Wniosek bariery architektoniczne, techniczne i w komunikowaniu

UWAGA ! przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania
dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A
................................................
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
PCPR ………… …..... . .…..
...........................................................
data wpływu kompletnego wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu
likwidacji barier architektonicznych*, w komunikowaniu się* i technicznych* ze
środków PFRON(*niepotrzebne skreślić)
I. Dane Wnioskodawcy-adres stałego zamieszkania (osoba dorosła lub małoletnia)
Nazwisko i imię
Kod ... ... - ... ... ...
PESEL
miejscowość
Ulica, nr
Nr i seria dowodu osobistego…………………………………. telefon
wydany przez ……………………………………………… ...
ważny do ……………………………………………………..
II. Stopień niepełnosprawności (1)
1. znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do
samodzielnej egzystencji/
2 . umiarkowany / inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy/
3. lekki / inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy/
4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności
5. osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na
podstawie orzeczenia wydanego przed 01.01.1998r.
III. Rodzaj niepełnosprawności(1)
1. dysfunkcja narządu ruchu
/ wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk*
2. dysfunkcja narządu wzroku
3. dysfunkcja narządu słuchu i mowy
4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
IV. Sytuacja zawodowa (1)
1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy*
4. rencista* / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
(1)
wstawić X we właściwej rubryce
* niepotrzebne skreślić
1
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
Nr i data zawarcia
Przyznana
cel
Termin
Stan rozlicz.
umowy
kwota
rozliczenia
(Kwota do zwr.)
VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym
osoby niepełnosprawne)
Imię i nazwisko
pokrewieństwo
Niepełnosprawność
Sytuacja
zawodowa
stopień
rodzaj
1.
2.
3
4.
5.
6.
VII. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania (wypełnić w
przypadku likwidacji barier architektonicznych lub technicznych)
1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*,
wielorodzinny spółdzielczy*, inne*............................................................................
2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ...............(proszę podać kondygnację)
3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy....................
4. opis mieszkania: pokoje..........(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*,
bez łazienki*, z WC*, bez WC*
5. łazienka jest wyposażona w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*,
6. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne
ogrzewanie*, prąd*, gaz*
7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych ...............................................................
.................................................................................................................................................
VIII. Proszę o dofinansowanie (wykaz planowanych przedsięwzięć, inwestycji, zakupów,
w celu likwidacji barier i przewidywany koszt) w kolejności od najważniejszego dla
wnioskodawcy (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych, technicznych lub
w komunikowaniu się)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................. ...............................zł.
nazwa urządzenia, montaż, rodzaj usługi
cena
2
IX. UZASADNIENIE WNIOSKU
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
X. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na
powyższy cel (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku)
.....................................................................................................................................................
XI. Termin rozpoczęcia i przewidywany termin realizacji zadania
.....................................................................................................................................................
XII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania
cyframi.............................................................zł.
(słownie:..............................................................................................................................zł),
co stanowi .................% ceny brutto
XIII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ponad obowiązkowe
5 %................................................................
XIV. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten
cel ...............................................................................................................................................
....................................................................................................
podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik
.......................................................................................................................................................
imię i nazwisko
seria..........nr........................... wydany w dniu.......................przez............................................
dowód osobisty
nr PESEL ..........................................................., nr NIP............................................................
miejscowość ................................... ul...................................................nr domu.....nr lokalu......
nr kodu .........-.............., poczta ..................................,nr tel. .....................................................
- ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.
.......................................... sygn. akt ............................................................................................
- na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza
................................................... z dnia.............................repet. nr .............................................
* niepotrzebne skreślić
3
Załączniki do wniosku:
1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu).
2. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie
z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu).
3. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty, zawierające szczegółowy opis schorzenia
i uzasadniające konieczność zakupu sprzętu lub wykonanie prac z zakresu likwidacji barier
(czytelne, w języku polskim).
4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (na bariery
architektoniczne, a na bariery w komunikowaniu się i techniczne , tylko w przypadkach jeśli taka
zgoda jest wymagana).
5. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja
barier (własność, umowa najmu) (Bariery architektoniczne, a techniczne – jeśli dokument taki jest
wymagany)
6. Oferta cenowa od sprzedawcy (dotyczy zakupu sprzętu).
7. Oświadczenie o przeciętnym miesięcznym dochodzie na jednego członka wspólnego gospodarstwa
domowego ( w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych)
Uwaga:
1. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu i technicznych mogą ubiegać się osoby
niepełnosprawne, jeżeli jest to uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności.
