Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne — studium przypadku
Transkrypt
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne — studium przypadku
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Anna Banaś Katedra i Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne — studium przypadku Obsessive-compulsive disorder — a case study STRESZCZENIE W niniejszej pracy opisano przypadek 40-letniej chorej hospitalizowanej z powodu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego ze współistniejącym rozsianym organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Celem pracy jest przedstawienie koncepcji organicznego podłoża rozwoju obsesji i kompulsji. W badaniu SPECT naczyń mózgowych u chorej uwidoczniono deficyty przepływów. Rezonans magnetyczny mózgowia nie wykazał zmian. Przeprowadzone badania psychologiczne ujawniły cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu neurologicznym widoczne były obustronne objawy piramidowe i pozapiramidowe. Słowa kluczowe: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia nastroju i osobowości, rozsiane uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego ABSTRACT A case of a patient, aged 40, hospitalised with the diagnosis of obsessive-compulsive disorder with the coexisting disseminated organic central nervous system lesion has been described. The aim of this paper is to present the concept of the organic background of obsessive-compulsive disorder. Brain SPECT re- Adres do korespondencji: lek. Katarzyna Jakuszkowiak Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedra Chorób Psychicznych ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk tel. (058) 341 76 57, (058) 349 26 50, faks (058) 349 27 48 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 33–36 © 2004 Via Medica vealed the blood flow deficits. Brain magnetic resonance imaging revealed no pathological changes. The neuropsychological tests presented the features of the organic central nervous system lesion. The neurological examination presented the existence of the both-sided pyramidal and extra-pyramidal symptoms. Key words: obsessive-compulsive disorders, mood and personality disorders, disseminated central nervous system lesion Wstęp Chociaż obsesje i kompulsje towarzyszą ludzkości od początku dziejów, historia nozografii psychiatrycznej tego zaburzenia jest krótka i sięga 1877 roku, gdy Carl Westphal, na posiedzeniu Berlińskiego Towarzystwa Psychologii Medycznej, wygłosił referat na temat zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD, obsessive-compulsive disorders) [1]. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zalicza się w Klasyfikacji ICD-10 (International Classification of Disorders — tenth edition) do zaburzeń nerwicowych. Nazwa „natręctwo” pochodzi od łacińskiego słowa obsidere — oblegać [2]. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne są znacznie częstsze, niż do niedawna sądzono. W publikacjach z lat 50. XX wieku można znaleźć wskaźniki rozpowszechnienia na poziomie 0,05%. Jednak na podstawie pierwszego dużego badania US National Epidemiology Catchment Area ujawniono, że ryzyko zachorowania na OCD w ciągu życia wynosi 2,5% [3], a około 80% zdrowych osób miewa uporczywie nawracające myśli, wyobrażenia lub też odczuwa przymus kilkakrotnego powtórzenia jakiejś czynności, na przykład sprawdzenia, czy drzwi zostały dobrze zamknięte [4]. Zabu- www.psychiatria.med.pl 33 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 rzenia obsesyjno-kompulsyjne stają się również istotne ze względu na swój przewlekły, zmienny przebieg oraz możliwość powodowania inwalidztwa tych chorych. Dolegliwości te występują równie często u mężczyzn i u kobiet [3]. Pacjent czuje, że musi wykonać pewną czynność, a jednocześnie próbuje się temu opierać, zdaje sobie sprawę z absurdalności własnego zachowania, nie odczuwa satysfakcji z wykonywanej wielokrotnie czynności, ale w związku ze zmniejszeniem napięcia, które towarzyszy danemu zachowaniu, przynajmniej przez chwilę odczuwa ulgę. Pacjenci unikają sytuacji, które mogłyby wyzwalać natręctwa. Kompulsje są zjawiskiem powszechnym, za patologię uważa się je, gdy chory cierpi z ich powodu, gdy zakłócają mu normalne życie czy nawet uniemożliwiają pracę i są źródłem niepokoju [2]. U dzieci od 2. do 8. roku życia i w okresie pokwitania kompulsje mogą występować w ramach prawidłowego rozwoju [5]. Problem natręctw od wieków opisywano w dziełach literackich, a najbardziej znanym przykładem jest szekspirowska Lady Makbet, która obsesyjnie myła ręce w celu zmycia z nich krwi. O etiologii natręctw po raz pierwszy wypowiedział się lekarz Benedict Morel w połowie XIX wieku. Uważał on, że natręctwa wiążą się z patologią okolic podstawy mózgu. Wielu lekarzy zaliczało zespół obsesyjno-kompulsyjny do zaburzeń czynnościowych typu psychastenii. Przekonanie takie panowało w literaturze medycznej do połowy XX wieku [6]. Freud opisał charakter typu analnego, zwany inaczej charakterem natręctw — dostrzegł bowiem związek między cechami charakteru a wychowaniem dziecka kładącym silny nacisk na zachowanie czystości w procesie wypróżniania się. Do kategorii osób obdarzonych takim charakterem Freud zaliczał ludzi upartych, porządnych, oszczędnych, wcześnie przyzwyczajanych do czystości. Według psychoanalityków, dzięki objawom natręctw za pomocą mechanizmów obronnych ze sfery świadomości zostają wyeliminowane uczucia przykre, groźne, wywołujące strach, na przykład: wstyd, poczucie winy, lęk przed karą, impulsy agresywne, seksualne. Bardzo często pacjent opowiada w wywiadzie o mało uczuciowych, ,,zimnych” rodzicach, którzy ograniczali ekspansywne potrzeby dziecka [7]. Zespół OCD jest obecnie zaliczany przez niektórych autorów do schorzeń neuropsychologicznych — u chorych z OCD występują zmiany strukturalne i czynnościowe w określonych rejonach mózgu, stwierdzane między innymi za pomocą badań neuroobrazowych mózgu [6]. Diagnostyka tego zespołu jest trudna, ponieważ chorzy niechętnie opowiadają o swoich dolegli- 34 wościach, które często mają charakter intymny. Szczególnie obsesje religijne, bluźniercze wiążą się z ogromnym cierpieniem dla pacjentów. Zespół zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych często współistnieje z innymi zaburzeniami psychicznymi i neurologicznymi, takimi jak: schizofrenia, depresja, uzależnienie od alkoholu, choroba Parkinsona, pląsawica Huntingtona, choroba Sydenhama, choroba Tourette’a. Istotnym elementem OCD jest lęk, który nasila się przy próbie przeciwstawiania się stereotypowym działaniom. Sytuacje wyzwalające lęk nasilają natręctwa ruchowe i myślowe [6]. W badaniach genetycznych przeprowadzonych wśród chorych z OCD wykazano rodzinne występowanie zaburzeń; ich częstość u bliźniąt monozygotycznych wynosi 53–87% [6]. Głównym neuroprzekaźnikiem związanym z patogenezą OCD jest serotonina, a także dopamina. Wykazano również związek OCD z infekcją paciorkowcową [6]. Opis przypadku Chora, lat 41, urodzona o czasie, bez powikłań okołoporodowych. Rodzice mają wykształcenie średnie. Matka leczy się z powodu cukrzycy typu 2, ojciec ma arytmię. Pacjentka ma dwie siostry. Jedna z sióstr mieszka z rodziną, druga za granicą. Siostry mają wyższe wykształcenie, są nauczycielkami. W rodzinie nie występowały choroby psychiczne. Pacjentka dobrze wspomina dzieciństwo. Skarży się jedynie, że matka w stosunku do niej była surowa, pacjentka czuła, że nie dorównuje matce, nie potrafi gotować czy piec tak jak ona. W szkole podstawowej chora uczyła się dobrze. W szkole średniej również nie miała problemów z nauką. Następnie ukończyła studium policealne ekonomiczne i podjęła pracę jako referent do spraw ekonomicznych. W 1990 roku dostała wypowiedzenie z pracy. Bardzo się tym przejęła, całymi dniami płakała, była przygnębiona, miała myśli o bezsensie życia. Zwolniono ją z pracy, ponieważ wszystkie czynności wykonywała wolno, ze względu na wystąpienie natręctw, które po raz pierwszy pojawiły się nieco wcześniej (pod koniec lat 80.). Sprawdzała wtedy po kilka razy, czy dobrze wypełniła dokumenty. W pracy była zwykle podenerwowana, miała często uczucie kołatania serca, ucisku w klatce piersiowej. W tym okresie trafiła pierwszy raz do psychiatry. Oprócz natręctw dokuczały jej tiki nerwowe twarzy i kończyn dolnych oraz dolegliwości depresyjne, które pacjentka wiąże z utratą pracy. Przyjmowała: