NAUKA W TECHNIKUM – WYSOKIE LOTY I PEWNA PRZYSZŁOŚĆ

Transkrypt

( p r o j e k t n r WND-POKL.09.02.00-20-177/12)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Deklaracja udziału w projekcie
NAUKA W TECHNIKUM - WYSOKIE LOTY I PEWNA PRZYSZLOSC
(WND-POKL.09.02.00-20-177/12)
DANE UCZESTNIKA
Nazwisko
Imię 1
Imię 2
 kobieta
Płeć
 mężczyzna
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Województwo
Wiek w chwili
przystąpienia
do projektu
PESEL
Wykształcenie
X Gimnazjalne
 osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze PUP
 osoba zatrudniona
 osoba nieaktywna zawodowo, w tym:
 osoba ucząca się lub kształcąca
Status uczestnika
na rynku pracy
□
□
osoby niepełnosprawne
tak
nie
ADRES KONTAKTOWY
Ulica
Obszar
Nr domu
□ teren miejski
Kod pocztowy
_
Nr lokalu
□ teren wiejski
Poczta
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Zespół Szkół Technicznych w Suwałkach, ul. Sejneńska 33, tel. 87/ 565 36 30, faks 87/ 565 36 34
Jestem uczniem klasy
JESTEM ZAINTERESOWANY
Warsztatami edukacyjno-zawodowymi (wszyscy uczestnicy projektu)
Kołem zainteresowań – Akademią grafiki cyfrowej (kl. I, II, III i IV)
Kołem zainteresowań – Poznaj elektronikę (kl. I, II, III i IV)
Kołem zainteresowań – Inkubator projektów (kl. I, II, III i IV)
□
□
□
□
Zajęciami dodatkowymi wspierającymi kształcenie zawodowe – matematyka (kl. II i III)
Matematyka:
□
technik budownictwa,
technik urządzeń sanitarnych
Matematyka:
technik elektryk,
technik elektronik,
technik teleinformatyk,
technik mechatronik,
technik mechanik,
technik cyfrowych procesów graficznych
Język angielski zawodowy - (kl. II, III i IV)
technik mechanik
□
□
□
□
□
□
□
□
technik elektryk
□
technik elektronik
□
Zajęcia przygotowujące do egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe (kl. III
i IV):
technik budownictwa
technik urządzeń sanitarnych
technik elektryk
technik elektronik
technik teleinformatyk
technik mechatronik
technik mechanik
technik cyfrowych procesów graficznych
Kurs konwersacji w języku angielskim
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Kursami nadającymi uprawnienia do obsługi maszyn i urządzeń (osoby pełnoletnie)
Spawacz
Operator obrabiarek CNC
□
□
□
□
Operator koparko- ładowarki
Prawo jazdy
Stażem (osoby pełnoletnie)
□
□
branża budowlana
branża maszynowa
Oświadczam, że zgadzam się na nieodpłatne publikowanie mojego wizerunku i jego wykorzystanie przez Zespół Szkół
Technicznych w Suwałkach w celu promocji i reklamy projektów realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki – zgodnie z art. 81 Ustawy z dnia 04 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r.,
Nr 90, poz. 631 z późn. zm.).
------------------------------------------------Miejscowość i data
------------------------------------------------Czytelny podpis*
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Nauka w technikum- wysokie loty i pewna przyszłość”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.1, pkt. 2 lub art. 27 ust. 2,
pkt. 2ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 Nr 101
poz.926, ze zm.) – dane osobowe sa niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn.
„Nauka w technikum- wysokie loty i pewna przyszłość”, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej
– Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego, ul. Kard. S. wyszyńskiego 1, 15-888 Białystok,
beneficjentowi realizującymi projekt – Zespołowi Szkół Technicznych w Suwałkach, ul. Sejneńska 33. Moje
dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne
w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL,
Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL.
5) podanie
danych
jest
dobrowolne,
aczkolwiek
odmowa
ich
podania
jest
równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
*
…………………………………………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mego dziecka ............................................... …………………………
ucznia klasy……………………… w zajęciach pozalekcyjnych realizowanych w Zespole Szkół Technicznych w Suwałkach
w ramach projektu pt. „Nauka w technikum – wysokie loty i pewna przyszłość” w Latach 2013-2014.
Oświadczam, że stan zdrowia mego dziecka pozwala na udział w zajęciach pozalekcyjnych. Jednocześnie wyrażam
zgodę na podejmowanie decyzji w sprawach dotyczących zdrowia mego dziecka oraz w innych sytuacjach
nietypowych przez nauczyciela prowadzącego zajęcia.
Odpowiadam za bezpieczeństwo mego dziecka w drodze do miejsca oraz z miejsca odbywania zajęć
pozalekcyjnych.
………………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
*
…………………………………………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna

NAUKA W TECHNIKUM – WYSOKIE LOTY I PEWNA PRZYSZŁOŚĆ

Transkrypt

Podobne dokumenty