by zgo nów i zda rzeń ser co wo -na czy nio wych u tych pa cjen tów

304
Działanie tkankowego układu angiotensyny na ścianę naczynia
Komórka śródbłonka
Komórki zapalne
Mastocyt
(chymaza)
ACE
Neutrofil
(katepsyna G)
ACE
Makrofag
(ACE)
Skurcz naczyń
• AII
• Endotelina
25
Komórka mięśni gładkich
Tkankowa AII
Zapalenie
• MCP-1
• VCAM
• Cytokiny (IL-6)
Niestabilność blaszki
miażdżycowej
• Metaloproteinazy
Zakrzepica
• PAI-1
• Agregacja
płytek krwi
Przebudowa naczyń
• PDGF, PGF,
IGF, TGF-
• Proliferacja
• Migracja
• Modulacja
macierzy
pozakomórkowej
RYCINA 25-2 Działanie tkankowego układu angiotensyny na ścianę naczynia. (Zmodyfikowane za zgodą Dzau VJ, Bernstein K, Celermajer D, et al; Working Group on
Tissue Angiotensin-converting enzyme, International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy: The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations
in mechanistic and endpoint data. Am J Cardiol 2001;88:1L-20L; Figure 4.)
cji endoteliny-1, co ułatwia przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II. Promuje uwalnianie cytokin zapalnych, czynników krzepnięcia, i metaloproteinaz. Receptor śródbłonkowy, który wiąże utlenowane LDL (lektynopodobny receptor typu 1, [LOX]), wchodzi
w interakcje z angiotensyną II. Angiotensyna II nasila działanie receptora, efekt ten może być zablokowany przez blokery receptora angiotensyny i inhibitory konwertazy angiotensyny [79]. Inhibitory ACE
mogą blokować te efekty, przesuwając równowagę na korzyść wazodylatacji, procesów przeciwzapalnych i antyproliferacyjnych.
Wykazano, że procesy te mają istotne znaczenie kliniczne [80, 81].
W kilku badaniach z zastosowaniem inhibitorów ACE u pacjentów
z chorobą wieńcową, wykazano zmniejszenie dysfunkcji śródbłonka
naczyń wieńcowych. Chinapryl w dawce 40 mg dziennie, u pacjentów
z chorobą wieńcową, częściowo odwracał skurczu naczyń wieńcowych wywołany acetylocholiną [82], mniej spektakularny był jego
wpływ na postęp miażdżycy [83].
Wpływ terapii ACE inhibitorami na zdarzenia niedokrwienne
oceniano u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową oraz z grupy
wysokiego ryzyka, nie u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi.
Pozytywny wpływ na częstość zdarzeń niedokrwiennych u chorych
leczonych przewlekle sugeruje, że mechanizm korzystnego działania w odniesieniu do miażdżycy tętnic wieńcowych jest niezależny
od obserwowanego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory. W analizie retrospektywnej, uwzględniającej badania dotyczące pacjentów z niewydolnością serca i po zawale, wykazano korzystne efekty w odniesieniu do
niedokrwienia mięśnia sercowego, oprócz postulowanego wpływu
na dysfunkcję lewej komory [84–86]. Badania randomizowane, oceniające efekty terapii ACE inhibitorami u chorych z zachowaną czynnością skurczową lewej komory, z grupy wysokiego ryzyka, w tym
chorych na cukrzycę (badanie HOPE) [87] i po przebytym zawale
mięśnia sercowego (badanie EUROPA) [88], wykazały redukcję licz-
by zgonów i zdarzeń sercowo-naczyniowych u tych pacjentów.
W grupie chorych niskiego ryzyka nie wykazano korzyści (badanie
PEACE) [89]. Na podstawie kolejnych metaanaliz tych trzech badań
postulowano korzystne efekty terapii ACE inhibitorami, również
w grupie chorych niskiego ryzyka [90]. Brak jest aktualnych danych
dotyczących populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi,
a ekstrapolacja wyników dotyczących stabilnych pacjentów może nie
być właściwa. Do tej pory nie zostało wyjaśnione, czy antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA, ARB), wykazują korzystny wpływ na
funkcję śródbłonka, podobnie jak inhibitory ACE-I. Wyniki wstępnych badań z irbesartanem sugerują, że u chorych z przedwczesną
miażdżycą, ma on wpływ na cytokiny i cząsteczki adhezyjne, co może potencjalnie prowadzić do stabilizacji blaszki miażdżycowej i odwrócenia dysfunkcji śródbłonka [91].
Badanie CHARM Preserved, przeprowadzone u pacjentów z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, pokazało brak wpływu
na śmiertelność i złożony punkt końcowy, który obejmował: zawał
serca niezakończony zgonem i udar mózgu niezakończonego zgonem [92], a duże badanie (ONTARGET) przeprowadzone w populacji stabilnych pacjentów z chorobą wieńcową, nie wykazało różnic
w skuteczności pomiędzy ACE inhibitorem ramiprilem i blokerem
receptora angiotensyny telmisartanem [93]. Stosowanie ACE inhibitorów w ostrych zespołach wieńcowych i zawale serca zostało
ocenione w randomizowanych badaniach klinicznych, ale korzyści
są mniej spektakularne niż w populacji pacjentów bez dysfunkcji
skurczowej lewej komory [94], na podstawie aktualnych danych,
u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, nie powinno się zalecać rutynowego stosowania inhibitorów ACE [95]. Wczesne stosowanie ACE inhibitorów w ostrych zespołach wieńcowych powinno
być ostrożne, należy podkreślić, że w pierwszym badaniu z zastosowaniem ACE-I w ostrym zawale serca, obserwowano działania
niepożądane związane z hipotonią [96].