Kwestionariusz
Transkrypt
Kwestionariusz
Fundacja Crescendum Est - Polonia Kwestionariusz aplikacyjny 1. Nazwisko ............................................................................................................... Imiona .................................................................................................................. Nazwisko panie skie .............................................................................................. Obywatelstwo ........................................................................................................ 2. Adres domowy a. sta y adres zamieszkania ulica ............................................................................................................... kod pocztowy .................................................................................................. miejscowo .................................................................................................... telefon ............................................................................................................ fax.................................................................................................................. b. tymczasowe miejsce pobytu ulica ............................................................................................................... kod pocztowy .................................................................................................. miejscowo .................................................................................................... telefon ............................................................................................................ fax.................................................................................................................. 3. Miejsce urodzenia (miejscowo , kraj)...................................................................... data urodzenia........................................................................................................ 4. Stan cywilny ........................................................................................................... dzieci (daty urodzin)................................................................................................ 5. Obecny status zawodowy tytu / funkcja ................................................................................................. wydzia / dzia ................................................................................................. nazwa instytucji............................................................................................... Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia 6. Adres uczelni / miejsca zatrudnienia ulica ............................................................................................................... kod pocztowy .................................................................................................. miejscowo .................................................................................................... telefon ............................................................................................................ fax.................................................................................................................. 7. Wykszta cenie (szko y rednie i wy5sze) ................................................................... a. nazwa szko y................................................................................................... data przyj6cia.................................................................................................. data uko czenia .............................................................................................. stopie ........................................................................................................... obszar nauki.................................................................................................... b. nazwa szko y................................................................................................... data przyj6cia.................................................................................................. data uko czenia .............................................................................................. stopie ........................................................................................................... obszar nauki.................................................................................................... c. nazwa szko y................................................................................................... data przyj6cia.................................................................................................. data uko czenia .............................................................................................. stopie ........................................................................................................... obszar nauki.................................................................................................... d. nazwa szko y................................................................................................... data przyj6cia.................................................................................................. data uko czenia .............................................................................................. stopie ........................................................................................................... obszar nauki.................................................................................................... e. nazwa szko y................................................................................................... data przyj6cia.................................................................................................. data uko czenia .............................................................................................. stopie ........................................................................................................... obszar nauki.................................................................................................... 2 Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia 8. Lista publikacji a. tytu ............................................................................................................... wydawca......................................................................................................... data publikacji ................................................................................................. b. tytu ............................................................................................................... wydawca......................................................................................................... data publikacji ................................................................................................. c. tytu ............................................................................................................... wydawca......................................................................................................... data publikacji ................................................................................................. d. tytu ............................................................................................................... wydawca......................................................................................................... data publikacji ................................................................................................. e. tytu ............................................................................................................... wydawca......................................................................................................... data publikacji ................................................................................................. 9. Przyczyny, dla których zamierzasz studiowa za granic=: ........................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. a. nazwa i adres szko y wy5szej, w której pragniesz podj= badania / studia ........... b. imiona i nazwiska profesorów lub innych pracowników nauki, u których zamierzasz podj= studia .......................................................................................... c. krótkie streszczenie projektu, który chcesz zrealizowa ...................................... d. przypuszczalna d ugo e. plany dalszej kariery ........................................................................................ okresu pobytu stypendialnego....................................... 9a. Prosimy do =czy do niniejszego wniosku dok adny kosztorys (przewidywany koszt studiów). 3 Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia 10. Prosimy do =czy do niniejszego wniosku esej (max 2 strony maszynopisu) w j6zyku polskim oraz w j6zyku kraju, w którym znajduje si6 uczelnia, uzasadniaj=cy potrzeb6 studiów za granic= oraz opis projektu, który aplikant chce zrealizowa . 11. Prosimy do =czy wykaz profesjonalnych kontaktów z uczelni= (instytutem) o wyjazd do której ubiega si6 aplikant wraz z zaproszeniem (np. korespondencja, itp.) 12. Dodatkowe informacje (patenty, rekomendacje, zaproszenia, itp., cz onkostwo w towarzystwach naukowych, bractwach, itp.) 13. Curriculum vitae a. przebieg nauki i zatrudnienia b. nagrody, wyró5nienia, stypendia c. zainteresowania naukowe i dokonania maj=ce zwi=zek z aplikacj= 14. Posiadane dyplomy uko czenia szkó wy5szych, studiów doktoranckich, itp. do wiadczenia w prowadzeniu wyk adów 15. Dowód znajomo ci j6zyka: j6zyk angielski: TEOFL lub University of Cambridge Proficiency Examination; wyj=tki: osoby, które w ci=gu ostatnich 5 lat sp6dzi y nie mniej ni5 1 rok akademicki w kraju angloj6zycznym jako ucze , student, naukowiec, co potwierdzi odpowiedni dokument. pozosta e j6zyki: w a ciwe egzaminy potwierdzaj=ce znajomo tych j6zyków ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 16. Lista referencji: a. rekomendacja w adz uczelni / instytucji wraz z potwierdzonym odpisem indeksu, zawieraj=cym redni= z okresu studiów wy5sz= ni5 4.5, w skali 2 - 5 nazwa instytucji, adres..................................................................................... ...................................................................................................................... 4 Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia b. referencje, w tym co najmniej 1 od osoby b6d=cej samodzielnym pracownikiem naukowym - nazwa instytucji, adres................................................................................ tytu , nazwisko, adres ................................................................................. - nazwa instytucji, adres................................................................................ tytu , nazwisko, adres ................................................................................. - nazwa instytucji, adres................................................................................ tytu , nazwisko, adres ................................................................................. 17. Ewiadectwo zdrowia 18. Dwa zdj6cia paszportowe 19. Informacje osobiste Osoby, które mo5na powiadomi w przypadku konieczno ci: a. w kraju nazwisko......................................................................................................... adres .............................................................................................................. telefon ............................................................................................................ stosunek pokrewie stwa / inne ........................................................................ b. za granic= ....................................................................................................... nazwisko......................................................................................................... adres .............................................................................................................. telefon ............................................................................................................ stosunek pokrewie stwa / inne ........................................................................ 20. Moim podpisem potwierdzam rzetelno i kompletno powy5szych informacji. ...................................................... .......................................................... Data podpis 5 Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia Za czniki obowi zkowe: 1. Esej w dwóch j6zykach (pkt 10) 2. Wykaz profesjonalnych kontaktów (pkt 11) 3. Dowód znajomo ci j6zyka kraju, do którego aplikant ubiega si6 o wyjazd (pkt 15) 4. Rekomendacja w adz uczelni oraz referencje (pkt 16) 5. Ewiadectwo zdrowia (pkt 17) 6. 2 zdj6cia (pkt 18) 6