Wniosek o złożenie egzaminu na podstawowe uprawnienia do

Warszawa, dnia .......................................................................
Polski Związek Łowiecki
Zarząd Okręgowy w Warszawie
WNIOSEK O ZŁOŻENIE EGZAMINU
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska, z dnia 27 grudnia 2005 roku, wnoszę o dopuszczenie mnie do egzaminu dla uzyskania podstawowych uprawnień do wykonywania polowania.
Moje dane personalne:
1. Nazwisko i imię
....................................................................................................................................................................
2. Imiona rodziców .....................................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji ............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
Do niniejszego wniosku załączam:
1. Xerokopię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. a)Zaświadczenie o odbytym rocznym stażu w kole łowieckim lub ośrodku hodowli zwierzyny b)dokument upoważniający do zwolnienia z takiego stażu*.
3. Dokument potwierdzający odbycie szkolenia przeprowadzonego przez Polski Związek
Łowiecki.
....................................................................................................
/czytelny podpis/
* - niepotrzebne skreślić
Data złożenia .......................................................................................... Podpis osoby odbierającej ...............................................................................