Zgloszenie indywidualne-mscdn-wwa7form-popoprawkach

MAZOWIECKIE SAMORZĄDOWE CENTRUM DOSKONALENIA NAUCZYCIELI
Wydział w Warszawie
ul. Solec 57, 00-424 Warszawa
tel. centr. 022 629 60 21/22/23; tel./faks: 022 625 65 86, 022 628 55 91
http://www.warszawa.mscdn.edu.pl; e-mail (zgłoszenia): [email protected]
PROSIMY O DOKŁADNE I CZYTELNE WYPEŁNIENIE FORMULARZA
Zgłoszenie indywidualne
Kod szkolenia*: W -
Pełna nazwa formy doskonalenia:
Imię (imiona),
nazwisko:
Nazwa szkoły/placówki:
przedszkole
szk. podst.
gimnazjum
Adres szkoły/placówki:
kod.pocz.:
-
ul.:
tel. szkoły:
liceum
technikum
inna: ……………………..
(w przypadku zespołu szkół proszę podać typ szkoły, w której Pan/-i pracuje)
miejscowość:
0
-
faks:
0
-
e-mail szkoły:
Adres do korespondencji:
kod poczt.:
-
miejscowość:
ul.:
tel. prywatny:
e-mail prywatny:
data urodzenia :
d
d
-
m
m
-
r
r
r
r
w:
nauczany przedmiot:
zajmowane stanowisko:
uwagi:
*dotyczy tylko szkoleń ujętych w informatorze
Zgłoszenie na szkolenie naleŜy przesłać:
• listownie na adres: MSCDN, ul. Solec 57, 00-424 Warszawa
• e-mailem: [email protected]
• faksem: (0-22) 625-65-86 lub (0-22) 628-55-91
Informujemy tylko osoby zakwalifikowane na kurs.
O przyjęciu na kurs decyduje kolejność zgłoszeń.
Wpłatę na szkolenie naleŜy dokonać po otrzymaniu informacji o zakwalifikowaniu.
Zastrzegamy sobie prawo odwołania zajęć lub zmiany terminu.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wewnętrznych przez MSCDN w Warszawie zgodnie
z przepisami ustawy z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 z 1997 r., poz. 833 z późniejszymi
zmianami)
data zgłoszenia (dd-mm-rrrr)
*) poprzez wysłanie zgłoszenia wiadomością e-mail rozumie się udzielenie zgody na przetwarzanie w/w danych osobowych.
*) podpis zgłaszającego