykę grupy kontrolnej przedstawiono w tabeli 2.
W grupie osób niewidzących obserwowano istotnie
wyższe stężenia HbA1c niż w grupie kontrolnej (10,1 ±
± 1,6% vs. 8,5 ± 1,9%; p < 0,001). Istotną statystycznie różnicę stwierdzono również w przypadku stężenia
cholesterolu, które wynosiło 233,7 ± 54,3 mg/dl w grupie badanej i 192,7 ± 62,6 mg/dl w grupie kontrolnej
(p < 0,05). Nie zanotowano znamiennych różnic dotyczących stężenia triglicerydów. Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe były istotnie wyższe w badanej grupie niż w grupie kontrolnej i wynosiły odpowiednio
148,5 ± 17,7 mm Hg vs. 127,6 ± 18,4 mm Hg (p < 0,001)
oraz 87,4 ± 7,5 mm Hg vs. 78,6 ± 7,5 mm Hg (p < 0,001).
Osoby niewidzące charakteryzowały się znamiennie
wyższym BMI: 28,5 ± 4,5 kg/m2 vs. 26,2 ± 4,6 kg/m2
(p < 0,05; tab. 3).
Na podstawie danych przedstawionych w tabeli 4
można stwierdzić, że u żadnej z osób niewidzących nie
osiągnięto wyrównania metabolicznego mierzonego na
podstawie wartość HbA1c poniżej 7%. W grupie kontrolnej u 33% pacjentów stężenie HbA1c wynosiło poniżej
7% (p < 0,0001).
Analiza wykazała, że dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego (< 130/80 mm Hg) osiągnięto u 29% chorych z grupy
badanej i u 83% osób z grupy kontrolnej (p < 0,0001)
(tab. 5).
Wyniki przedstawione w tabeli 6 wskazują, że tylko
64% osób niewidzących z rozpoznanym nadciśnieniem
Tabela 3. Wskaźniki kontroli metabolicznej cukrzycy (grupa badana vs. grupa kontrolna)
Table 3. Indicators of metabolic control in diabetes (visually disabled vs. control group)
Wskaźniki kontroli metabolicznej
HbA1c (%)
Grupa kontrolna
p
10,1 ± 1,6
8,5 ± 1,9
Cholesterol [mg/dl]
233,7 ± 54,3
192,7 ± 62,6
Triglicerydy [mg/dl]
154,0 ± 68,7
144,9 ± 103,7
NS
Skurczowe ciśnienie tętnicze [mm Hg]
148,5 ± 17,7
127,6 ± 18,4
< 0,001
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze [mm Hg]
87,47 ± 0,5
78,67 ± 0,6
< 0,001
28,5 ± 4,5
26,2 ± 4,6
0,020
Wskaźnik masy ciała [kg/m2]
418
Grupa badana
www.ddk.viamedica.pl
< 0,001
0,020
Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Dorota Wiatr, Kontrola metaboliczna cukrzycy a utrata wzroku
Tabela 4. Analiza wyrównania cukrzycy na podstawie stężenia
HbA1c (grupa badana vs. grupa kontrolna)
Table 4. Analysis of metabolic control in diabetes by level of HbA1c
(visually disabled vs. control group)
Stężenie HbA1c
Tabela 5. Analiza kontroli ciśnienia tętniczego (grupa badana vs.
grupa kontrolna)
Table 5. Analysis of blood pressure control (visually disabled vs.
