Dyktando Chełmskie

Formularz zgłoszenia udziału w konkursie ortograficznym
Dyktando Chełmskie
Prosimy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami i przesłać pocztą elektroniczną na adres:
[email protected], a następnie faxem na numer (082) 565 77 46 albo dostarczyć osobiście lub
listownie na adres: Instytut Nauk Humanistycznych PWSZ w Chełmie, ul. Nowy Świat 3, p.112, 22-100 Chełm
DANE UCZESTNIKA
Nazwisko:
Imiona:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji (jeŜeli jest inny niŜ adres zamieszkania)
Ulica:
Kod:
Nr
Miejscowość:
Ulica:
Kod:
Tel. kontaktowy:
Tel. kontaktowy:
e-mail:
e-mail:
Nr
Miejscowość:
Wykształcenie
Absolwenci podają nazwę ukończonej uczelni/szkoły oraz kierunek:
Chełm, dnia ………………………………….
Uczniowie/studenci podają nazwę swojej szkoły/uczelni oraz kierunek/klasę:
Podpis* …………………………………...……….
*WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych
(Dz.U. 2002, Nr 101, poz.926) przez PWSZ w Chełmie w zakresie organizacji Dyktanda Chełmskiego.