docankieta - ACTIVER
download 
Reklamacja Transkrypt
ankieta - ACTIVER
CENTRUM KLAWITERAPII - "ŹRÓDŁO" Strzeniówka ul. Jeżynowa 10, 05-830 Nadarzyn, tel./fax (022) 729 80 53 www.klawiterapia.com Data - czas kuracji: Od dnia Do dnia Nazwisko Ulica Imię Nr domu i mieszkania Wiek Miejscowość Waga ciała Numer kier. Kod poczt. Numer tel. Kwalifikacja stanu choroby: bardzo ciężki ciężki średni lekki A N K I E T A* dot. usprawniania klawiterapią w zakresie zaburzeń: psychologicznych, psychosomatycznych (nerwicowych, bólu itp.) czynnościowych, niedowładów patologicznych szczególnie w sclerosis multiplex ( SM – potwierdzone MRI ); - odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem w okienku lub wprowadzić w odpowiednie rubryki dane jakościowe i ilościowe. KLAWITERAPIA to: nieinwazyjna metoda w rehabilitacji psycho i neurofizjologicznej. Zapewnia odreagowanie psychologiczne i nerwowe, znosi napięcia stresowe ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Reguluje prądowe potencjały własne i wzbudza utracone przewodnictwo sygnałów nerwowych. Działa odtruwająco i oczyszczająco w organizmie człowieka. Reguluje układy trawienny i hormonalny w holistycznym usprawnianiu człowieka cierpiącego i niepełnosprawnego. Zabiegi wykonuje się klawikami (klavus-gwóźdź) na powierzchni skóry, nad anatomią układu nerwowego oraz na punktach biologicznie czynnych, także akupunkturowych. Poprzez psychoterapię i odruchowe procesy neurofizjologiczne – dermovisceralne można precyzyjnie i komplementarnie regulować organizm człowieka. * Ankietę opracowano w Centrum Klawiterapii – Źródło w 1999r. na zlecenie Sekcji Refleksoterapii przy Zarządzie Głównym POLSKIEGO TOWARZYSTWA LEKARSKIEGO, z uwzględnieniem wymogów lekarzy – neurologów, weryfikujących klawiterapię. 1) BADANIA * - ANALIZY LEKARSKIE a) krew – ogólnie zdecydowanie lepsze – stan fizjologiczny: przed po kuracji lepsze: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsze: przed po kuracji zdecydowanie gorsze: przed po kuracji *- kopia wyników badań lekarskich w kartotece CK-Ź b) mocz – ogólnie zdecydowanie lepsze – stan fizjologiczny: przed po kuracji lepsze: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsze: przed po kuracji zdecydowanie gorsze: przed po kuracji zdecydowanie lepsze – stan fizjologiczny: przed po kuracji lepsze: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsze: przed po kuracji zdecydowanie gorsze: przed po kuracji c) 2) inne CIŚNIENIE KRWI a) obwodowe L P zdecydowanie lepsza – stan fizjologiczny: przed po kuracji przed po kuracji lepsza: przed po kuracji przed po kuracji tak samo: przed po kuracji przed po kuracji gorsza: przed po kuracji przed po kuracji zdecydowanie gorsza: przed po kuracji przed po kuracji b) L rozkurczowe P zdecydowanie lepsza – stan fizjologiczny: przed po kuracji przed po kuracji lepsza: przed po kuracji przed po kuracji tak samo: przed po kuracji przed po kuracji gorsza: przed po kuracji przed po kuracji zdecydowanie gorsza: przed po kuracji przed po kuracji c) L puls P zdecydowanie lepsza – stan fizjologiczny: przed po kuracji przed po kuracji lepsza: przed po kuracji przed po kuracji tak samo: przed po kuracji przed po kuracji gorsza: przed po kuracji przed po kuracji zdecydowanie gorsza: przed po kuracji przed po kuracji 3) UZALEŻNIENIA - NAŁOGI : jakie? wymień... silne 4) słabe zdecydowanie lepsza: przed po kuracji lepsza: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsza: przed po kuracji zdecydowanie gorsza: przed po kuracji zdecydowanie lepsza: przed po kuracji lepsza: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsza: przed po kuracji zdecydowanie gorsza: przed po kuracji NERWICE : jakie? wymień... silne 5) nie ma słabe nie ma RÓWNOWAGA a) samodzielne stanie na nogach nie mogę chwieję się mogę zdecydowanie lepsze – stan fizjologiczny: przed po kuracji lepsze: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsze: przed po kuracji zdecydowanie gorsze: przed po kuracji b) samodzielne stanie oddzielne na lewej i prawej nodze nie mogę chwieję się mogę L P zdecydowanie lepsze: przed po kuracji przed po kuracji lepsze: przed po kuracji przed po kuracji tak samo: przed po kuracji przed po kuracji gorsze: przed po kuracji przed po kuracji zdecydowanie gorsze: przed po kuracji przed po kuracji c) próba Romberga nie trzyma 6) chwieję się stoi pewnie zdecydowanie lepsza: przed po kuracji lepsza: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsza: przed po kuracji zdecydowanie gorsza: przed po kuracji LOKOMOCJA a) chód po prostej nie mogę c) chwieję się ile mogę m.? zdecydowanie lepsze: przed po kuracji lepsze: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsze: przed po kuracji zdecydowanie gorsze: przed po kuracji chód po schodach do góry nie mogę słabo ile mogę m.? zdecydowanie lepsze: przed po kuracji lepsze: przed po kuracji tak samo: przed po kuracji gorsze: przed po kuracji zdecydowanie gorsze: przed po kuracji Data þÿ W y [ l i j e - m a i l e m þÿ P r i n t F o r m
