• 6 6 7 4 3 7 1 55 55 • 7 7 7 ?1 9( ` • 642 2 6 1 9( ` • 3 @ 7 1 9

Zał. nr 1
Internat Zespołu Szkół Łączności
KWESTIONARIUSZ
W SPRAWIE PRZYZNANIA MIEJSCA W INTERNACIE
ZESPOŁU SZKÓŁ ŁĄCZNOŚCI W KRAKOWIE
WYPEŁNIAJĄ RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI:
Proszę o przyznanie mojemu synowi/córce …………………………….......................................................………...
miejsca w Internacie ZSŁ w Krakowie.
W roku szkolnym 20.........../20........... będzie uczniem/uczennicą klasy: 1
2
3
4
Miejsce stałego zamieszkania: ………....…………………………...………………………………………………………………….
............................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy: …………….....................………………………………………………...
Odległość szkoły od miejsca stałego zamieszkania w km: ……………………....
Sposób
dojazdu
(bus,
pociąg,
inne,
brak;
czas
dojazdu,
ilość
przesiadek,
inne):
…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie o sytuacji rodziny:
•
liczba osób w rodzinie pozostająca we wspólnym gospodarstwie: …….....……..
•
rodzina wielodzietna (3 i więcej dzieci):
TAK
NIE
•
objęcie pieczą zastępczą lub sieroctwo:
TAK
NIE
•
samotne wychowywanie dziecka:
TAK
NIE
•
bardzo niskie dochody (poniżej 451 zł na osobę):
TAK
NIE
•
rodzeństwo dziecka mieszkające w internacie:
TAK
NIE
Świadomy/a
odpowiedzialności
karnej
za
podawanie
nieprawdziwych
danych,
oświadczam,
że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
W wypadku poświadczenia nieprawdy dziecko może zostać skreślone z listy mieszkańców internatu.
Przyjmuję do wiadomości, że na miejsce osób, które nie zakwaterują się do dnia 07.09.2016 r., będą
przyjmowani uczniowie z listy rezerwowej.
………………………………………………….
Miejscowość, data
Internat Zespołu Szkół Łączności w Krakowie
ul. Nowaczyńskiego 2
30-337 Kraków
……..…………………………………………………………..
Podpis rodzica lub opiekuna