docFormularz szkody redcoon_2011
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz szkody redcoon_2011
Prosimy odesłać do itonia it-insurance & service Sp. z o.o: faksem (+48 22 212 89 18) lub pocztą elektroniczną ([email protected]) Formularz szkody PrzedłuŜona gwarancja redcoon Uwaga! Proszę koniecznie dołączyć do niniejszego formularza całą wymaganą dokumentację i wypełnić go moŜliwie najdokładniej. Szkody bez wymaganej dokumentacji, względnie bez dokładnego opisu przebiegu szkody nie będą opracowywane. Dotyczy to równieŜ wszystkich formularzy zgłoszenia szkody bez własnoręcznego podpisu posiadacza urządzenia. nazwisko/firma .................................................. kod pocztowy.......................................................... miejscowość....................................................... ulica........................................................................ telefon................................................................. fax........................................................................... bank.................................................................... e-mail...................................................................... kod bankowy....................................................... nr konta................................................................... IBAN.................................................................... BIC/SWIFT............................................................... Urządzenie: ………………………………………………………………………………………………………….. Numer seryjny:……………………………………………………………………………………………………….. Czy gwarancja producenta jeszcze obowiązuje: Czy PrzedłuŜona gwarancja redcoon jeszcze obowiązuje? Czy dostarczono oryginalne akcesoria do serwisu? Czy dołączono fakturę klienta? Czy faktura za naprawę (raport z naprawy) jest dołączona? Czy występuje inne ubezpieczenie? ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ tak tak tak tak tak tak ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ nie nie nie nie nie nie jeśli tak, jakie (ubezpieczenie gospodarstwa domowego, karty kredytowej itd.) i u jakiego ubezpieczyciela: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pochodzenie i przebieg szkody według klienta oraz zakres uszkodzenia (jeśli za mało miejsca naleŜy dołączyć drugą kartkę): Instrukcja: kto, kiedy, gdzie i dlaczego spowodował jaką szkodę, jak powstała szkoda i co jest uszkodzone? Klient przeczytał i zaakceptował warunki produktów PrzedłuŜona gwarancja redcoon zgodnie z folderem dla klientów. Klient oświadcza niniejszym, Ŝe wszelkie dane są zgodne z prawdą. Podane świadomie nieprawdziwe względnie niepełne dane mogą prowadzić do Ŝądania zwrotu dokonanego świadczenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń, z konsekwencjami karnymi włącznie. Klient wyraŜa niniejszym swoją zgodę na przekazywanie jego danych Towarzystwu Ubezpieczeń, jednakŜe tylko w celu istniejących lub likwidowanych szkód w związku z produktami PrzedłuŜona gwarancja redcoon. Zgoda dotyczy równieŜ wszystkich czynności kontrolnych dotyczących szkody włącznie z wglądem do wszystkich akt (takŜe akt sądowych i urzędowych). Podpis klienta …………………………………………………….……………………….. /NIE WYPEŁNIAĆ/ Zatwierdzenie przez itonia: NaleŜy rozliczyć udział własny: Data …………………..…… ❑ tak ❑ nie ❑ tak ❑ nie Zakończenie likwidacji szkody przez partnera redcoon – przefaksować lub dołączyć do faktury: Czy został rozliczony udział własny klienta: Czy dołączono fakturę za naprawę i/lub części: Koszty naprawy zgodnie z załącznikiem centrum serwisowego: Koszty: ❑ tak ❑ nie ❑ tak ❑ nie Data: Data:
