Stomatologiczna ironia

DTP0105_04-05_green
21.02.2005
17:43 Uhr
Seite 1
DENTAL TRIBUNE
4 Opinie
Polish Edition
Zwróćmy uwagę na periodontologię
Skoro codziennie widzimy średnio dwóch pacjentów, którzy mogą stracić zęby z powodu choroby przyzębia,
co robimy żeby walczyć z tym problemem?
Philip R. Green, Wielka Brytania
Autor
Statystykę można kochać lub nienawidzić, ale to ona pomaga nam
poznać różne tajemnice życia.
Pamiętając o tym spróbujcie odpowiedzieć, jak duży odsetek waszych pacjentów cierpi na zaawansowaną chorobę przyzębia? Taką, która może prowadzić
do rozchwiania zębów, nawracających ropni czy utraty zębów?
Jeśli odpowiedź brzmi 90%, to
widzę tylko dwie możliwości – albo wasza sonda periodontologiczna jest zbyt ostra, albo powinniście
jak najszybciej przenieść swój gabinet gdzieś daleko. Ale jeśli wasza
odpowiedź waha się gdzieś pomiędzy 10 a 20%, to wasza sonda nie
kłamie (zgodnie z danymi American Academy of Periodontology).
W porządku, ilu pacjentów
dziennie przyjmujecie? Dwudziestu? Trzydziestu? Mając średnio
dwudziestu pacjentów, każdego
dnia widzicie przynajmniej dwóch,
którzy z powodu choroby przyzębia mogą stracić zęby. Moje pytanie
brzmi: co robicie, żeby temu zapobiec? Czy zwracacie na to uwagę?
Jeśli tak, to co robicie, aby im pomóc?
Skierowanie pacjenta do specjalisty to jedno z najprostszych
rozwiązań. Dlaczego to robicie?
W części gabinetów ilość pacjentów jest tak duża, że brakuje czasu
na długotrwałe leczenie z zatrudnieniem higienistki, wtedy odsyłanie takich pacjentów jest właściwie jedynym wyjściem. Ale są też
inne przyczyny kierowania pacjentów do innych lekarzy, między
innymi:
Unikanie sytuacji, które zaburzają wasz komfort psychiczny
Jeśli czujecie się źle, bo jakiś
problem was przerasta, zawsze
znajdzie się ktoś, kto może pomóc.
Może to oznaczać zasięgnięcie porady co do skomplikowanego planu
leczenia lub skierowanie do specjalisty celem korekty pojedynczej recesji dziąsłowej. Zaawansowana
choroba przyzębia może wymagać
podejmowania trudnych decyzji i
w takich przypadkach pracujący w
okolicy periodontolog będzie idealnym doradcą.
Przypadki agresywnego zapalenia przyzębia u młodych pacjentów potrafią być przerażające, ale i
fascynujące. Jeśli uda wam się je
rozpoznać – co oznacza konieczność prowadzenia diagnostyki periodontologicznej u każdego pacjenta – możecie zmienić przyszłość
danego człowieka, o ile tylko wiecie, jak postąpić (Ryc. 1).
Miejsca nie reagujące na leczenie
Większość przypadków chorób
przyzębia można skutecznie leczyć
metodami niechirurgicznymi, jednak około 20% miejsc nie uda się w
ten sposób wyleczyć do końca.
Oznacza to konieczność podjęcia
odpowiednich decyzji terapeutycznych. Możliwe działania to ponowne przeprowadzenie fazy przyczynowej leczenia, antybiotyki (stosowane miejscowo lub ogólnie), preparaty modulujące odpowiedź
gospodarza, na przykład subbakteriobójcze dawki doksycykliny (Periostat) lub kwas hialuronowy
(Gengigel) oraz zabieg chirurgiczny. I ekstrakcja – w niektórych
przypadkach trzeba podjąć i taką
decyzję.
Rozwiązywanie
problemów endo-perio
Często trudno jest jednoznacznie stwierdzić, czy infekcja pochodzi z miazgi zęba, czy z przyzębia.
Przetoki można zdiagnozować stosunkowo łatwo, wkładając do środka ćwiek gutaperkowy aż do oporu
i wykonując zdjęcie rentgenowskie, aby zidentyfikować miejsce
rozpadu ropnego, ale w przypadku
zmian nawracających, utrzymujących się od dłuższego czasu, wyniki mogą być mylne. Czasem jedyna
możliwość oceny, co leży u podłoża
choroby, to chirurgiczne otwarcie
dotkniętej nią okolicy.
stan po leczeniu niechirurgicznym
Ryc. 1.: Przypadek pacjenta przed i po leczeniu.
