Zysk długości użytego implantu po zabiegu zamkniętego
Transkrypt
Zysk długości użytego implantu po zabiegu zamkniętego
implants_sinus lift Zysk długości użytego implantu po zabiegu zamkniętego podniesienia zatoki szczękowej The gain of implant length after percrestal sinus lift Autor_Jakub Bebak Streszczenie: W artykule została opisana analiza 44 przypadków wszczepienia implantów z wykorzystaniem procedury zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej. Analizowano średni zysk długości użytego implantu w stosunku do wysokości wyrostka zębodołowego. Badanie ukazuje kliniczną przydatność procedury zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej. Summary: The article presents analysis of 44 dental implants that was inserted along with percrestal sinus lift procedure. The aim of this study was avarage implant lenght gain due to oryginal crest height. The study shows the clinical utility of the closed sinus lift procedure. Słowa kluczowe: podniesienie dna zatoki metodą zamkniętą, długość implantu. Key words: sinus lift, percrestal, implant length. _Brak odpowiedniej wysokości wyrostka zębodołowego w odcinkach bocznych szczęk często uniemożliwia wykonanie prac protetycznych opartych na wszczepach śródkostnych. Nieleczona próchnica w wieku przedszkolnym i szkolnym szybko doprowadza do konieczności leczenia endodontycznego lub ekstrakcji. Brak opieki higienistek dentystycznych, złe nawyki higieniczne i żywieniowe powodują powstanie chorób przyzębia, które degradują wyrostki zębodołowe. Ze względu na złożoność systemu korzeniowego zębów trzonowych górnych leczenie periodontologiczne jest bardzo trudne. Wszystkie te czynniki doprowadzają do wczesnej utraty zębów, co doprowadza do redukcji objętości kości. Obecność zatok szczękowych i ich nasilona pneumatyzacja dodatkowo ograniczają możliwości wprowadzenia odpowiedniego implantu. Doprowadza to do szybkiej redukcji wysokości i szerokości wyrostka zębodołowego.11 W momencie, gdy pacjent jest gotowy na uzupełnienie brakujących zębów (zakończony wzrost, ewentualne leczenie ortodontyczne, sanacja jamy ustnej), pozostała ilość kości często jest niezadowalająca. Najczęściej w piśmiennictwie spotykaną minimalną wysokością wyrostka zębodołowego, jaka jest konieczna, aby uzyskać odpowiednią 44 implants 4_2015 stabilizację pierwotną jest 4 mm. Poniżej tej wartości ilość powikłań wzrasta znacząco z powodu trudności w uzyskaniu stabilizacji pierwotnej wszczepu.5 W takich przypadkach należy wykonać dwufazową augmentację zatoki szczękowej z dojścia bocznego. Pierwszy zabieg polega na wykonaniu dojścia bocznego do zatoki i augmentacji. Implanty wszczepiane są po 6-12 miesiącach. W przypadkach, gdy wysokość wyrostka zębodołowego nie jest mniejsza niż 4 mm i dno zatoki ma odpowiedni kształt, możliwe jest wykonanie zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej6-10. Jest to zabieg minimalnie inwazyjny polegający na delikatnym odwarstwieniu membrany Schneidera przez przygotowane łoże implantu z następową implantacją. Po raz pierwszy zostało opisane przez Summersa w 1994 r.1 Przewagą dojścia przez wyrostek zębodołowy jest brak ryzyka przerwania śródkostnych naczyń krwionośnych, mniej powikłań śródzabiegowych, jednoetapowość procedury z wszczepieniem implantów. _Cel pracy Pomimo wielu prac opisujących konieczne warunki, jakie muszą być spełnione w celu bezpiecznego wykonania zamkniętego podniesienia implants_sinus lift dna zatoki szczękowej oraz prac opisujących liczbę milimetrów, o jakie można podnieść dno zatoki szczękowej, brakuje prac oceniających rzeczywisty zysk długości wszczepionych implantów. Celem niniejszej