2. O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby
niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się.
3. Wysokość dofinansowania wynosi do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż
równowartość piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia.
Wnioski można składać w każdym czasie.
Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy Wnioskodawcą i Starostą
Obornickim .
4. W przypadku likwidacji barier architektonicznych i technicznych po dokonaniu wizji lokalnej
w mieszkaniu, Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dokumenty określone w protokole
z wizji lokalnej, np.: kosztorys , szkic mieszkania, projekt, pozwolenie na budowę (w
koniecznych przypadkach), przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego
I . Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem
wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie.
II . Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
dotyczących mojej osoby /mojego małoletniego dziecka/ przez PCPR w Obornikach w
ramach realizacji zadania dofinansowania likwidacji barier funkcjonalnych ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
III . Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu ………………………………
zostanie rozpatrzony według kolejności po otrzymaniu środków finansowych w PFRON
i uchwaleniu planu finansowego na dany rok przez Radę Powiatu Obornickiego.
IV. Przyjmuję do wiadomości, że przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać
zakupu i wykonywać prac związanych z likwidacją barier.
V. Oświadczam, że posiadam 5% środków udziału własnego na realizację zadania.
VI. Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią procedury załączonej do
wniosku.
........................................... ……..
……….
…………………………………
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie
Data
Podpis osoby składającej oświadczenie
•
Art. 233
§ 1 – Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat
trzech. § 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień,
uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.
4
Procedury dotyczące likwidacji barier funkcjonalnych
(architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się)
I. Postępowanie ogólne w przypadku likwidacji wszystkich barier
1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub
wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i
technicznych ze środków PFRON, Wnioskodawca wypełnia druk oraz składa podpisy w
wyznaczonych miejscach.
2. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR pięciostronicowy wniosek o dofinansowanie
likwidacji barier dołączając:
•
kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności wydanego przez ZUS, KRUS lub
Powiatowy Zespół d/s Orzekania o Niepełnosprawności,
•
kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z
wnioskodawca, w przypadku takich osób,
•
aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające szczegółowy opis schorzenia
i uzasadniające konieczność zakupu sprzętu lub wykonania prac z zakresu likwidacji
barier (czytelne, w języku polskim).
•
udokumentowaną podstawę prawną do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić
likwidacja barier (akt własności, umowa najmu,…) Dotyczy wniosku o dofinansowanie prac
lub zakupu urządzeń wraz z montażem związanych z likwidacją barier,
•
zgodę właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (tylko w
przypadkach, jeśli taka zgoda jest wymagana). Dotyczy wniosku o dofinansowanie prac lub
zakupu urządzeń wraz z montażem związanych z likwidacją barier,
•
ofertę cenową od sprzedawcy, Dotyczy wniosku na zakup sprzętu
Składając wniosek należy również okazać oryginały powyższych dokumentów i dowód osobisty
Wnioskodawcy.
3. Wnioski są rozpatrywane w kolejności złożenia, do wyczerpania środków finansowych na ten
cel.
II.
Postępowanie w przypadku likwidacji wszystkich barier architektonicznych,
a w przypadku barier technicznych i w komunikowaniu się, jeżeli wniosek dotyczy
zakupu urządzeń wraz z montażem.
1. W przypadku konieczności przeprowadzenia wizji lokalnej PCPR telefonicznie lub listownie
informuje Wnioskodawcę o terminie przeprowadzenia wizji lokalnej.
2. W trakcie przeprowadzenia wizji lokalnej w miejscu zamieszkania Wnioskodawcy, spisany
zostaje protokół z wizji lokalnej zawierający zakres prac i zakupu sprzętów, który może zostać
dofinansowany ze środków PFRON, oraz wykaz dokumentów jakie winien dostarczyć
Wnioskodawca i termin ich złożenia. (np. szkic mieszkania, projekt i kosztorys, pozwolenie
na budowę…)
5
3. Dostarczony kosztorys wstępny zostaje zweryfikowany pod względem zakresu i cen przez
inspektora ds. budowlanych.
4. Po weryfikacji kosztorysu i podjęciu decyzji o dofinansowaniu Wnioskodawca otrzymuje
oświadczenie o przyznaniu dofinansowania i terminie podpisania umowy.
5.
Po otrzymaniu oświadczenia Wnioskodawca uzgadnia termin rozpoczęcia i zakończenia prac
z wybranym wykonawcą robót.
