Wniosek o zarejestrowanie książki praktyki zawodowej

. . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . 20… r.
...............................
imię i nazwisko
...............................
adres zamieszkania (ulica, nr)
Łódzka Okręgowa
Izba Inżynierów Budownictwa
Okręgowa Komisja Kwalifikacyjna
ul. Północna 39
91-425 Łódź
...............................
adres zamieszkania (kod, miejscowość)
...............................
tytuł zawodowy, wykształcenie
............................
telefon kontaktowy
WNIOSEK
Na
podstawie
§ 4 Rozporządzenia
Ministra Transportu i
Budownictwa
z dnia
28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. z 2006 r.
Nr 83,
poz. 578)
składam
wniosek
o
opieczętowanie
„Książki
praktyki
zawodowej”
do dokumentowania praktyki zawodowej do uprawnień budowlanych:
­ do projektowania*
­ do kierowania robotami budowlanymi*
­ do projektowania i do kierowania robotami budowlanymi*
­ do specjalizacji techniczno-budowlanej*
w specjalności:
­ architektonicznej*
­ telekomunikacyjnej*
­ konstrukcyjno-budowlanej*
­ instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń
­ drogowej*
cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i
­ mostowej*
kanalizacyjnych*
­ kolejowej*
­ wyburzeniowej*
­ instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń
elektrycznych i elektroenergetycznych*
bez ograniczeń*/ w ograniczonym zakresie*
Oświadczam, że spełniam wymagania w zakresie wykształcenia upoważniające mnie do
rozpoczęcia praktyki zawodowej do uprawnień budowlanych.
Wyrażam zgodę na informowanie mnie pocztą elektroniczną o szkoleniach organizowanych
przez ŁOIIB na adres: ........................................................................................ .
Załączniki:
dyplom*, świadectwo*, zaświadczenie* potwierdzające niezbędne wykształcenie upoważniające do
rozpoczęcia praktyki zawodowej, dowód wniesienia opłaty tytułem zwrotu kosztów wydania książki praktyki
zawodowej*, zeszyt formatu A4 w twardej oprawie z ponumerowanymi stronami*
.........................................................
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić