Formularz zgłoszeniowy

Projekt „Pomorskie MBA czyli Europejski Przedsiębiorca” współfinansowany jest przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE:
„POMORSKIE MBA CZYLI EUROPEJSKI PRZEDSIĘBIORCA”
Uwaga – udział w Projekcie mogą wziąć jedynie właściciele mikroprzedsiębiorstw mających siedzibę na terenie
gmin: Bobowo; Borzytuchom; Chojnice (z wyłączeniem miasta Chojnice); Czarna Dąbrówka; Czarna Woda;
Czersk; Człuchów (z wyłączeniem miasta Człuchów); Damnica; Debrzno; Dębnica Kaszubska; Dzierzgoń;
Gardeja; Główczyce; Gniew; Kępice; Koczała; Kołczygłowy; Konarzyny; Kwidzyn (z wyłączeniem miasta
Kwidzyn); Lichnowy. Lubichowo; Miastko; Mikołajki Pomorskie; Miłoradz; Morzeszczyn; Nowa Wieś Lęborska;
Osieczna; Parchowo; Potęgowo; Prabuty; Przechlewo; Ryjewo; Rzeczenica; Skórcz; Smętowo Graniczne;
Smołdzino; Stary Dzierzgoń; Stary Targ; Subkowy; Trzebielino; Tuchomie; Zblewo, przy czym w przypadku
Spółek i NGO są to osoby wchodzące w skład Zarządu.
Ja niŜej podpisany/podpisana:
Imię i nazwisko
Nazwa i forma
prawna
przedsiębiorstwa
Adres zamieszkania:
(ulica, miasto, kod
pocztowy)
Email:
Miejsce urodzenia:
Telefon:
Data
urodzenia:
Oświadczam, Ŝe:
1. Jestem:
− właścicielem mikroprzedsiębiorstwa*
− wchodzę w skład Zarządu Spółki lub NGO albo jestem wspólnikiem Spółki, która jest
mikroprzedsiębiorstwem*
* - niepotrzebne skreślić.
2.
Zgłaszam chęć udziału w Projekcie „Pomorskie MBA czyli Europejski Przedsiębiorca”
realizowanego przez Polską Agencję Rozwoju w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki, Priorytet VIII, poddziałanie 8.1.1.
3.
WyraŜam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów
związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkoleń, monitoringu i ewaluacji projektu,
a takŜe w zakresie niezbędnym do wywiązania się Polskiej Agencji Rozwoju z obowiązków
sprawozdawczych wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego.
4.
Zapoznałem się z Regulaminem udziału w projekcie „Pomorskie MBA czyli europejski
przedsiębiorca” i jego treść opublikowana na stronie internetowej pod adresem
www.par.net.pl/mba/regulamin.pdf jest mi znana.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŜenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww. dane są zgodne z prawdą.
Formularz naleŜy przesłać pocztą na adres: Polska Agencja Rozwoju Oddział w Gdyni, ul. Śląska 53,
81-304 Gdynia lub faksem na nr: 58 620 81 43.
Imię i Nazwisko:
Podpis:
Polska Agencja Rozwoju oddział w Gdyni
ul. Śląska 53/308, 81-304 Gdynia
NIP: 839-168-35-61, REGON: 220726650; wpisana do Rejestru Instytucji Szkoleniowych pod nr 2.22/00021;
tel./faks: 058 620 81 43; 0 607 771 273; 0 78 202 58 71; email: [email protected].
Strona 1 z 1