Złożone ubytki kostne
Nastała epoka regeneracji tkanek. W wielu przypadkach możemy cofnąć czas, powodując odbudowę tkanki kostnej i przyczepu
łącznotkankowego zniszczonego
przez chorobę przyzębia. Zaczęło
się od błon Gore-Tex, obecnie
doszliśmy do stosowania czynników wzrostu, które czynią regenerację przyczepu łącznotkankowego rzeczą zupełnie osiągalną
(Ryc. 3).
Problemy śluzówkowo-dziąsłowe
Leczenie implantologiczne
Periodontologiczna chirurgia
plastyczna pozwala obecnie z dużą
dozą prawdopodobieństwa przewidywać efekty prowadzonych zabiegów. W przypadku recesji upośledzających estetykę, utrudniających higienę lub nie akceptowanych przez pacjenta z innych
przyczyn, zwykle możliwa jest korekta chirurgiczna (Ryc. 2).
Obecnie większość periodontologów zajmuje się również
wszczepianiem implantów i jest w
stanie skutecznie prowadzić skomplikowane leczenie, ze względu na
ich nawyk delikatnego obchodzenia się z tkankami oraz dobrą orientację w problemach regeneracji.
Wykonanie uzupełnień protetycznych opartych na wszczepach jest
możliwe w większości gabinetów
stomatologicznych i przy pomocy
periodontologa będziecie w stanie
wykonać uzupełnienie oparte na
implantach wszczepionych w innym gabinecie.
Wydłużanie koron
klinicznych zębów
Często istnieje możliwość odbudowy złamanych zębów w odcinku bocznym, lub poprawy estetyki krótkich zębów w odcinku
przednim poprzez zabieg wydłużenia koron klinicznych zębów, polegający na dowierzchołkowym
przesunięciu linii dziąsła brzeżnego. Zwykle oznacza to również konieczność korekty brzegu kostnego. Pewien periodontolog z Południowej Afryki powiedział mi kiedyś, że zabiegi wydłużania koron
klinicznych zębów to dla niego
chleb powszedni, co mnie zdziwiło, gdyż ja wykonuję je stosunkowo
rzadko.
Zmiany obejmujące furkacje
stan w momencie zg∏oszenia si´
przyzębia. Badania długoterminowe wykazały, że odpowiednie leczenie, od prawidłowej higieny po
radektomię, przedłużają na wiele
lat utrzymanie właściwej funkcji
zęba.
Zmiany w przyzębiu brzeżnym
tak zaawansowane, że prowadzą do
obnażenia furkacji, są trudne do leczenia i nie rokują dobrze. Jednak
nie zawsze przyczyną jest choroba
Unikanie pozwów sądowych
Powiedzmy, że podczas gdy byliście na wakacjach, wasz stały pacjent wymagał pilnie pomocy i poszedł do stomatologa po drugiej
stronie ulicy. Ten stomatolog miał
właśnie ciężki dzień, a poza tym
nigdy was nie lubił – a teraz musiał
w napięty plan dnia wcisnąć gdzieś
waszego pacjenta. Mówi mu coś na
temat krwawienia z dziąseł, które
uniemożliwia ponowne zacementowanie korony, stwardnienie wypełnienia czasowego lub coś w tym
stylu.
Tamten stomatolog ma bardzo
miłą recepcjonistkę, albo wygodną
poczekalnię, albo smaczną kawę i
nagle wasz pacjent nie jest już waszym pacjentem. W dodatku lekarz
Philip R. Greene, BDS, FDSRCPS,
jest specjalistą periodontologii w
Manchester. Jest autorem książki
„Dental Flossophy – 99 Essentials of
Periodontal Treatment”. Książkę tę
można nabyć za pośrednictwem
strony www.effectiveperio.com, lub
zamówić telefonicznie pod numerem 0161 835 1777 albo faksem pod
numerem 0161 838 5353. Dr Greene
wydaje także miesięczny „e-zine,
PERIOdical”. Więcej szczegółów
można znaleźć na jego stronie internetowej www.effectiveperio.com.
kieruje pacjenta do periodontologa
i lata spokojnej pracy stają się
przeszłością – otrzymujecie wezwanie do sądu. Czy wiecie, że w
Wielkiej Brytanii powstała międzynarodowa firma, zatrudniająca
prawników specjalizujących się w
sprawach skierowanych przeciwko
stomatologom? Prawników, którzy
dostaną swoje wynagrodzenie tylko jeśli wygrają?
Ale możecie spać spokojnie,
jeśli w karcie wypełniliście rubryki
badania periodontologicznego i zapisaliście, że poinformowaliście
pacjenta o jego problemach periodontologicznych, lecz on odmówił
leczenia lub skierowania do specjalisty.