control group)
Grupa
badana
Grupa
kontrolna
Ciśnienie tętnicze
[mm Hg]
Grupa
badana
Grupa
kontrolna
≥ 7%
41 (100%)
28 (67%)
≥ 130 lub ≥ 80
29 (71%)
7 (17%)
< 7%
0 (0%)
14 (33%)
< 130 i < 80
12 (29%)
35 (83%)
Tabela 6. Leczenie nadciśnienia tętniczego (grupa badana vs. grupa kontrolna)
Table 6. Treatment of hypertension (visually disabled vs. control group)
Nadciśnienie tętnicze
Chorzy na nadciśnienie tętnicze
Grupa badana
Grupa kontrolna
p
Ogółem
36 (100%)
23 (100%)
0,001
Nieleczone
13 (36%)
2 (9%)
0,030
Leczone — źle kontrolowane
16 (45%)
5 (21%)
< 0,001
Leczone — dobrze kontrolowane
7 (19%)
16 (70%)
< 0,001
Grupa badana
Grupa kontrolna
p
Insulinoterapia
22 (54%)*
30 (71%)
NS
Doustne środki hipoglikemizujące
20 (46%)
12 (29%)
NS
Inhibitory ACE/ARA
24 (59%)
30 (71%)
NS
b-blokery
0 (0%)
16 (38%)
< 0,001
Statyny
0 (0%)
21 (50%)
< 0,001
Leki antyagregacyjne
0 (0%)
12 (29%)
< 0,001
Tabela 7. Farmakoterapia (grupa badana vs. grupa kontrolna)
Table 7. Drug treatment (visually disabled vs. control group)
Metody farmakoterapii
*11 (27%) chorych na cukrzycę rozpoczęło insulinoterapię dopiero w okresie zaawansowanej choroby oczu. ARA (angiotensin receptor antagonist) — antagonista receptora
angiotensyny
tętniczym stosowało leki hipotensyjne, a u 19% uzyskano
wartości ciśnienia zalecane przez ADA (< 130/80 mm Hg).
W grupie kontrolnej 91% pacjentów chorych na nadciśnienie tętnicze przyjmowało preparaty hipotensyjne,
a u 70% chorych osiągnięto rekomendowane wartości
ciśnienia tętniczego (p < 0,001).
Z przedstawionych w tabeli 7 danych wynika, że 54%
osób niewidzących z powodu cukrzycy leczono insuliną, w tym 27% rozpoczęło insulinoterapię dopiero
w okresie zaawansowanej choroby oczu. W grupie kontrolnej insulinę stosowało 71% pacjentów. W analizowanych grupach nie wykazano istotnych różnic związanych z leczeniem doustnymi środkami hipoglikemizującymi oraz inhibitorami ACE. Znamienne różnice dotyczyły terapii b-blokerami, statynami i kwasem acetylosalicylowym. W grupie kontrolnej 50% chorych przyjmowało
statyny, 29% kwas acetylosalicylowy, a 38% — b-blokery,
natomiast w grupie badanej nikt nie stosował żadnego
z wymienionych leków (p < 0,001).
Jak wynika z ryciny 1, w grupie osób niewidzących
nadciśnienie tętnicze leczono tylko za pomocą preparatów z grupy inhibitorów ACE, w grupie kontrolnej
87% chorych otrzymywało inhibitory ACE łącznie
z innymi lekami hipotensyjnymi, u 4% nie stosowano
inhibitorów ACE.
W tabeli 8 przedstawiono model regresji logistycznej
określający czynniki ryzyka utraty wzroku z powodu cukrzycy. Ryzyko to zwiększało się 11-krotnie przy wzroście SBP o każde 10 mm Hg, 1,8-krotnie przy wzroście
HbA1c o 1% oraz 11-krotnie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE.
