wniosek-o-wydanie-orzeczenia-o-ksztalceniu

............................................data...........................
Wniosek
rodziców lub opiekunów prawnych
do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Kościerzynie
w celu wydania orzeczenia w sprawie
kształcenia specjalnego dzieci i młodzieży wymagających
stosowania specjalnej organizacji i metod pracy
...................................................
nazwisko i imię dziecka
..............................................
..................................
data i miejsce urodzenia
PESEL
.......................................................................................................
imiona rodziców
adres dziecka, rodziców/opiekuna prawnego
.............................................
szkoła
.....................................
klasa, zawód
........................
telefon
.....................................
nazwisko i imię wychowawcy
Cel i przyczyna dla której niezbędne jest uzyskanie orzeczenia:
Należy dołączyć:

wyniki badania psychologicznego i pedagogicznego (jeżeli Wnioskodawca nie posiada
wyników tych badań należy je wykonać w Poradni),

wyniki badań lekarskich stanu zdrowia dziecka,
Podpisy ojca, matki albo opiekuna prawnego:
1. ......................................
2. ......................................
Informujemy, że:
- Wnioskodawca może wziąć udział w posiedzeniu Zespołu Orzekającego,
- Zespół Orzekający może zasięgnąć opinii nauczyciela uczącego dziecko,
- Wniosek niniejszy zostanie rozpatrzony na Zespole Orzekającym w dniu.........................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych do przeprowadzenia badań, wydania opinii
i archiwizowania zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
.......................................................
data i podpis ojca, matki albo opiekuna prawnego
Informacja od nauczyciela o uczniu
1. Jakie występują u ucznia trudności w nauce?
2. Jaki jest stosunek ucznia do obowiązków szkolnych ( czy nie opuszcza lekcji,
przygotowanie do zajęć, aktywność, zachowanie na lekcjach i przerwach).
3. Jaki jest kontakt ucznia z nauczycielami i rówieśnikami ?
4. Zainteresowania, zdolności, udział w konkursach, mocne strony ucznia.
5. Stosowane w szkole formy pomocy.
6. Inne uwagi o uczniu ( sytuacja mieszkaniowa, materialna, rodzinna).
7. Prosimy o wypowiedź, czy korzystna dla ucznia będzie realizacja kształcenia
specjalnego w integracji.
.................................
podpis wychowawcy
.............................................
Podpis Dyrektora Szkoły