docData sporządzenia petycji
download 
Reklamacja Transkrypt
Data sporządzenia petycji
PETYCJA Wrocław, dnia ....................... Nadawca petycji:* Imię i nazwisko: ....................................... ....................................... Adres do korespondencji: ....................................... ....................................... Adresat petycji:** Prezydent Wrocławia Rada Miejska Wrocławia W czyim interesie składana jest petycja:*** publicznym podmiotu wnoszącego petycję podmiotu trzeciego, za jego zgodą**** Opis przedmiotu petycji: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych, tj. imienia i nazwiska przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, na stronie internetowej www.bip.um.wroc.pl w związku z ustawą z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach (Dz. U. z 2014 r. poz. 1195) podpis ...................................... Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe będą udostępniane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, 2. moje dane będą przetwarzane w związku z ustawą z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach (Dz. U. z 2014 r. poz. 1195), 3. moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 4. podanie danych jest dobrowolne, 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). podpis ...................................... *) w wypadku wielu podmiotów ich lista powinna zostać dołączona do petycji, a w miejscu nadawcy należy wpisać osobę reprezentującą **) zaznaczyć jednego adresata petycji ***) podkreślić właściwe ****) wymagana jest zgoda podpisana przez podmiot, w którego imieniu składana jest petycja, oraz jego adres do korespondencji
