Zleceniodawca …........................................................... pełna nazwa

Zleceniodawca
pełna nazwa firmy/adres/imię i nazwisko
…...........................................................
miejscowość, data
…..............................................................
…..............................................................
…..............................................................
nr z rejestru zleceń: …........................................
…..............................................................
(wypełnia zleceniodawca)
NIP............................................................
nr tel:........................................................
e-mail:......................................................
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Gryfinie, ul. Flisacza 6, 74-100 Gryfino
Zlecenie na badanie próbek wody (ścieków*)
ścieków*)
Zlecam wykonanie badania próbek wody w (podać adres miejsca pobrania próbki) w Dziale Laboratoryjnym
WSSE w Szczecinie:
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
Ilość próbek do badania: ….............................
Cena badania (wg aktualnie obowiązującego cennika) …..................................... za sztukę.
Próbka wody zostanie pobrana po dokonaniu płatności gotówką w siedzibie PSSE Gryfino lub w formie
przelewu na konto PSSE Gryfino nr konta Bank NBP Szczecin 60 1010 1599 0519 8522 3100 0000
Oświadczenia zleceniodawcy:
1. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, że w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie
środowiska, zdrowia lub życia człowieka zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie
Powiatowego Inspektora Sanitarnego.
2. Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za sposób pobrania oraz transportu próbki do badania
(dotyczy przypadku, kiedy klient dostarcza próbkę osobiście).
[email protected]
[email protected]
Strona 1 z 2
Zakres badania (postawić X przy wybranym zakresie/parametrze):
Podstawowy monitoring mikrobiologiczny
gr. coli, E. coli, Enterokoki kałowe
Podstawowy monitoring fizykochemiczny
mętność, barwa, zapach, przewodność właściwa., pH, smak, amonowy
jon, azotyny, azotany, Fe, Mn
Mętność
Barwa
Zapach
Przewodność właściwa
Stężenie jonów wodorowych pH
Smak
Twardość
Amonowy jon
Azotyny
Azotany
Żelazo
Mangan
Chlor wolny
Chlor związany
Liczba bakterii gr. coli
Liczba bakteri E. coli
Liczba Enterokoków kałowych
Og. liczba mikro. w 1 ml wody po 72 h inkubacji w 22ºC
Og. liczba mikro. w 1 ml wody po 48 h inkubacji w 36ºC
Ocena wizualna kąpieliska / MWDK
* ścieki: zawiesina ogólna, BZT5, ChZT –Cr
(oddanie oczyszczalni do użytku)
Wyrażam zgodę na wykonanie badań z udziałem podwykonawcy.
….................................................................................
czytelny podpis – pieczęć zleceniodawcy
Wypełnione zlecenie można dostarczyć osobiście do siedziby stacji, wysłać pocztą tradycyjną lub elektroniczną
na jeden z podanych adresów e-mail.
[email protected]
[email protected]
Strona 2 z 2