docWniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów
Zal.1d SZKOŁA WYŻSZA IM. PAWŁA WŁODKOWICA W PŁOCKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW: z tytułu: *właściwe zaznaczyć znakiem „X” 1) wysokiej średniej ocen* 2) osiągnięć naukowych* 3) osiągnięć w działalności artystycznej* 4) wysokich osiągnięć sportowych* Nazwisko i imię studenta ................................................................................................................................ Wydział ............................................................................. Nr albumu ......................................................................... Potwierdzenie danych przez Sekretariat właściwego Wydziału Rok studiów ........................... Semestr ............................ Tryb studiów .........................Status rejestracji............... Data urodzenia .................................................................. Nr dowodu osobistego/paszportu .................................... Adres stałego zamieszkania ................................................................................................................................... Tel. kontaktowy ................................................................ Adres e-mail ....................................................................... Proszę o dokonanie przelewu stypendium na rachunek: Nr konta Oświadczam, że nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie mi stypendium Rektora dla najlepszych studentów na innym wydziale SWPW lub w innej uczelni. Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane we wniosku informacje oraz przedłożone wraz z wnioskiem załączniki są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. ................................................................................... data, podpis studenta I. Uzyskana średnia ocen (wypełnia pracownik sekretariatu wydziału) ZAŚWIADCZENIE Średnia ocen uzyskana za poprzedni rok studiów ............................................................................................. .......................................................................... ( pieczątka i podpis pracownika sekretariatu właściwego Wydziału) II. Wykaz osiągnięć naukowych uprawniających do ubiegania się o stypendium: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... III. Wykaz osiągnięć w działalności artystycznej uprawniających do ubiegania się o stypendium: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... IV. Wykaz osiągnięć sportowych uprawniających do ubiegania się o stypendium: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... V. Wykaz załączników potwierdzających osiągnięcia wymienione w pkt II, III i IV: 1. 2. 3. 4. 5. VI. ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Decyzja Odwoławczej Komisji Stypendialnej Przyznać – nie przyznać* stypendium Rektora dla najlepszych studentów .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... VII. Kwota stypendium w przypadku jego przyznania Data Kwota stypendium Rektora dla najlepszych studentów ............................................................................................ data i podpis Przewodniczącego Odwoławczej Komisji Stypendialnej *niewłaściwe skreślić
