Oswiadczenie domownika

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU STATUSU DOMOWNIKA
(wypełnia domownik)
Ja, niŜej podpisana/y ………........................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkała/y................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
oświadczam, iŜ posiadam status domownika rolnika w rozumieniu Ustawy z dn. 20.12.1990 o
Ubezpieczeniu Społecznym Rolników (Rozdz. I, art. 6, pkt. 2), tj. spełniam wszystkie poniŜsze
kryteria:
−
jestem osobą bliską rolnikowi ubezpieczonemu w KRUS, tj.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania rolnika, stopień pokrewieństwa)
− ukończyłam/łem 16 lat;
− pozostaję z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuję na terenie
jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie;
− stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jestem związana/y z rolnikiem
stosunkiem pracy.
…………………………………………
miejscowość, data
.....................................................................
(czytelny podpis domownika)