oswiadczenie opiekuna grupy

OSWIADCZENIE OPIEKUNA GRUPY
Ja nizej podpisana/y:
Imię i nazwisko
Numer dowodu osobistego
Nazwa szkoły/placowki
1. Oswiadczam, ze jestem opiekunem grupy (nazwa grupy)
…………………………………………………………………………………………………………
i ponoszę odpowiedzialnosć za zachowanie osob małoletnich znajdujacych się pod moja opieka, a takze,
ze małoletni znajduja się pod moja opieka za wiedza i zgoda opiekunow prawnych małoletnich.
2. Niniejszym zobowiazuję się do opieki, obserwacji i nadzoru nad wymienionymi ponizej osobami
małoletnimi, przez cały czas przebywania ich na terenie Centrum Aktywności.
3. Zobowiazuję się zapoznać wszystkich małoletnich pozostajacych pod moja opieka z regulaminami
obowiazujacymi na terenie Centrum Aktywnosci oraz zapewnić, aby były przez nich przestrzegane.
4. Zobowiazuję się do skontrolowania stanu liczebnosci grupy, w obecnosci pracownika Centrum
Aktywnosci zarowno przy wejsciu na teren obiektu, jak i przed jego opuszczeniem, a takze w czasie
ćwiczeń, na kazde zadanie pracownika Centrum Aktywnosci.
5. Oswiadczam, ze stan zdrowia pozostajacych pod moja opieka osob małoletnich pozwala na korzystanie
z atrakcji w Centrum Aktywności.
Lista osob małoletnich pozostajacych pod opieka opiekuna grupy
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Lp.
1.
21.
2.
22.
3.
23.
4.
24.
5.
25.
6.
26.
7.
27.
8.
28.
9.
29.
10.
30.
11.
31.
12.
32.
13.
33.
14.
34.
15.
35
16.
36.
17.
37.
18.
38.
19.
39.
20.
40.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Oswiadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych : Działajac na podstawie przepisow ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2016 rok poz. 922) oswiadczam, iz wyrazam zgodę na przetwarzanie przez KSJ ZiAN Stec i s-ka sp.j.
w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach moich danych osobowych oraz danych osobowych
małoletnich pozostających pod moją opieką.
Jednoczesnie oswiadczam, iż zostałam/em poinformowany, że: Administratorem danych osobowych jest KSJ ZiAN Stec i s-ka sp.j.
DATA I CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA