karta uczestnika półkolonii karate w dojo kraków

KARTA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII KARATE W DOJO KRAKÓW
Uwaga:Uczestnik obozu zobowiązany jest dostarczyć wypełnioną kartę do instruktora do dnia 15.06.2016r.
I. INFORMACJE ORGANIZATORA
Miejsce półkolonii: DOJO KRAKÓW, ul.Racławicka 26, Kraków.Termin: 18 lipca-22 lipca 2016.
Organizator: Krakowski Klub Karate Tradycyjnego Al. Grottgera 3/42 Kraków
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE
Imię i nazwisko dziecka ............................................Data urodzenia ..........................................................
PESEL: ………………………….Adres zamieszkania ................................................................................
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na półkolonii ……………………………………
........................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko opiekunów prawnych dziecka
Telefony kontaktowe (stacjonarne i komórkowe)
ojciec
matka
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone- nazwa leku, rodzaj pokarmu, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy
nosi aparat ortodontyczny, jak znosi jazdę autokarem, komunikacją miejską* jeśli źle to prosimy o zaopatrzenie
np. w aviomarin).
...............................................................................................................................................................................
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec…………błonica……..……krztusiec……….inne…………...
V. INFORMACJE OGÓLNE
Czy dziecko może uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych i nie ma przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń
ruchowych w formie rekreacyjnej....................................................................................................
Powrót dziecka do domu:
-uczestnik półkolonii samodzielnie wraca do domu tak/nie,
-uczestnik będzie odbierany przez: (proszę wpisać imię i nazwisko)…………………………………………..
REGULAMIN PÓŁKOLONII
(prosimy rodziców oraz uczestnika półkolonii o zapoznanie się z poniższymi zasadami)
 Każdy uczestnik powinien posiadać książeczkę zdrowia i legitymacje szkolną podczas półkolonii.
 Uczestnik zobowiązany jest do podporządkowania się wychowawcom i kierownikowi półkolonii oraz przestrzegania
obowiązujących zasad korzystania z DOJO i innych miejsc w których odbywają się zajęcia.
 Uczestnik zobowiązany jest stosować się do przepisów i regulaminów obowiązujących w DOJO i innych miejscach
przebywania.
 W przypadku rażącego naruszenia regulaminu półkolonii, uczestnik zostanie odprawiony do domu na koszt rodziców, pod
opieką opiekuna.
 Uczestnicy nie mogą bez zgody opiekunów oddalać się z DOJO oraz miejsca prowadzenia zajęć.
 Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny i inne rzeczy zagubione przez Uczestnika podczas trwania
półkolonii lub pozostawione przez niego w środkach transportu.
 Organizator nie ponosi odpowiedzialności za pieniądze posiadane przez Uczestnika podczas trwania półkolonii, jeśli po
przybyciu do DOJO nie zostały one oddane opiekunowi do depozytu.
 Uczestnik bez zgody i nadzoru opiekuna nie może korzystać ze sprzętu sportowo-rekreacyjnego.
 Podczas półkolonii obowiązuje całkowity zakaz używania telefonu komórkowego, tabletów i laptopów.
 Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia uczestnika na miejsce półkolonii i odebrania go po zakończeniu
programu dnia.
Wyrażam zgodę na udział dziecka w półkolonii karate oraz akceptuję zasady uczestnictwa.
Potwierdzam, że podałem (-am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki na obozie. W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne i operacje.
............................................
data i podpis opiekuna prawnego
............................................
podpis uczestnika półkolonii