Dyskusja
Nieprawidłowa kontrola metaboliczna stanowi najważniejszy czynnik ryzyka powikłań naczyniowych cukrzycy. Wyniki badań własnych wskazują na niezado-
www.ddk.viamedica.pl
419
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 6
Rycina 1. Leczenie nadciśnienia tętniczego (grupa badana vs. grupa kontrolna) z uwzględnieniem stosowania inhibitorów ACE
Figure 1. Treatment of hypertension (visually disabled vs. control group) by using ACE inhibitors
Tabela 8. Czynniki ryzyka utraty wzroku z powodu cukrzycy z określeniem ilorazu szans (OR) dla zmiany jednostkowej
Table 8. Risk factors for blindness due to diabetes with probability
quotient (odds ratio) for unitary change
Czynniki ryzyka
OR (95% CI)
dla zmiany
jednostkowej
p
HbA1c (%)
1,8 (1,0–3,1)
0,04
Skurczowe nadciśnienie
tętnicze [mm Hg]
1,1 (1,0–1,1)
< 0,001
11,1 (1,0–26,2)
0,03
Niestosowanie
inhibitorów ACE
walającą kontrolę glikemii u chorych, którzy utracili
wzrok z powodu cukrzycy. Średnie stężenie HbA1c
w badanej grupie wynosiło 10,1% i u żadnego z pacjentów nie osiągnięto stężenia poniżej 7% rekomendowanego przez ADA [15]. Podobny stan nieprawidłowej kontroli metabolicznej cukrzycy stwierdzono u chorych
z ośrodka poznańskiego, u których nie rozpoznano ciężkich powikłań cukrzycowych. Średnia wartość HbA1c
w tej grupie wynosiła około 9% [17]. W ogólnopolskim
badaniu DINAMIC 2 przeprowadzonym wśród 2666 chorych na cukrzycę typu 2 średnia wartość HbA1c była
równa 7,4%; wartości poniżej 7% zanotowano u mniej
niż połowy badanych i tylko u 0,7% chorych na cukrzycę trwającą ponad 15 lat [18].
Z niniejszych badań wynika, że wzrost stężenia HbA1c
o 1% wiązał się z prawie 2-krotnym ryzykiem utraty wzroku z powodu cukrzycy. Obserwacje te potwierdzają rezultaty dużych wieloośrodkowych badań prowadzonych
na świecie wśród chorych na cukrzycę. W badaniu
420
DCCT obejmującym chorych na cukrzycę typu 1 wykazano zmniejszenie ryzyka wystąpienia retinopatii o 76%,
zmniejszenie progresji już istniejącej retinopatii o 54%
oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju ciężkiej retinopatii wymagającej laseroterapii o 47% przy obniżeniu stężenia
HbA1c poniżej 7% [4]. Badanie japońskie (Kumamoto Study) dostarczyło dowodów, że również wśród chorych na
cukrzycę typu 2 intensywna kontrola glikemii (uzyskana
dzięki zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć insuliny)
spowodowała zmniejszenie progresji retinopatii o 67%,
a ciężkiej retinopatii wymagającej fotokoagulacji o 77%
[5]. Z badań UKPDS wynika, że obniżenie HbA1c z 8% do
7% wiązało się z 25-procentową redukcją ryzyka powikłań
mikroangiopatycznych u chorych na cukrzycę typu 2 [7].
Mimo dużego obciążenia finansowego, jakim jest zakup glukometru, w badanej grupie urządzenia te posiadało ponad 90% chorych, a prawie 50% przyznawało się
do kilkakrotnych pomiarów glikemii w ciągu dnia, nie uzyskując spodziewanych efektów lepszego wyrównania
metabolicznego cukrzycy. Niniejsze obserwacje potwierdzono w badaniach prowadzonych w ośrodkach poznańskim i lubelskim, w których wykazano, że niewłaściwie
prowadzona samokontrola nie wpływała na poprawę kontroli glikemii [17, 19]. Przyczyny takiego stanu należy upatrywać w braku dostatecznej wiedzy na temat cukrzycy,
która pozwoliłaby na właściwą interpretację wyników,
a następnie na samodzielne podejmowanie decyzji terapeutycznych. Takie same wnioski sformułowali Franciosi
i wsp. [20], którzy udowodnili, że liczba samodzielnie wykonywanych oznaczeń glikemii ściśle korelowała ze stopniem wyrównania metabolicznego cukrzycy, ale jedynie
w grupie młodszych osób poddanych intensywnej insulinoterapii. U pozostałych chorych w miarę zwiększania
www.ddk.viamedica.pl
Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Dorota Wiatr, Kontrola metaboliczna cukrzycy a utrata wzroku
częstości oznaczeń glikemii w ciągu doby obserwowano
pogarszanie nie tylko kontroli metabolicznej cukrzycy, ale
i jakości życia [20]. Zdaniem Kartera i wsp. niska jakość
życia i brak edukacji były przyczyną niewłaściwej samokontroli u 60% chorych na cukrzycę typu 1 i u 67% chorych na cukrzycę typu 2 [21].
Wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę istotnie wpływa na
występowanie i dynamikę powikłań narządowych.
W przedstawionym badaniu nadciśnienie tętnicze rozpoznano u prawie 90% osób niewidzących, a średnia
wartość ciśnienia tętniczego wynosiła 148/87 mm Hg.
Wzrost SBP o każde 10 mm Hg wiązał się z 11-krotnym zwiększeniem ryzyka utraty wzroku. W wielu przeprowadzonych dotychczas badaniach epidemiologicznych potwierdzono wpływ wartości SBP i DBP na rozwój
retinopatii. W badaniu UKPDS wykazano, że redukcja ciśnienia tętniczego (średnio z 154/87 do 144/82 mm Hg)
pozwoliła zmniejszyć o 37% względne ryzyko powikłań
o charakterze mikroangiopatii. Zmniejszenie SBP o każde 10 mm Hg wiązało się z oniżeniem ryzyka mikroangiopatii cukrzycowej o 13% [8]. Według Kleina i Platy na
wystąpienie retinopatii u chorych na cukrzycę typu 1
wpływało SBP, a na progresję retinopatii — DBP [22].
Badania duńskie z 2004 roku przeprowadzone wśród
populacji chorych na cukrzycę typu 2 wykazały, że SBP
było niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia retinopatii ciężkiego stopnia i upośledzenia widzenia [23], natomiast z badań EURODIAB PCS wynika, że wartość
DBP powyżej 83 mm Hg była niezależnym czynnikiem
rozwoju retinopatii proliferacyjnej [24].
Na podstawie badań ankietowych stwierdzono, że chorzy, mimo że byli świadomi podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego, nie zawsze przyjmowali zalecone leki.
Tylko 64% osób niewidomych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym stosowało preparaty hipotensyjne, ale jedynie u 19% z nich osiągnięto kryteria dobrej kontroli ciśnienia tętniczego [15]. Poczynione obserwacje potwierdzają wyniki innych dużych badań populacyjnych przeprowadzonych w Polsce. W badaniu DINAMIC 2 dowiedziono, że kryteria dobrej kontroli ciśnienia tętniczego spełniało jedynie 5% badanych [18]. W badaniu NATPOL-Plus
odsetek niewykrytego nadciśnienia tętniczego wynosił
33%, 10% Polaków świadomych choroby nadciśnieniowej
nie leczyło się, 47% było leczonych nieskutecznie, a tylko
u 12% osiągnięto prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego
[25]. Osoby niewidzące objęte niniejszym badaniem rzadziej stosowały inhibitory ACE bądź antagonistów receptora angiotensyny I (ARA, angiotensin receptor antagonist)
niż chorzy na cukrzycę niepowikłaną retinopatią (64% vs.
87%). Istnieje coraz więcej dowodów naukowych potwierdzających szczególną przydatność leków z grupy inhibitorów ACE oraz ARA w zapobieganiu powikłaniom naczyniowym. Preparaty te wykazują wielokierunkowe działania
protekcyjne w zakresie śródbłonka oraz innych narządów
(nefro- i kardioprotekcja) [26, 27]. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia retinopatii podczas leczenia lizynoprilem obserwowano u chorych na cukrzycę typu 1, u których ciśnienie
tętnicze było prawidłowe [28]. W badaniu UKPDS obserwowano podobną skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego i ryzyka występowania powikłań cukrzycowych
zarówno u osób przyjmujących inhibitory ACE, jak
i b-blokery [8]. Zastosowanie leków z grupy ARA czy analogów somatostatyny w leczeniu retinopatii cukrzycowej
jest ciągle w fazie obiecujących badań klinicznych [29,
30]. Aktualnie (również w ośrodku olsztyńskim) trwa duże,
wieloośrodkowe badanie z zastosowaniem kandesartanu
w leczeniu retinopatii. Wstępne rezultaty sugerują możliwość wykorzystania tego leku w zapobieganiu i hamowaniu progresji retinopatii cukrzycowej [29]. W niniejszym
badaniu wykazano, że preparaty stosowane w prewencji
i leczeniu powikłań makronaczyniowych (takie jak b-blokery, kwas acetylosalicylowy czy statyny) zapobiegają uszkodzeniu naczyń siatkówki.
