karta zgłoszenia - BIP – Gmina Szemud

KARTA ZGŁOSZENIA
VII Powiatowo-Gminnego Pleneru Malarskiego - Szemud 2013
1.Urząd Miasta/Gminy w ..................................... (lub placówka upoważniona przez dany
Urząd) zgłasza osobę pełnoletnią do udziału w „VII Powiatowo – Gminnym Plenerze
Malarskim”, który odbędzie się w gm. Szemud w dniach 03 - 06.10.2013 r.
Panią/Pana
.....................................................................................................................................................
/imię i nazwisko/
Adres, telefon, e-mail .................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2.Artysta uczestniczyć będzie w plenerze:*
- w pełnym wymiarze tj. 4 dni
- w ograniczonym ................................................................... (podać dni uczestnictwa)
- z noclegiem ………………………………………………………………………
* odpowiednie podkreślić
2. Organizator zapewnia następujące materiały malarskie:
Sztaluga - 1 szt. na czas trwania Pleneru
Blejtram 40 cm x 50 cm - 1 szt.
Blejtram 50 cm x 70 cm - 1 szt.
Farby olejne - 1 kpl.
Farba olejna biała - 350 ml
Terpentyna balsamiczna - 150 ml
Olej lniany - 120 ml
Medium szybkoschnące - 150 ml
3. O zakwalifikowaniu artysty do udziału w Plenerze decydować będzie Organizator, który
do dnia 11.09.2013 r. powiadomi zainteresowane osoby. Ze względu na ograniczoną liczbę
miejsc pod uwagę brana będzie kolejność zgłoszeń.
4. Ja niżej podpisany oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Pleneru i akceptuję jego
treść oraz na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych
z dnia 4 lutego 1994 r. (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.) wyrażam zgodę na
nieodpłatne utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku w formie fotografii i filmu
DVD z przebiegu „VII Powiatowo-Gminngo Pleneru Malarskiego – Szemud 2013” przez
Gminne Centrum Kultury, Sportu i Rekreacji w Szemudzie.
Nadto wyrażam zgodę na rozpowszechnianie w/w fotografi i filmu oraz zdjęć moich prac
malarskich wykonanych podczas Pleneru, bez ograniczeń terytorialnych i czasowych za
pośrednictwem dowolnego medium. Przeniesienie niniejszego zezwolenia na osobę trzecią nie
wymaga mojej uprzedniej zgody na taką czynność.
...........................................
podpis uczestnika pleneru
........................................
pieczątka Urzędu
................................................
podpis kierownika Jednostki
- wpłatę na pokrycie częściowych kosztów w wysokości 280,- zł należy dokonać
w nieprzekraczalnym terminie do dnia 16.09.2013 r. na konto Organizatora:
Nr konta: Bank Rumia Spółdzielczy Oddział Szemud
95 8351 0003 0033 3342 2000 0010 z dopiskiem „ Plener Malarski - 2013”
- szczegółowych informacji udziela instruktor Leszek Walkowiak – tel. 58 676-14-62
lub kom. 783-978-501