6.
W wyznaczonym terminie Wnioskodawca jest zobowiązany stawić się z dowodem osobistym
do siedziby PCPR w celu podpisania umowy.
7. Wnioskodawca może wpłacić wykonawcy 5% kosztów na poczet zaliczki.
8.
W terminie 7 dni przed zakończeniem realizacji umowy, Wnioskodawca jest zobowiązany
powiadomić PCPR o możliwości i terminie dokonania odbioru prac. W trakcie odbioru prac
sprawdzany jest zakres i prawidłowość wykonanych prac zgodnie z zatwierdzonym
kosztorysem. Z dokonanego odbioru prac sporządzony jest protokół odbioru.
9.
Po dostarczeniu faktury i dowodu wpłaty, o których mowa w umowie następuje weryfikacja
dokumentów rozliczeniowych przy udziale inspektora nadzoru budowlanego.
10. W terminie 14 dni od otrzymania kompletu dokumentów rozliczeniowych PCPR przekaże
środki zgodnie z wcześniej ustalonym sposobem (oryginały faktur po opisaniu zostają
zwrócone Wnioskodawcy).
III. Postępowanie w przypadku likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się,
w przypadku zakupu sprzętu
1. W przypadku, kiedy wizja lokalna nie jest konieczna, po otrzymaniu oświadczenia
o dofinansowaniu, Wnioskodawca jest zobowiązany stawić się z dowodem osobistym
w wyznaczonym terminie do siedziby PCPR w celu podpisania umowy, bądź w przypadku
niemożności przybycia ze względu na rodzaj dysfunkcji o terminie podpisania umowy w
miejscu zamieszkania powiadamia pracownik.
2. Po podpisaniu umowy z PCPR, Wnioskodawca dokonuje zakupu sprzętu wpłacając udział
własny i w wyznaczonym terminie jest zobowiązany dostarczyć oryginał faktury i dowód
wpłaty do siedziby PCPR.
3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie przekazuje przyznane środki po weryfikacji faktury w
ciągu 14 dni od chwili otrzymania w/w dokumentów rozliczeniowych, (oryginały faktur po
opisaniu zostają zwrócone Wnioskodawcy)
Przed podpisaniem umowy z PCPR
związanych z likwidacją barier.
nie należy dokonywać zakupu i wykonywać prac
Wniosek Pani/Pana …………………………………………………………………….
na dofinansowanie barier architektonicznych, w komunikowaniu się , technicznych*
przyjęto dnia ………………………….
*niepotrzebne skreślić
6
Załącznik nr 1
Oświadczenie
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 paragraf 1 Ustawy z
6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny –za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*
oświadczam co następuje:
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: …..........
/uprawniony, jego współmałżonek/małżonka i dzieci/
Miesięczny dochód netto mojej rodziny obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc ,
w którym składany jest wniosek wynosi: ………………………
Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym
gospodarstwie domowym na rzecz innych osób ..................................
Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa
domowego wynosi ...................................
.......................................
/podpis osoby przyjmującej
oświadczenie/
•
......................
data
.......................................
/podpis osoby składającej
oświadczenie/
art.233
par.1
par. 2
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech.
Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając
w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności
karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie
Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu
przepisów o świadczeniach rodzinnych to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy
od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w
przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające
we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc w którym składany jest
wniosek.
7
Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych/technicznych/w komunikowaniu się
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
do potrzeb ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
do likwidacji barier architektonicznych / technicznych / w komunikowaniu się*
( prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim )
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………..
Data urodzenia
…………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania
………………………………………………………………………….
Nr PESEL
………………………………………………………………………….
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:
…..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….....
2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności lub
stopniu niepełnosprawności (z określeniem rokowań co do poprawy stanu zdrowia)
……..…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Uzasadnienie celowości likwidacji barier architektonicznych / technicznych *
( określić trudności w poruszaniu się, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne,
dysfunkcje narządu ruchu albo wzroku)
…………………………………………………………………………………………...…...…
…………………………………………………………………………………………………..
4. Celowość likwidacji barier w komunikowaniu się potwierdzająca konieczność
posiadania sprzętu, w tym komputerowego do celów swobodnego porozumiewania się
i/lub przekazywania informacji ( określić dysfunkcje narządu słuchu, wzroku, mowy,
albo ruchu )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………
miejscowość i data
………………………………...................
pieczątka i podpis lekarza specjalisty
*niepotrzebne skreślić
8