pracy jest ocena zysku długości użytych implantów dentystycznych u pacjentów, u których zostało wykonane zamknięte podniesienie zatoki szczękowej. Uzyskane wyniki pomogą ocenić wartość dodatkowej procedury chirurgicznej i zasadność jej stosowania. _Metodologia i analiza wyników Analizie poddano badania CBCT wykonane nie później niż 30 dni po zabiegu zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej. Wszystkie skany zostały wykonane aparatem CB-500 irmy Gendex. Materiał obejmował 44 implanty u 33 pacjentów: 20 kobiet i 13 mężczyzn. Użytymi implantami były stożkowe wszczepy śrubowe typu „bone level” o powierzchni wytrawianej i piaskowanej typu SEVEN. Pacjenci bez chorób ogólnych zostali poddani sanacji jamy ustnej, w chwili zabiegu bez ognisk stanu zapalnego w obrębie tkanek miękkich i twardych jamy ustnej. Wykluczono pacjentów palących z powodu istotnego wpływu na proces osteointegracji oraz augmentacji kości.12 Użytym materiałem kościozastępczym był syntetyczny materiał składający się w 60% z hydroksyapatytów (HA) i 40% z fosforanu wapnia (ß-TCP) o wielkości granulek 0,5-1 mm. Spośród wszczepionych implantów 18 (40,91%) zostało wprowadzonych w okolicę 1. zęba trzonowego, 14 (30,82%) w okolicę 2. przedtrzonowca, 7 (15,91%) w okolice 1. przedtrzonowca a 5 (11,36%) zastępowało 2. trzonowce. Wykorzystując możliwość analizy wielopłaszczyznowej obrazów, ustawiono płaszczyzny przekrojów tak, aby badany implant był zorientowany pionowo. Następnie, analizując przekroje w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, dokonano pomiaru części implantu, która została wprowadzona poza kość wyrostka zębodołowego, do zatoki szczękowej. W miejscach, gdzie implant penetrował dno zatoki szczękowej pod kątem, do pomiaru wykorzystywano punkt, w którym implant naruszał dno zatoki w pierwszej kolejności (Ryc. 1). Długość użytego implantu odczytano z dokumentacji medycznej. Wybrany okres od zabiegu do dnia wykonania tomograii podyktowany został koniecznością oceny pierwotnej lokalizacji dna zatoki szczękowej. Po dłuższym okresie odczytanie tej informacji byłoby utrudnione z powodu utraty konturów blaszki zbitej w wyniku przebudowy kości po augmentacji. Dokonana analiza wykazała średni zysk długości użytego wszczepu na poziomie 2,93 mm. Procentowo użyte implanty średnio były dłuższe o 30,40% w stosunku do tych, które musiałyby być użyte, gdyby nie wykonano zabiegu podniesienia zatoki szczękowej. Maksymalny zysk wynosił 5,43 mm, a maksymalny zysk procentowy to 57,5%. Uzyskane wyniki zaprezentowano w tabeli 1. W 13 przypadkach wyjściowa wysokość wyrostka zębodołowego wynosiła poniżej 6 mm. W takim przypadku użycie wszczepów śródkostnych bez augmentacji wyrostka jest niemożliwe. W kolejnych 20 przypadkach wyjściowa wysokość wyrostka nie przekraczała 8 mm, co w wyniku zaniechania sinus liftu wymagało użycia krótkich implantów. W efekcie wykonania podniesienia dna zatoki szczękowej tylko w jednym przypadku zaistniała konieczność użycia implantu o dł. 6 mm (2,27%) w 14 przypadkach użyto wszczepów o długości 8 mm (31,82%). W 25 przypadkach (56,81%) powstała możliwość użycia wszczepów o długości 10 mm lub większej. Ryc. 1 _Dyskusja Przedmiotem zainteresowania autora był zysk długości użytego implantu w stosunku do tego, jaki musiałby być użyty, gdyby nie wykonano procedury zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej. Nie analizowano ilości uzyskanej kości w zatoce szczękowej ani jej remodelingu w czasie. Na uwagę zasługują wyniki umożliwiające użycie implantów o długości powyżej 8 mm. Istnieje możliwość zastosowania krótkich wszczepów. Jest to alternatywa dla zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej, zwłaszcza w przypadku, gdy dno zatoki nie ma odpowiedniego kształtu. Wiele badań potwierdza długotrwałe utrzymanie krótkich implantów.14-17 Ograniczeniem ich zastosowania jest szerokość wyrostka zębodołowego. Krótkie implanty mają średnicę min. 5 mm, przez co wyrostki zębodołowe muszą być szersze nawet o 1,5 mm niż w przypadku stosowania wszczepów o standardowej długości, których szerokość zaczyna się od 3,5 mm. Użycie wąskich implantów o średnicy poniżej 3,5 mm w znaczący sposób utrudnia podniesienie dna zatoki szczękowej. Ich mała średnica jest kompensowana większą długością, co wymusza podniesienie zatoki o dodatkowe milimetry. Im mniejsza średnica użytego implantu, tym trudniej wykonać zamknięte podniesienie zatoki szczękowej z powodu pojawiają- implants 4_2015 45 implants_sinus lift Długość użytego implantu (mm) Długość części implantu przekraczająca wysokość wyrostka zębodołowego (mm) Zysk w % Pacjent Płeć Okolica Długość użytego implantu (mm) Długość części implantu przekraczająca wysokość wyrostka zębodołowego (mm) Zysk w % Pacjent Płeć Okolica A.M. K 26 10 3,63 36,30% R.J. M 14 13 3,75 28,85% P.B. M 15 10 2,26 22,60% R.J. M 24 13 2,65 20,38% P.B. M 25 10 3 30,00% F.Z. K 25 10 1,4 14,00% Ż.E. K 26 8 1,51 18,88% F.Z. K 26 10 4,09 40,90% G.L. K 25 10 1,39 13,90% T.B. K 15 10 3,13 31,30% S.K. K 16 10 1,51 15,10% T.B. K 25 10 4,34 43,40% Z.M. K 17 8 2,89 36,13% R.R. M 25 8 4,54 56,75% D.D. K 15 13 2,38 18,31% S.E. K 25 8 3,25 40,63% M.R. K 16 10 1,75 17,50% G.J. M 24 10 3,29 32,90% F.M. M 16 10 2,64 26,40% P.R. K 15 11,5 4,75 41,30% S.J. K 26 10 3,13 31,30% P.R. K 25 10 3,75 37,50% J.B. K 14 10 1,63 16,30% W.P. M 16 10 4,25 42,50% K.P. M 15 8 1,88 23,50% C.P. M 26 8 1,5 18,75% K.P. M 14 13 0,88 6,77% C.P. M 27 8 2,41 30,13% J.J. K 16 11,5 4,88 42,43% B.L. K 27 8 3 37,50% S.D. K 26 8 1,38 17,25% G.J. M 26 8 3,9 48,75% S.D. K 27 6 1,88 31,33% N.M. M 16 8 4,6 57,50% G.E. M 24 10 3,78 37,80% N.M. M 26 8 1,41 17,63% B.H. K 24 10 2,5 25,00% B.J. M 26 10 1,81 18,10% Ł.E. K 27 13 4,63 35,62% B.M. K 26 8 1,8 22,50% S.M. K 15 10 3,28 32,80% T.B. M 25 11,5 4,2 36,52% S.M. K 16 11,5 5,43 47,22% T.B. M 26 8 3 37,50% cych się naprężeń na odwarstwianej membranie Shneidera, co powoduje jej perforacje.13, 19 Należy pamiętać o możliwości wszczepienia wąskich implantów nieco bardziej od strony policzkowej lub podniebiennej w celu ominięcia zachyłka zatoki szczękowej. Aby to osiągnąć, 46 implants 4_2015 wyrostek zębodołowy musi mieć odpowiedni kształt, a dokładne planowanie zabiegu po analizie badania CT jest konieczne. Choć utrzymanie wąskich implantów w badaniach wypada podobnie jak standardowych, to na blaszce kortykalnej kości pojawiają się większe naprężenia mogące powodować szybsze zaniki kości.4,20,21 implants_sinus lift Dzięki wykonaniu zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej znacząco poprawiony został stosunek korony do implantu. Analizując dostępne badania, nie wydaje się, aby miało to wpływ na utrzymanie implantu, jednak ogranicza liczbę powikłań protetycznych, zmniejszając naprężenia w obrębie zastosowanych uzupełnień18,22-24. Dostępnych jest wiele szerokości i długości wszczepów śródkostnych. Brakuje jednak badań nad minimalną długością implantów, jakie można bezpiecznie używać w celu uzupełnienia braków zębowych. W trakcie wykonanych zabiegów użyto implanty dłuższe niż wyjściowa wysokość wyrostka zębodołowego, ale z obawy przed perforacją błony śluzowej podniesiono dno zatoki o wartości, które prezentuje tabela 1. Jeśli użycie wszczepów o długości 16 mm zamiast 10 mm dałoby znaczącą różnicę w długoterminowym