klomipraminę, fluoksetynę, moklobemid, haloperidol, paroksetynę, risperidon. Po lekach czuła się zmęczona, osłabiona. Nie jest przekonana www.psychiatria.med.pl Katarzyna Jakuszkowiak i wsp., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne — studium przypadku do stosowania farmakoterapii. Odbyła kilka wizyt u bioenergoterapeuty, po których na krótko poczuła się nieco lepiej. Kilka lat temu była też badana przez neurologa, który zalecił jej karbamazepinę, ale chora odstawiła lek, twierdząc, że czuje się po nim źle. Pozostaje od lat pod kontrolą psychiatry. Zażywała przez 2 lata haloperidol 1 mg/d. Z powodu nasilenia natręctw pacjentka w ostatnim czasie poczuła się bezradna, przygnębiona, często płakała, miała myśli o bezsensie życia, o tym, że ciężko jej żyć z taką chorobą, często odczuwała wewnętrzny niepokój. U pacjentki nie występują zaburzenia snu, apetyt ma dobry. Wszystkie czynności wykonuje po kilka razy, sprawdza, czy wyłączyła światło, wiele razy myje ręce, układa rzeczy w szafie w określonym porządku wiele razy. Zajmuje jej to kilka godzin dziennie. Zawstydzona mówi, że boi się używać ostrych przedmiotów, na przykład noża czy nożyczek, ponieważ obawia się, że mogłaby się skaleczyć. Matka gotuje obiady, przygotowuje posiłki. W stosunku do chorej była zawsze bardzo wymagająca i nadopiekuńcza. Pacjentka nie utrzymuje kontaktów towarzyskich. Całymi dniami nic nie robi, rodzina wyręcza ją w pracach domowych, ale czuje się już zmęczona i zniecierpliwiona dolegliwościami pacjentki. W ocenie stanu psychicznego stwierdzono nieznacznie obniżenie nastroju i napędu psychoruchowego. Chora jest prawidłowo i wszechstronnie zorientowana. Funkcje poznawcze utrzymują się w normie. Inteligencja oceniana za pomocą badania orientacyjnego wydaje się być w normie. Pacjentka przeczy obecności omamów, urojeń nie wypowiada. Tok myślenia chorej nie ma cech rozkojarzenia. Wypowiedzi pacjentki są rozwlekłe, drobiazgowe. Afekt chorej jest dostosowany, zauważalnie stępiały. Od lat pacjentka ma stereotypowe myśli na temat wykonywanych czynności życia codziennego, dokuczają jej kompulsje, ma przymus kilkakrotnego powtarzania wszystkich wykonywanych czynności. Boi się używać ostrych przedmiotów. Łaknienie w normie, sen jest niezaburzony. Okresowo występują myśli o bezsensie życia, obecnie pacjentka nie wypowiada myśli samobójczych. Aktywność złożona jest obniżona. Osobowość bez cech rozpadu struktury, zubożała. Rozpoznanie: zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, myśli i czynności natrętne mieszane F42.2, organiczne zaburzenie osobowości F07.0, ajchmofobia. W badaniu neurologicznym stwierdzono bardzo szerokie szpary powiekowe i niepełny zakres ruchów gałek ocznych do boków. Słabsze działanie nerwu VII lewego (centralnego), sporadyczne ruchy mimowolne ust. Pacjentka nieprawidłowo ustawia lewą kończynę górną, w palcach dłoni występują ruchy mimowolne typu grubych drżeń, wygórowane są odruchy ścięgniste i okostnowe. W kończynach dolnych występują wygórowane polikinetyczne odruchy kolanowe, obecne odruchy podeszwowe, toniczne. Wnioski z badania neurologicznego: objawy rozsianego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego — obustronne objawy piramidowe i pozapiramidowe. Wskazania do badania rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging). Wnioski z badania EEG: zapis o nieco przyspieszonej czynności podstawowej, nie zawiera cech patologii. Rezonans magnetyczny mózgowia: obraz struktur mózgowia w badaniu MRI prawidłowy. Układ komorowy nieposzerzony, ustawiony pośrodkowo. Badanie SPECT naczyń mózgowych: pole upośledzonej perfuzji okolicy przedczołowej górnej lewej (14%) oraz okolicy czołowej górno-przedniej (11–15%). Poza tym obraz w normie. Wnioski: lewopółkulowa niedostateczność perfuzji mózgowej okolicy czołowo-przedczołowej. Wnioski z badania psychologicznego: w testach Benton-Bender wykazano cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Skala obsesji i kompulsji Yale-Brown: 44 pkt. Nie jest to skala diagnostyczna, ale służy do oceny nasilenia dolegliwości i skuteczności leczenia chorych z OCD [8–10]. Zastosowane leczenie: początkowo włączono fluoksetynę 60 mg, w związku z brakiem efektów leczniczych i złą tolerancją