Lębork,............................ Wniosek o wypożyczenie klatki samołapki

Wydział Ochrony Środowiska Urzędu Miejskiego w Lęborku
w ramach zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Miasto Lębork
Lębork,............................
Wniosek
o wypożyczenie klatki samołapki celem wyłapania bezdomnego kota/kotki
..............................................................
Imię i nazwisko osoby wypożyczającej
..............................................................
Adres zamieszkania, nr tel.
..............................................................
Nr pesel
Wypożyczający przejmuje na czas wypożyczenia pełną odpowiedzialność materialną za
powierzoną klatkę samołapkę i zobowiązuje się do oddania jej w stanie nie gorszym, niż
w dniu otrzymania urządzenia.
….......................................................
Podpis osoby wypożyczającej klatkę
........................................................
Podpis przedstawiciela Wydziału
Ochrony Środowiska
i Gospodarki Odpadami UML
Wypożyczającego klatkę