BURMISTRZ Miasta i Gminy Wieliczka Ul. Powstania

Wieliczka, dnia .......................................
Wzór wniosku do wydania zezwolenia na wycinkę drzew/krzewów
Imię i nazwisko
..................................................................
...................................................................
Adres ........................................................
Numer telefonu............................................
BURMISTRZ Miasta i Gminy Wieliczka
Ul. Powstania Warszawskiego 1
32-020 Wieliczka
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa/krzewów *)
1.Dane ewidencyjno – adresowe nieruchomości, na której rosną drzewa, krzewy:
Miejscowość: ..........................................................................................
Ulica: ............................................................nr.......................................
Nr ewidencyjny działki: ............................. obręb .................................
2.Gatunki i obwody pni drzew zgłoszonych do usunięcia, mierzone na wysokości 130cm:
Lp
Gatunek drzewa
Obwód pnia drzewa
mierzony na wysokości
130 cm
Uwagi
1
2
3
4
5
3. Gatunek krzewów i obszar powierzchni zakrzewionej w m2 :
Lp
1
2
3
4
5
Gatunek krzewu
Powierzchnia w m2
Uwagi
4. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa/krzewy*):........................................................................
5. Przyczyna (powód) zamierzonego usunięcia drzewa/krzewów*): ...........................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
6. Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów*): ................................................................................
Jednocześnie oświadczam, świadomy odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywego oświadczenia
(art.233 KK w trybie art.75 K.p.a.), że wskazana nieruchomość stanowi moją własność (w przypadku
współwłasności załączam zgodę wszystkich współwłaścicieli).
......................................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku które przyspieszą i ułatwią załatwienie sprawy:
1. Rysunek lub mapa określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
2.Tytuł prawny władania nieruchomością.
3.Decyzja ustalająca warunki zabudowy i zagospodarowania terenu (w przypadku kolizji z obiektem
budowlanym).
)
* niepotrzebne skreślić