utrzymaniu pracy, znaczyłoby to, że metoda zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej jest niewystarczająca i konieczne jest podniesienie za pomocą dojścia bocznego w celu przygotowania warunków umożliwiających wszczepienie dłuższych implantów. Opracowanie wytycznych dla różnych sytuacji klinicznych lepiej pozwoliłoby ocenić kliniczną wartość procedury podniesienia dna zatoki szczękowej. _Wnioski Opisane dane prowadzą do następujących wniosków: _Zabieg sinus liftu metodą zamkniętą można z powodzeniem stosować po dokładnej analizie kształtu dna zatoki szczękowej, umożliwia to wykorzystanie wszczepów średnio o 2,93 mm (30,04%) dłuższych niż pierwotna wysokość wyrostka zębodołowego. _Maksymalny zysk długości użytego implantu to 5,43 mm. _Konieczne wydaje się opracowanie wytycznych co do minimalnej długości implantów, jakie można bezpiecznie użyć w celu uzupełnienia różnych rodzajów braków zębowych._ Piśmiennictwo: 1. Summers R. The osteotome technique: part 3 – less invasive methods of the elevating the sinus loors. Compendium 1994; 15: 698-704. 2. Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Huddleston Slater JJR, Meijer HJA. A systematic review of the prognosis of short (<10 mm) dental implants placed in the partially edentulous patient. J Clin Periodontol 2011; 38: 667–676. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01736.x. 3. Pośpiech J. (2008): Stabilizacja pierwotna wszczepu podstawą sukcesu w implantologii w: Implants 2008; s.28-34. 4. Mezzomo LA, Miller R, Triches D, Alonso F, Shinkai RSA. Meta-analysis of single crowns supported by short (<10 mm) implants in the posterior region. J Clin Periodontol 2014; 41: 191–213. doi: 10.1111/jcpe.12180. 5. Baumann A, Ewers R. Minimally invasive sinus lift. Limits and possibilities in the atrophic maxilla. Mund Kiefer Gesichtschir. 1999 May;3 Suppl 1:S70-3. German. PMID: 10414087 6. Zadrożny, Michalak, Wagner. Małoinwazyjne podniesienie dna zatoki szczękowej z jednoczesną implantacją – opis przypadku. Implants 2014; 3: 54-58. 7. Bebak, Zadrożny. Podniesienie dna zatoki szczękowej, alternatywa dla dostępu osteotomowego – opis przypadku. Implats 2015; 1: 6-10 8. Listl S, Faggion CM Jr. An economic evaluation of different sinus lift techniques. J Clin Periodontol 2010; 37: 777– 787. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01577.x. 9. Trombelli L, Franceschetti G, Stacchi C, Minenna L, Riccardi O, Di Raimondo R, Rizzi A, Farina R. Minimally invasive transcrestal sinus loor elevation with deproteinized bovine bone or b-tricalcium phosphate: a multicenter, double-blind, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2014; 41: 311–319. doi: 10.1111/jcpe.12210. 10. Watzek, G. (2011): The percrestal sinus lift. From illusion to reality. London: Quintessence. 11. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J: Dynamics of bone tissue formation in extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003; 30, 809–818. 12. Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Kuchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2007; 34: 523–544. doi: 10.1111/j.1600-051X.2007.01083.x. Pełen spis piśmiennictwa dostępny u wydawcy. _autor Jakub Bebak – lek. dent., ukończył studia na kierunku lekarsko-dentystycznym Wydziału Lekarskiego CM-UJ w Krakowie. Zainteresowania w dziedzinie chirurgii implantologicznej, periodontologii i protetyki stomatologicznej zgłębia, biorąc udział w licznych kursach w kraju i za granicą. Prowadzi szkolenia dla słuchaczek kierunku: higienistka stomatologiczna w policealnej szkole w Nowym Targu. Kontakt: E-mail: [email protected] implants 4_2015 47