Wnioski
W badanej grupie ryzyko utraty wzroku z powodu
cukrzycy zwiększały:
— nieprawidłowa kontrola glikemii;
— źle leczone nadciśnienie tętnicze;
— niestosowanie inhibitorów ACE, kwasu acetylosalicylowego, statyn i b-blokerów.
Streszczenie
Wstęp. Celem pracy była ocena wpływu wybranych czynników kontroli metabolicznej oraz sposobów leczenia cukrzycy i jej powikłań na utratę wzroku z powodu cukrzycy.
Materiał i metody. U 41 osób, które utraciły wzrok z powodu cukrzycy, objętych rejestrem ślepoty w województwie
warmińsko-mazurskim w latach 1999–2003 oceniano stężenie HbA1c, lipidów, wartości ciśnienia tętniczego, wskaźnika
masy ciała (BMI) oraz analizowano metody leczenia hipoglikemizującego, hipotensyjnego, hipolipemizującego i antyagregacyjnego. Utratę wzroku rozpoznawano na podstawie
kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia: ostrość wzroku
w lepszym oku po najlepszej możliwej korekcji < 0,05 (3/60)
lub ograniczenie pola widzenia < 20°.
Wyniki. W grupie badanej osób niewidomych obserwowano
istotnie wyższe stężenia HbA1c (10,1 ± 1,6% vs. 8,5 ± 1,9%)
i cholesterolu (233,7 ± 54,3 mg/dl vs. 192,7 ± 62,6 mg/dl),
wyższe wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego
(148,5 ± 17,7 mm Hg vs. 127,6 ± 18,4 mm Hg oraz 87,4 ±
± 7,5 mm Hg vs. 78,6 ± 7,5 mm Hg), a także istotnie
wyższy BMI (28,5 ± 4,5 kg/m2 vs. 26,2 ± 4,6 kg/m2) niż
www.ddk.viamedica.pl
421
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 6
w grupie kontrolnej. Ryzyko utraty wzroku zwiększało się
11-krotnie przy wzroście skurczowego ciśnienia tętniczego
o każde 10 mm Hg, 1,8-krotnie przy zwiększeniu HbA1c
o 1%, a 11-krotnie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE.
Wnioski. Głównymi czynnikami ryzyka utraty wzroku z powodu cukrzycy były nieprawidłowa kontrola glikemii oraz
źle leczone nadciśnienie tętnicze.
słowa kluczowe: cukrzyca, kontrola metaboliczna, utrata
wzroku, nadciśnienie tętnicze
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
422
Amos A.F., McCarty D.J., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet. Med. 1997; 14: 1–85.
Gaede P., Vedel P., Parving H.-H., Pedersen O. Intensified
multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes
mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomized
study. Lancet 1999; 353: 617–622.
Gaede P., Vedel P., Larsen N., Jensen G.V.H., Parving H.-H.,
Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular
disease in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med.
2003; 348: 383–393.
DCCT Reaserch Group. The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of diabetes
microvascular complications insulin-dependent diabetes
mellitus. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 977–981.
Ohkubo Y. Intensive insulin therapy prevents the progression of
diabetic microvascular complications in Japanese patients with
non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-years study. Diab. Res. Clin. Pract. 1995; 28: 103–108.
Gale E.A. Insulin lispro: a new quick-acting insulin analogue.
