UPOWAŻNIENIE (od osoby fizycznej) nr

Fo. C-103/3
Wyd. 00
Z dnia 05.05.11
Strona 1 z 3
.................................................................................................
Miejscowość (town / Ort) i data (date/ Datum)
UPOWAŻNIENIE (od osoby fizycznej) nr .............
POWER OF ATTORNEY / VOLLMACHT
Dla Agencji Celnej w Raben Polska Sp. z o.o. do działania w formie przedstawicielstwa
bezpośredniego.
For Customs Agency in Raben Polska Sp z o.o. to act in form of direct representation / an Zollagentur Raben Polska Sp. z.o.o. zur Abwicklung in der Form der
direkten Vertretung
Upoważnienie dotyczy wszystkich agentów celnych pracujących w Agencji Celnej w Raben Polska Sp. z
o.o. bez względu na rotacje kadrowe:
The power of attorney concerns all customs agents working in a customs agency in Raben Polska regardless of staff retention / für alle Zollagenten, die in der
Zollagentur arbeiten, ohne Rücksicht auf den Personalwechsel
Siedziba firmy / Company’s premises / Firmenhauptsitz:
Raben Polska Sp. z o.o.
ul. Zbożowa 1
62-023 Robakowo k. Poznania
Siedziba oddziału/ Registered office of the branch / Niederlassungssitz:
Oddział w Gądkach
Ul. Poznańska 71
62-023 Gądki k. Poznania
Tel. +48 61 89 88 800
Fax. +48 61 89 88 801
NIP: PL7810025219
REGON: 63205172600000
Sąd Rejonowy w Poznaniu, XXI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000044200
Kapitał zakładowy: 11 957 500 PLN
Upoważniam do dokonywania wszelkich formalności celnych dotyczących obrotu towarowego w zakresie
przewidzianym normą ustawodawstwa celnego Unii Europejskiej w imieniu:
I, the undersigned, hereby authorize to perform every customs formalities regarding goods traffic compliant with EU legislation rules on behalf of / Hiermit
bevollmächtige ich die Zollagentur zur Abwicklung aller Zollformalitäten betr. Warenumsatz im Bereich EU-Zollgesetzgebung, im Namen von
DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ:
(Name of the person or name of the company in charge / Vollmachtgeber / Vorname, Name oder Firma / Anschrift / USt-IdNr / Regonnummer / EORI-Nummer /
Bankverbindung)
Imię i nazwisko
Ulica, nr, kod
pocztowy, miejscowość
(zgodne ze stałym zameldowaniem )
PESEL:
RACHUNEK BANKOWY:
Niniejsze upoważnienie ma charakter (proszę zaznaczyć X właściwe pole)
This power of attorney is of nature (please choose the appropriate by putting X)/ bitte kreuzen Sie richtiges Feld an
STAŁY aż do momentu odwołania upoważnienia w formie pisemnej. Liczy się data wpłynięcia odwołania do
Agencji Celnej w Raben Polska Sp. z o.o.
(For indefinite time unless cancelled in writing. The date of receipt at the Customs Agency of Raben Polska Sp. z o.o. is binding . / Vorliegende Vollmacht
wird für unbegrenzte Zeit erteilt und ist gültig bis zu ihrem schriftlichen Widerruf.)
JEDNORAZOWY / One-Time / Vorliegende Vollmacht wird einmalig erteilt
na czas określony do dnia: .......................................
For definite period of time until/ Vorliegende Vollmacht ist wirksam für begrenzte Zeit bis zum
Jednocześnie wyrażam zgodę na udzielenie dalszego upoważnienia stosownie do art. 77 Ustawy „Prawo
Celne”. (At the same time I am giving consent to grant further power of attorney pursuant to Art. 77 of Customs Law Act / Gleichzeitig erteile ich die Erlaubnis zur
weiteren Vollmacht, nach Maßgabe des Gesetzes „Zollgesetz”, Art. 77.)
..................................................................................................................
(Czytelny podpis właściciela, przedstawiciela osoby zobowiązanej lub osoby upoważnionej do jej reprezentowania)
(readable signature of person in charge and stamp of the company/ leserliche Unterschrift und Stempel des Vollmachtgebers oder seines Bevollmächtigten)
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA UPOWAŻNIENIA przez Agencję
Celną w Raben Polska:
(Confirmation of acceptation / Die Annahmebestätigung der Vollmacht durch)
Data i podpis przedstawiciela Raben Polska lub osoby upoważnionej do jej reprezentowania
(Date, readable signature of person in charge and stamp of the company / Datum und Unterschrift des Raben Polska Vertreters oder seines Bevollmächtigten )
Fo. C-103/3
Wyd. 00
Z dnia 05.05.11
DANE ZLECENIODAWCY:
1. Nazwa banku oraz
numer konta
bankowego:
2. Nazwa i adres
Urzędu
Skarbowego:
Urząd Skarbowy w
Ulica i numer domu
Miejscowość i kod pocztowy
3. PESEL.
4. Numer faksu:
5. Osoba kontaktowa, Imię i Nazwisko:
Telefon:
Email:
............................................
(czytelny podpis )
Strona 2 z 3
Fo. C-103/3
Wyd. 00
Z dnia 05.05.11
Strona 3 z 3
Do UPOWAŻNIENIA proszę załączyć następujące dokumenty :
1. dowód osobisty – kserokopia (strona ze zdjęciem, nr dowodu osobistego oraz
adresem zameldowania na pobyt stały
http://www.mf.gov.pl/_files_/sluzba_celna/dokument_sad/18_infor_uzup_sad.pdf
2. inne dokumenty, wymagane na podstawie odrębnych przepisów (np. wyjaśnienie
różnicy adresów pomiędzy fakturą a dowodem osobistym)
3.
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 PLN
(DZIENNIK USTAW Z 2006 R. NR 225 POZ. 1635).
Opłatę skarbową z tytułu udzielonego upoważnienia proszę uiścić
konto:
na
Nazwa i adres
urzędu:
Urząd Miasta Poznań
Wydział finansowy
Oddział Pozostałych Dochodów Podatkowych i Niepodatkowych
Ul. Libelta 16/20,
61-706 Poznań
Nr konta:
ING Bank Śląski S.A.
Nr 20 1050 1520 1000 0023 4950 2845
Tytuł wpłaty:
opłata skarbowa za udzielone upoważnienie dla Raben Polska Sp. z o.o.
oddział Gądki
Przygotowane upoważnienie wraz z załącznikami prosimy przesłać listem poleconym
na adres naszej Agencji Celnej:
RABEN POLSKA SP Z O.O.
Ul. Poznańska 71
62-023 Gądki
Adres Agencji Celnej:
Istnieje możliwość przesłania wszystkich w/w dokumentów faksem bądź emailem wraz z pisemnym oświadczeniem, iż oryginał upoważnienia zostanie
przesłany na adres Agencji Celnej w ciągu 7 dni.
Dane kontaktowe Agencji Celnej:
Imię i nazwisko
pracownika
Maria Młynarska
Tel
61 89 88 156
Fax
61 89 88 726
E-mail
[email protected]