Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego Polskie

„Medycyna Środowiskowa – Environmental Medicine”
Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego
Polskie Towarzystwo Medycyny Środowiskowej
ul. Kościelna 13
41-200 Sosnowiec
Tel.: +48 32 634 12 01, +48 32 634 12 25
e-mail: [email protected]
LIST PRZEWODNI I OŚWIADCZENIE AUTORA O DZIELE
Tytuł artykułu:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Kategoria (właściwe podkreślić): oryginalny / poglądowy / opis przypadku / list do redakcji
Autor/autorzy:
……………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Dane do kontaktu pierwszego autora lub autora korespondencyjnego (imię i nazwisko, afiliacja, e-mail,
nr telefonu):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Zwracam się do redakcji czasopisma „Medycyna Środowiskowa – Environmental Medicine”
z prośbą o publikację ww. pracy na jego łamach. Z chwilą przekazania utworu przenoszę na wydawcę
czasopisma wszelkie autorskie prawa majątkowe do nieograniczonego w czasie korzystania
i rozporządzania utworem w kraju i za granicą w całości lub w dowolnej części, zarówno w produktach
elektronicznych przez czas nieograniczony jako produktami odrębnymi lub wspólnie z innymi
produktami (w tym wydawnictwami oraz w ramach produktów zbiorowych, w tym baz danych), również
na odrębnych polach eksploatacji określonych w art. 50 Prawa autorskiego.
Zgadzam się z tym, że niniejsza praca będzie publikowana i udostępniana na licencji Creative
Commons – Uznanie autorstwa 3.0 PL. Pełne postanowienia tej licencji są dostępne pod:
http://creativecommons.pl. Licencja ta pozwala na kopiowanie, zmienianie, rozprowadzanie,
przedstawianie i wykonywanie utworu z zachowaniem osobistych praw autorskich.
Oświadczam, że ww. praca jest rezultatem własnej twórczości i nie narusza praw innych osób,
nie była wcześniej w żadnej formie publikowana ani złożona do druku w innej redakcji, nie zawiera
stwierdzeń niezgodnych z prawem, a wszelkie niezbędne pozwolenia dotyczące cytowań innych
źródeł zostały uzyskane przez Autora.
Oświadczam, że osoby biorące udział w pracy badawczej nie miały powiązań z podmiotami
trzecimi, które mogłyby wpłynąć na obiektywną interpretację wyników (brak konfliktu interesów).
Oświadczam, że nie ma powiązań, ani zależności finansowych wobec żadnej organizacji lub
kogokolwiek posiadającego bezpośredni wkład finansowy w przedmiot badań lub badanych
materiałów w danej pracy.
Oświadczam, że pozostali autorzy (jeśli występują) zapoznali się z treścią nadesłanego tekstu.
...................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko autora
Podpis
Miejscowość i data
(z podaniem tytułu)