Kwestionariusz poręczyciela do wniosku o restrukturyzację zadłużenia
Transkrypt
Kwestionariusz poręczyciela do wniosku o restrukturyzację zadłużenia
Kwestionariusz poręczyciela do wniosku o restrukturyzację zadłużenia I. Dotyczy poręczanej umowy pożyczki/kredytu (nr, z dnia, zabezpieczenie): 1. 2. 3. II. Dane osobowe poręczyciela: Nr członkowski:_______________ Nazwisko:____________________________ Imiona:_________________________ Seria i nr dowodu osobistego: _____________________________________ PESEL: Adres korespondencyjny: Ulica:_____________________________ Nr domu:__________ Nr mieszkania:_____________ Kod:_____________________ Miasto:__________________________ Województwo:____________________ Telefon kontaktowy:___________________ E-mail:________________________________________________________________________________________________ III. Dochody poręczyciela z tytułu (należy odznaczyć właściwe pole): □ umowy o pracę , zlecenia □ gospodarstwa rolnego □ emerytury □ renty do dnia__________ □ działalności gospodarczej □ brak dochodu □ inne_______________________ Dochód netto wnioskodawcy (PLN) ___________________________ IV. Dochody współmałżonka poręczyciela z tytułu (należy odznaczyć właściwe pole): □ umowy o pracę , zlecenia □ gospodarstwa rolnego □ emerytury □ renty do dnia__________ □ działalności gospodarczej □ brak dochodu □ inne_______________________ □ nie dotyczy Dochód netto współmałżonka poręczyciela(PLN) _____________________________ V. Zobowiązania finansowe poręczyciela: Lp. Rodzaj (kredyt, karta kredytowa, linia pożyczkowa, debet , alimenty) Gdzie (nazwa banku lub innej instytucji) Rata miesięczna Saldo zadłużenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VI. Przeterminowane zobowiązania (np. z tytułu opłat w spółdzielni mieszkaniowej, OPEC-u, energii elektrycznej, telewizji kablowej, telefonu itp.): Lp. RODZAJ ZOBOWIĄZANIA WYSOKOŚĆ ZOBOWIĄZANIA (kwota) DO KIEDY 1. 2. VII. Majątek: Lp. RODZAJ (np. nieruchomość, samochód, lokaty, OPIS (np. rodzaj nieruchomości, NR KSIĘGI WARTOŚĆ OBCIĄŻENIA (kwota, inne) WIECZYSTEJ, adres, marka i rocznik samochodu RYNKOWA hipoteka, itp.) 1. 2. 3. 4. *niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Uchwały nr 5/LXXVII/2015 z dnia 21.12.2015 przewłaszczenia) Oświadczam, iż: 1.wobec mnie i współmałżonka nie została ogłoszona upadłość konsumencka lub nie jest /nie było prowadzone postępowanie upadłościowe oraz nie wystąpiłem/łam z wnioskiem ani mój współmałżonek o ogłoszenie upadłości konsumenckiej, odrzucenie, oddalenie lub umorzenie wniosku; 2.podane przeze mnie dane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe, rzetelne i kompletne; 3. znane mi są skutki fałszywych oświadczeń wynikających z art.297§ 1 Kodeksu Karnego, tj. zagrożenie karą pozbawienia wolności za składanie fałszywych oświadczeń w wymiarze od 3 miesięcy do 5 lat; 4.pozostaję/nie pozostaję* w związku małżeńskim z …………………………………………………………….. PESEL………………………………….. oraz pozostaję/nie pozostaję* w ustroju małżeńskiej wspólności majątkowej; 5.dochód nie jest/jest*obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów w wysokości………………………………………………; 6. wobec mnie i współmałżonka nie toczy się żadne postępowanie sądowe ani egzekucyjne SKOK informuje ponadto, że działając na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych SKOK zamierza przekazać Pana/Pani dane do: Krajowego Rejestru Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejskiego Rejestru Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Ludna 2 oraz - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Canaletta 4. ………………………………………, ………………………………… miejscowość data ………………………………………………………….. podpis poręczyciela Wyrażam zgodę na przeprowadzenie restrukturyzacji: …………………………………………….. podpis współmałżonka poręczyciela W przypadku pytań lub wątpliwości dotyczących sposobu wypełniania wniosku należy kontaktować się z Komisją Kredytową pod numerem (81) 888-90-43. Wypełniony kwestionariusz poręczyciela należy złożyć w Punkcie Obsługi SKOK „WISŁA” lub przesłać na adres: SKOK „WISŁA”, ul. Centralna 21, 24-100 Puławy z dopiskiem „RESTRUKTURYZACJA”. *niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Uchwały nr 5/LXXVII/2015 z dnia 21.12.2015