Numer 04/2014 do pobrania
Transkrypt
Numer 04/2014 do pobrania
Wiadomości Lekarskie Pamięci dra Władysława Biegańskiego Czasopismo Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Redaktor naczelny Neurologia i neurochirurgia Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała Prof. dr hab. med. Krystyna Pierzchała, neurologia Zastępca redaktora naczelnego Prof. dr hab. med. Henryk Majchrzak, neurochirurgia (SUM Katowice) Prof. zw. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń (SUM Katowice) Redaktor wydania Prof. dr hab. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska (Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, WUM) Sekretarz redakcji (SUM Katowice) (SUM Katowice) Pediatria Prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Tendera (SUM Katowice) Dr hab. med. Tomasz Szczepański (SUM Katowice) Położnictwo i ginekologia Joanna Grocholska Prof. dr hab. med. Jan Kotarski Redaktor statystyczny Prof. dr hab. med. Andrzej Witek Ewa Guterman Rada naukowa Redaktorzy tematyczni: Chirurgia (UM Lublin) (SUM Katowice) Stomatologia Prof. dr hab. Maria Kleinrok (UM Lublin) Prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki Polskie Towarzystwo Lekarskie Prof. dr hab. med. Stanislav Czudek (Prezes PTL) (CMKP Warszawa) (Onkologickié Centrum J.G. Mendla Czechy) Prof. dr hab. med. Marek Rudnicki (University of Illinois USA) Choroby wewnętrzne Prof. dr hab. med. Marek Hartleb, gastroenterologia (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Jacek Dubiel, kardiologia (CM UJ Kraków) Prof. dr hab. med. Zbigniew Gąsior, kardiologia (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Jerzy Korewicki, kardiologia (Instytut Kardiologii Warszawa) Dr hab. med. Antoni Wystrychowski, nefrologia (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan, pneumonologia i alergologia (UM Warszawa) Prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa, pneumonologia i alergologia (WIM Warszawa) Choroby zakaźne Prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz (UM Wrocław) Epidemiologia Prof. dr hab. med. Jan Zejda (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Jerzy Woy-Wojciechowski Prof. emerytowany dr hab. med. Tadeusz Petelenz (O. Katowicki PTL) Kontakt z redakcją i wydawnictwem Joanna Grocholska e-mail: [email protected] Wydawca Blue Sparks Publishing Group Sp. z o.o. ul. Obornicka 15/4, 02-948 Warszawa tel. (22) 858-92-53 Zarząd: dr Anna Łuczyńska − prezes Reklama i marketing: Agnieszka Rosa tel. 662-116-020 e-mail: [email protected] Zamówienia na prenumeratę: e-mail: [email protected] lub tel. (22) 858-92-53 www.blue-sparks.pl www.wiadomoscilekarskie.com Projekt okładki: Dorota Cybulska Opracowanie graficzne: Joanna Dąbrowska Nakład: do 6000 egz. © Copyright by Blue-Sparks Publishing Group Wydanie czasopisma „Wiadomości Lekarskie” w formie papierowej jest wersją pierwotną (referencyjną). Redakcja wdraża procedurę zabezpieczającą oryginalność publikacji naukowych oraz przestrzega zasad recenzowania prac zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. WL 4 2013 217 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI nr 4 © Blue Sparks Publishing Group SPIS TREŚCI CONTENTS PRACE POGLĄDOWE REVIEW ARTICLES Mirosław Jędras, Grzegorz Ostrowski Mirosław Jędras, Grzegorz Ostrowski Hiponatremia277 Hyponatremia Grzegorz Ostrowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Mirosław Jędras Grzegorz Ostrowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Mirosław Jędras Hipernatremia 281 Hypernatremia 281 286 Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek Potassium homeostasis 286 Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek Homeostaza potasu Ewa Wojtaszek, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Hipopotasemia290 Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek Hiperpotasemia294 Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Homeostaza wapnia 299 Monika Wieliczko, Magdalena Dylewska Hipokalcemia303 Magdalena Dylewska, Monika Wieliczko Hiperkalcemia307 Mariusz Mieczkowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Małgorzata Kościelska Homeostaza magnezu 311 Ewa Wojtaszek, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Hypokalemia290 Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek Hiperkalemia 294 Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Calcium homeostasis 299 Monika Wieliczko, Magdalena Dylewska Hypocalcemia 303 Magdalena Dylewska, Monika Wieliczko Hypercalcemia 307 Mariusz Mieczkowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Małgorzata Kościelska Magnesium homeostasis 311 Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska Zaburzenia homeostazy magnezu: hipomagnezemia 314 Magnesium homeostasis disorders: hypomagnesemia 314 Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska Zaburzenia homeostazy magnezu: hipermagnezemia 317 Magnesium homeostasis disorders: hypermagnesemia 317 Ewa Filipowicz, Monika Staszków Ewa Filipowicz, Monika Staszków Leki moczopędne 277 319 Diuretics319 Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Wielomocz324 Polyuria324 Małgorzata Kościelska, Mariusz Mieczkowski Zasadowica329 Małgorzata Kościelska, Mariusz Mieczkowski Alkalosis 329 REGULAMIN PUBLIKOWANIA PRAC INSTRUCTION FOR AUTHORS 273 273 Informacje dotyczące prenumeraty znajdują się na str. 289. WL 4 2013 218 09.12.2013 15:50 DIALIZA DOMOWA Życie bez granic RR-PD-107 data zatwierdzenia: 25.11.2013 Więcej informacji na: www.dializadomowa.pl Baxter jest znakami towarowym Baxter International Inc. Baxter Polska Sp. z o.o. ul. Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa +48 22 48 83 777 :+48 22 48 83 770 www.baxter.com.pl rek_BAXTER_dialzina_205x285_v1.indd Wkladka kol przed spisem WL 4-2013.indd1 1 12/2/13 8:30 AM 09.12.2013 16:03 Wkladka kol przed spisem WL 4-2013.indd 2 09.12.2013 16:03 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Hiponatremia Hyponatremia Mirosław Jędras, Grzegorz Ostrowski Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Hiponatremia to stężenie sodu w surowicy mniejsze niż 135 mmol/l. Zwykle nie oznacza niedoboru sodu w organizmie, ale świadczy o retencji wolnej wody pod wpływem wazopresyny. Istotą hiponatremii jest hipoosmolalność płynów ustrojowych. Przyczynami hiponatremii mogą być różne choroby i stany patologiczne, takie jak: hipowolemia, niedoczynność tarczycy, niedoczynność kory nadnerczy, zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion), niewydolność serca, marskość wątroby czy niepożądane działania leków. Objawy neurologiczne towarzyszące hiponatremii wynikają z obrzęku mózgu i zależą od szybkości narastania hipoosmolalności oraz jej nasilenia. Leczenie polega na eliminacji wolnej wody, najczęściej poprzez zwiększenie wolemii, ograniczenie spożycia płynów w SIADH czy suplementację hormonalną. Tempo wyrównywania głębokiej, długotrwałej hiponatremii nie powinno przekraczać 10 mmol/l w pierwszej dobie i 18 mmol/l w dwóch pierwszych dobach. Zbyt szybka korekcja natremii może prowadzić do nieodwracalnych powikłań demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego. SŁOWA KLUCZOWE: hiponatremia, chlorek sodowy, osmolalność, SIADH, ADH, waptany ABSTRACT Hyponatremia is defined as plasma concentration of sodium lower than 135 mmol/L. It usually does not reflect a true sodium deficiency, but rather free water retention caused by vasopressin hypersecretion, with hypoosmolality of body fluids. Hyponatremia may be caused by different diseases and pathological conditions, such as: hypovolemia, hypothyroidism, adrenal insufficiency, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH), congestive heart failure, hepatic cirrhosis, and adverse drug