Expert. Opin. Investing. Drugs 1997; 6: 1247–1256.
UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk complications in patients with
type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1999; 354: 617–621.
UK Prospective Diabetes Study Group Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 708–713.
Hansson L. and HOT Study Group. Effects of intensive blood
pressure lowering and low dose of aspirin in patients with
hypertension: principal results of the HOT randomized trial.
Lancet 1998; 351: 1755–1759.
Gale E. The Polypill and type 2 diabetes. Diabet. Med. 2004;
21: 8–10.
Roczniki demograficzne GUS, Warszawa 1989–2003.
WHO Study Group. Diabetes mellitus. WHO Technical Raport,
Series 727, Geneva 1985.
WHO. The Prevention of blindness. WHO Technical Report,
Series 518, Geneva 1973.
Zanchetti A., Chalmers J., Arakawa K. i wsp. Summary of the
1993 WHO Society of hypertension guidelines for the management of mild hypertension. BMJ 1993; 307: 1541–1546.
15. American Diabetes Association Standards of medical care
for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26:
33–50.
16. Watała C. Biostatystyka — wykorzystanie metod statystycznych w pracy badawczej w naukach biomedycznych.
a-medica press, Bielsko-Biała 2002.
17. Marcinkowska M. Czynniki wpływające na stan cukrzycy
u mieszkańców Poznania w latach 1997–1999. Praca doktorska, AM Poznań 2002.
18. Sieradzki J., Kasperska-Czyżyk T., Grzeszczak W., Szczepański M. Wyniki ogólnopolskie badania DINAMIC 2. Diabetologia Praktyczna 2003; 2: 103–111.
19. Szydłowski W., Łopatyński J. Problemy opieki diabetologicznej w środowisku wiejskim. Medycyna Metaboliczna 2004;
1: 16–19.
20. Franciosi M., Pellegrini F., De Berardis G., Belfiglio M.,
Cavaliere D. The impact of blood glucose self-monitoring on
metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better education strategies. Diabetes Care 2001; 24: 1870–1877.
21. Karter A.J., Ferrara A., Darbibian J.A., Ackerson L.M., Selby J.V.
Self-monitoring of blood glucose. Language and financial
barriers in managed care population with diabetes. Diabetes
Care 2000; 23: 477–483.
22. Klein R., Plata R. Incidence of retinopathy and associated
risk factors from time of diagnosis of insulin dependent diabetes. Arch. Ophthalmol. 1997; 113: 351– 361.
23. Hove M.N., Kristensen J.K., Lauritzen T., Bek T. The prevalence of retinopathy in an unselected population of type 2
diabetes patients from Arhus County, Denmark. Acta Ophthalmol. Scand. 2004; 82: 443–448.
24. Porta M., Sjoelie A.K., Chaturvedi N. i wsp. Risk factors for
progression to proliferative diabetic retinopathy in the EURODIAB PCS. Diabetologia 2001; 44: 2203–2209.
25. Zdrojewski T. Ocena wybranych problemów dotyczących rozpowszechnienia i terapii nadciśnienia tętniczego w Polsce
na podstawie badania NATPOL-Plus. W: Więcek A., Kokot F.
red. Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003: 10–15.
26. The HOPE Study Investigators Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events
in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145–151.
27. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. i wsp. Effects of
losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2001;
345: 861–869.
28. Chaturvedi N., Sjoelie A.K., Stephenson J.M. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with
type 1 diabetes. EURODIAB controlled trial of lisinopril in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1998; 351: 28–31.
29. Chaturverdi N., Sjoelie A.K., Svensson A. DIRECT Programme
Study Group. The Diabetic Retinopathy Candesartan Trials
(DIRECT) programme, rationale and study design. J. Renin.
Angiotensin Aldosteron Syst. 2002; 3: 255–261.
30. Porta M., Allione A. Current approaches and perspectives in
the medical treatment of diabetic retinopathy. Pharmacol.
Ther. 2004; 103: 167–177.
www.ddk.viamedica.pl