FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU PLASTYCZNEGO
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU PLASTYCZNEGO
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU PLASTYCZNEGO REALIZOWANEGO W RAMACH GMINNEGO PROJEKTU- „WSPARCIE SZANSĄ NA ZMIANĘ” Dane uczestnika konkursu: Imię: ………………………………………………………………………………………………… Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………… Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………………… Numer telefonu kontaktowego: ………………………………………………………………………………………………… Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam że zapoznałem się i akceptuje regulamin konkursu plastycznego organizowanego przez Gminę Bielawa 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. – Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez organizatora konkursu dla celów związanych z przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem konkursu zgodnie z regulaminem, o którym mowa w pkt. 1 w tym na ich opublikowanie w środkach masowego przekazu. 3. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w konkursie plastycznym realizowanym w ramach Gminnego projektu - „Wsparcie szansą na zmianę” ……………………………………………….. miejscowość i data …………………………………………… czytelny podpis rodzica/opiekuna