Radcy prawni, specjalizujący
się w sprawach stomatologicznych,
często mówią mi, że niezdiagnozowanie choroby przyzębia jest główną przyczyną najszybciej rosnącej
liczby pozwów. Łatwo tego uniknąć, więc nie pozwólcie, żeby zdarzyło się to właśnie wam. DT
Kontakt z Pacjentem
pojedyncza recesja dziàs∏owa
stan 9 lat po leczeniu za pomocà
przeszczepu uszypu∏owanego
Ryc. 2.: Przypadek pacjenta przed i po leczeniu.
Stomatologiczna ironia
Howard Farran, U.S.A.
W U.S.A. leczenie stomatologiczne bywa bardzo drogie i dla wielu
Amerykanów podołanie jego
kosztom może być trudne. Stomatolog amerykański Howard
Farran tłumaczy, jaka jest cena
skuteczności oraz w jaki sposób
stara się obniżać koszty aby pomóc pacjentom.
ubytek koÊci po∏o˝ony mezjalnie
od z´ba 47
Ryc. 3.: Przypadek pacjenta przed i po leczeniu.
zastosowanie sterowanej
regeneracji tkanek
Mój ojciec zwykł mawiać, że
Bóg dał nam po dwoje oczu, aby
jednym patrzeć na klienta – pacjenta, a drugim kontrolować koszty.
Każdego dnia podczas pracy powinniśmy usilnie starać się obniżać
koszty naszych usług, tak aby nasi
pacjenci mogli pozwolić sobie na
leczenie, jakie oferujemy. Jeśli nie
dbamy o niskie ceny, pacjenci nie
mają możliwości leczenia i zachowania własnych zębów.
Kiedy mówię pacjentowi, że
aby zachować ząb konieczne jest
jego leczenie kanałowe, on zwykle
chce uratować ząb, ale chce również wiedzieć ile to będzie kosztowało i czy leczenie będzie zrefundowane przez jego ubezpieczyciela. Jedna trzecia Amerykanów
uważa, że usługi stomatologiczne
są przewartościowane i jeśli ktoś
DT strona 5
DTP0105_04-05_green
21.02.2005
17:43 Uhr
DENTAL TRIBUNE
Seite 2
DT strona 4
spróbuje się z nimi nie zgodzić, zostanie to uznane za arogancję.
Zawsze w każdym zawodzie
będą ludzie, którzy za swoje usługi
żądają wynagrodzenia wyższego
niż ktokolwiek inny. Jest to nazywane segmentacją rynku. General
Motors produkuje wprawdzie Chevrolety, lecz jeśli zapłacisz trochę
więcej, możesz mieć Pontiaca. Płacąc jeszcze trochę więcej, dostaniesz Oldsmobile, ale jeśli pieniądze nie stanowią dla Ciebie problemu, możesz kupić Cadillaca. Tymczasem jednak w Ameryce
pieniądze stanowią bardzo poważny problem dla niemal stu milionów obywateli. W Stanach Zjednoczonych, gdzie cała populacja to
281 milionów ludzi, co trzeci z nich
straci wszystkie zęby przed osiągnięciem wieku 65 lat. Kolejny jeden z trzech do osiągnięcia tego
wieku straci ponad połowę uzębienia (szczegóły na stronie
www.OralHealthAmerica.org).
Niedawno podczas sympozjum endodontycznego wykładowca powiedział: „Te narzędzia NiTi
umożliwiają tak szybkie przeprowadzenie leczenia endodontycznego, że możecie czuć się zobligowani do obniżenia swojego wynagrodzenia. Proszę, nie ulegajcie tej pokusie w żadnym wypadku.” Niemal
cała sala zareagowała śmiechem.
Praktyka
Polish Edition
Proszę mnie teraz dobrze zrozumieć, mam
duże poczucie
humoru, ale o
czym myślicie
w skrytości ducha, widząc zakłopotaną pacjentkę bez ani
jednego zęba?
Czy o dziewczynie, która po powrocie do domu
płacze w poduszkę, bo straciła pierwszy
stały ząb, gdyż
nie było jej stać
na leczenie kanałowe? Czy o ojcu, który musiał wybrać między przeznaczeniem tysiąca dolarów
na
leczenie
kanałowe lub na wyjazd z
córką do Disneylandu, w
świecie w którym niemal
połowa ojców nie bierze
udziału w wychowaniu
własnych dzieci?
Przed stu laty opieka stomatologiczna stanowiła nie
więcej niż 1% PKB, teraz sięga
14,7%. Kiedy ktoś proponuje leczenie szybsze, łatwiejsze i tańsze,
najwyżej ceniący się endodonci
wykonujący najdroższe, nowoczesne zabiegi, czują się zagrożeni
i niepewni. Ale to jest ich problem,
nie wasz. Zdobycze technologiczne są podstawą każdej rozwijającej
się ekonomii, a z nią ludzi i kapitału. Technologia w endodoncji, tak
jak w każdej innej dziedzinie, powinna zwiększać skuteczność,
czyniąc leczenie kanałowe tańszym w wykonaniu, tańszym
dla pacjenta, bardziej dostępnym i częściej wykonywanym.
