WNIOSEK O WYDANIE E-BILETU (Komunikacja Gminy Pruszcz
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE E-BILETU (Komunikacja Gminy Pruszcz
WNIOSEK O WYDANIE E-BILETU (Komunikacja Gminy Pruszcz Gdański) Nr wniosku Data WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI: IMIĘ Zdjęcie ….............................................................................................................. NAZWISKO ….............................................................................................................. Format: 4,5 cm x 3,5 cm (nie jest wymagane - istnieje możliwość bezpłatnego wykonania fotografii przy wyrobieniu e-Biletu) ADRES ZAMIESZKANIA …............................................................................................................................................. PESEL E-MAIL …........................................ …........................................... PODPIS UŻYTKOWNIKA NUMER TELEFONU ..................................... PODPIS WYDAJĄCEGO KARTĘ Kwituję wpłacenie kaucji w wysokości 10 zł i odebranie e-Biletu DATA I PODPIS UŻYTKOWNIKA W związku z obowiązkiem wynikającym z art. 23 ust 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 r. Nr 133, Poz 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej w Gdańsku Spółka z o.o. Zobowiązuję się korzystać z e-Biletu zgodnie z zasadami określonymi w „Regulaminie e-Biletu”. DATA I PODPIS UŻYTKOWNIKA