Proszę o wydanie / migrację* odpisu skróconego

Znak sprawy: USC.5362.
20….
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO PROCEDURY NR 18
WNIOSKODAWCA
Kożuchów, …………………………….
……………………..………………………………..…….
/imię i nazwisko/
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
………………………….…………………………………
/adres/
w Kożuchowie
tel. kont.…………………………………………………
Proszę o wydanie / migrację* odpisu skróconego / wielojęzycznego / zupełnego*
aktu urodzenia ……………………………………………………………………………………………
/imię i nazwisko rodowe/
pesel / data, miejsce urodzenia ……………………………………… …………….………………….
aktu małżeństwa…………………………………………………………………………………………
/imiona i nazwiska małżonków/
data i miejsce ślubu ………………………………………………….…..………………………………
pesel / data urodzenia ……………………………………………….
pesel / data urodzenia……………….……………………………….
aktu zgonu …………….…………………………………………………………………………………
/imię i nazwisko osoby zmarłej/
data i miejsce zgonu …………………………………………………………………………………….
pesel / data urodzenia………………………………………...…….
w celu ………………………………………………………………………………………………………
ww. odpis aktu proszę przesłać na adres: …………….……………………………………………
…………………………………………..…………………………………………………………………
imię i nazwisko/ nazwa instytucji/ sygnatura sprawy/ dokładny adres
ADNOTACJE URZĘDU
……………………………………
Podpis
……………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………….………