Kiedy po raz ostatni naprawdę myśleliście o niedostatku? Niedostatek istnieje, ponieważ społeczeństwo ma
niewyczerpane potrzeby przy
ograniczonych środkach. Innymi
słowy, każdy z nas chciałby posiąść
liczne dobra, na przykład zachować
własne zęby, ale nie możemy mieć
wszystkiego czego pragniemy.
Niedostatek oznacza:
1. Że nigdy nie ma dostatecznie
dużo środków, aby każdy mógł
mieć wszystko czego pragnie.
2. Że niektórzy ludzie muszą poradzić sobie bez niektórych rzeczy,
których chcą lub potrzebują, na
przykład bez własnych zębów.
3. Że wykonanie jednej usługi, na
przykład leczenie kanałowe jednego zęba, zmusza społeczność
do rezygnacji z czegoś innego.
4. Że te same środki nie mogą zostać wykorzystane do uzyskania
dwóch różnych korzyści w tym
samym czasie. Musimy wybierać – leczenie kanałowe lub telewizor, korona lub weekendowy
wyjazd.
Stomatologia funkcjonuje w
dużym, złym świecie niedostatku,
na planecie zasobnej w cukier. Cała
ekonomia to nauka o niedostatku.
Niedostatek jest problemem ekonomicznym.
Wydaje mi się, że mistrzowie
endodoncji są moralnie i etycznie
zobowiązani do wyjaśnienia innym
lekarzom zajmującym się leczeniem kanałowym, jakie są możliwości kompromisu między kosztowną, wrażliwą na technikę stosowania, poziomą termiczną kondensacją gutaperki, która podczas
stygnięcia wykazuje skurcz rzędu
2–4%, a techniką pojedynczego
ćwieka, taką jak zastosowanie EzFill. Mówienie o tej ostatniej „To po
prostu nie ma tego wyglądu” jest
naukowo nieuzasadnione, a moralnie niedopuszczalne. Przypomina
mi to słowa Justice Pottera Stewarta, który w 1964 roku próbując zdefiniować pornografię powiedział
„To się wie, kiedy się to zobaczy”.
Gdybyśmy swoje postępowanie opierali ściśle na wynikach badań, wszyscy popadlibyśmy w
schizofrenię, gdyż można znaleźć
publikacje potwierdzające niemal
każdą teorię. Myślę, że wszyscy powinniśmy postarać się łączyć dążenie do doskonałości z podejściem
5
Henry’ego Forda. Kiedy Ford
tworzył swoją firmę, na rynku było
76 producentów samochodów. Jaki
był więc wkład Henry’ego w ekonomię światową? Postanowił stworzyć samochód dostępny dla mas.
Jeśli chcecie mówić o kryteriach
doskonałego leczenia kanałowego,
mówcie o takich jego cechach które nigdy wcześniej nie były poruszane. Czy technikę można nazwać
doskonałą, jeśli oznacza ona, że miliony zębów zostaną wyleczone
przez „okład z kleszczy” i „helioterapię korzenia”?
Większość zarzutów w stomatologii jest skierowana przeciwko
tym lekarzom, którzy pracują w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub usług refundowanych przez prywatnych ubezpieczycieli. Zwróćcie uwagę, że
większość ataków pochodzi jednak
od lekarzy, którzy nie leczą osób
ubogich, nie pracują w publicznej
służbie zdrowia i nie wykonują zabiegów refundowanych. Zwykle
nie posiadają nawet własnego gabinetu, a jeśli nawet takowy mają, to
głównie po to, żeby móc pokazywać go i o nim opowiadać. Spójrzcie, jak ci mistrzowie endodoncji,
ceniący się bardzo wysoko, próbują wywołać w was poczucie winy z
tego powodu, że prowadzicie szybsze, prostsze i tańsze leczenie kanałowe dla ludzi średniozamożnych i
biednych. To właśnie nazywam
„stomatologiczną ironią”.
Większość z nas powinna
wznieść się ponad mitologię, mistycyzm i numerologię, i wrócić
myślami do naszych prawdziwych
pacjentów, którzy jedzą zdecydowanie zbyt dużo węglowodanów
prostych, z nabożnością używają
nici dentystycznej z okazji Wielkanocy i Święta Hanukkah, i wydają
większość pieniędzy w sposób wysoce nierozsądny. DT
Kontakt
Więcej na temat pracy dr Farrana
można przeczytać na stronie
www.DentalTown.com
AD