leku zmieniono go na fluwoksaminę 200 mg i po 4 tygodniach w celu potencjalizacji jej działania włączono jeszcze olanzapinę 10 mg. Dodatkowo stosowano wspierające rozmowy terapeutyczne i oddziaływania behawioralne. Uzyskano częściową poprawę stanu psychicznego chorej w zakresie nastroju i aktywności; pacjentka zaczęła się wypowiadać bardziej spontanicznie, zmniejszyło się zaleganie afektu, dolegliwości lękowe, kompulsje i obsesje uległy częściowej redukcji. W skali Yale-Brown chora uzyskała po leczeniu 48 pkt. Omówienie Dotychczas w badaniu MRI nie stwierdzono jednoznacznie specyficznych zmian strukturalnych u chorych z OCD, potwierdzających jego wyłącznie biologiczne podłoże. U pacjentów z OCD występują prawdopodobnie nieprawidłowości w zakresie aktywności w połączeniach neurologicznych, obejmujących korę oczodołowo-czołową, zakręt obręczy i jądro ogoniaste [11]. We współczesnym piśmiennictwie psychiatrycznym przede wszystkim podkreśla się biologiczne www.psychiatria.med.pl 35 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 uwarunkowania OCD. Należy jednak pamiętać, że jego powstawanie można w pełni zrozumieć, stosując holistyczne podejście do człowieka, uwzględniające czynniki zarówno biologiczne, jak i psychospołeczne, gdyż, podobnie jak wiele innych zaburzeń psychicznych, OCD jest heterogenną grupą zaburzeń o różnym podłożu. Ten typ myślenia reprezentuje neuropsychoanaliza, a Eric R. Kandel otrzymał za swą koncepcję neuroprzekaźnictwa Nagrodę Nobla w dziedzinie Fizjologii i Medycyny w 2000 roku [12]. Powyższy przypadek jednakże stanowi poparcie tezy o raczej biologicznym podłożu OCD. Pacjentka, mimo braku zmian w tak dokładnym badaniu, jakim jest MRI, wykazywała daleko odbiegające od normy zmiany w neurologicznym badaniu lekarskim oraz badaniu psychologicznym (Benton-Bender). W jej przypadku nie stwierdzono również obciążenia czynnikami środowiskowymi. Opisany przykład pokazuje jednak, jak nieprecyzyjnymi badaniami w psychiatrii są badania neuroobrazowe, niebędące w stanie do końca wskazać ewidentnego podłoża zaburzeń. Badanie SPECT okazało się w tym przypadku bardziej czułym badaniem niż MRI. Niniejsza praca potwierdza biologiczny biegun mieszanej natury OCD, a autorzy reprezentują model myślenia holistycznego w psychiatrii. Opisany przypadek wydał się autorom szczególnie interesujący, gdyż, jak wiadomo, OCD mogą mieć różne podłoże. Przypadek opisanej pacjentki jest dowodem na to, że przyczyną choroby było po- 36 ważne organiczne uszkodzenie mózgu, które znalazło swój wyraz w stanie psychicznym pacjentki, badaniach SPECT, psychologicznym i neurologicznym. Nie wolno jednak nie uwzględniać ewentualnych czynników psychologicznych. PIŚMIENNICTWO 1. Jenike M.A., Asberg M. Understanding obsessive-compulsive disorder (OCD). Hogrefe & Huber Publishers, 1991. 2. de Silva P., Rachman S. Nerwica natręctw. Warszawa 1994. 3. Karno M., Golding J., Sorenson S., Burnam M.A. The Epidemiology of Obsessive Compulsive Disorder in Five US Communities. Arch. Gen. Psychiatry 1988; 49: 1094–1099. 4. Kokoszka A. Zaburzenia nerwicowe. Kraków 1998: 67. 5. Goodman R., Stephen S. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wrocław 2000: 114. 6. Pilaczyńska E., Rybakowski J. Psychiatria, t. II. Zespół natręctw. Wrocław 2002: 454–455. 7. Kutter P. Współczesna psychoanaliza. Gdańsk 2000; 89: 102–103. 8. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Heninger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Cz. 1. Development use and reliability. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 46: 1006–1011. 9. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Heninger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Cz. 2. Validity. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 46: 1012–1016. 10. Kiejna A., Grzesiak M. Skala pomiaru nasilenia obsesji i kompulsji Yale-Brown (Y-BOCS). Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997; 6: 309–324. 11. Rauch S.L., Jenike M.A. Neurobiological models of obsessive-compulsive disorder. Psychosomatics 1993; 34: 20–29. 12. Kandel E.R. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revised. Am. J. Psychiatry 1999; 4: 505–524. www.psychiatria.med.pl