reactions. Neurological symptoms of hyponatremia result from brain edema, and depend on the rate of sodium concentration decrease and degree of the disorder. The treatment includes elimination of free water, most often through volume expansion, water restriction in SIADH or deficient hormones supplementation. The rate of correction of sodium concentration in chronic and profound hyponatremia should not exceed 10 mmol/L during the first 24 hours, and 18 mmol/L during the first 48 hours. Overly rapid correction of natremia may result in irreversible demyelinating damage of the central nervous system. KEY WORDS: hyponatremia, sodium chloride, osmolality, SIADH, ADH, vaptans Wiad Lek 2013, 66 (4), 277-280 WSTĘP Hiponatremia oznacza stężenie sodu w surowicy krwi mniejsze niż 135 mmol/l. Wynika ona z zaburzeń regulacji osmolalności płynów ustrojowych i jest skutkiem nadmiernej aktywności hormonu antydiuretycznego (ADH), czyli wazopresyny. Hiponatremia nie jest równoznaczna z niedoborem NaCl w organizmie, lecz częściej odzwierciedla retencję wolnej wody z następowym rozcieńczeniem ładunku sodowego. Sygnalizuje więc obniżoną osmolalność płynów ustrojowych, która może prowadzić do przemieszczania się wody do komórek mózgu, z ich obrzękiem, i – w przypadku narastania zaburzeń – stanem zagrożenia życia. Postępowanie medyczne jest zróżnicowane w zależności od wyjściowej przyczyny hipoosmolalności, nasilenia i tempa narastania hiponatremii. REGULACJA OSMOLALNOŚCI Regulacja osmolalności płynów ustrojowych sprawowana jest przez ADH i ośrodek pragnienia. W dużym stopniu jest ona niezależna od regulacji objętości płynów sprawowanej przez układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), układ współczulny i hormony natriuretyczne. Zaburzenia regulacji objętości płynów krążących prowadzą do wystąpienia cech odwodnienia (hipotensja ortostatyczna, tachykardia, wiotkość skóry, suchość śluzówek, wzmożone pragnienie) lub przewodnienia (obrzęki obwodowe, cechy zastoju w krążeniu płucnym, duszność, nadciśnienie tętnicze). Prawidłowo sprawowana regulacja osmolalności powoduje, że mimo odwodnienia czy przewodnienia, zachowane są proporcje między ładunkiem sodowym a wolną wodą tak, że nie dochodzi do hipo- ani hipernatremii. Zabu- 277 WL 4 2013 277 09.12.2013 15:50 Mirosław Jędras, Grzegorz Ostrowski rzenia osmolalności mogą zatem wystąpić tylko pod warunkiem nieprawidłowej aktywności ADH i/lub zaburzeń ze strony ośrodka pragnienia [1-4]. Hiponatremia może występować zarówno u osoby odwodnionej, jak i przewodnionej. W pierwszym przypadku może (choć nie musi) współistnieć niedobór NaCl w organizmie, w drugim mamy do czynienia z nadmiarem NaCl, pomimo hiponatremii. Osmolalność można zmierzyć osmometrem (prawidłowo wynosi ona 285±10 mOsm/kg wody) lub wyliczyć z wzoru: 2 x stężenie sodu [mmol/l] + stężenie mocznika [mmol/l] + stężenie glukozy [mmol/l] Mnożnik 2 wynika z tego, że kationowi sodu zawsze towarzyszy jakiś anion, zwykle chlorkowy. Brak we wzorze potasu spowodowany jest tym, że część NaCl występuje w formie niezdysocjowanej. Należy pamiętać, że każdy atom czy cząsteczka, niezależnie od wielkości, są sobie równe w kontekście osmolalności. Zwykle osmolalność zmierzona i wyliczona są zbliżone, czasem jednak stwierdza się tzw. lukę osmolalną, która może wskazywać na obecność we krwi osmotycznie czynnej substancji endogennej (lipidy, białko) lub „obcej” (etanol, glikol, mannitol, kontrast itp.) Rzadko przyczyną hiponatremii może być pierwotna polidypsja, którą obserwuje się w niektórych psychozach. Przy prawidłowej zdolności rozcieńczania moczu (do 50 mOsm/kg wody) osoba zdrowa może wypić nawet 15-20 litrów wolnej wody bez wystąpienia hiponatremii. PRZYCZYNY HIPONATREMII Na rycinie 1 przedstawiono najczęstsze przyczyny hiponatremii. We wstępnej diagnostyce konieczna jest ocena stanu nawodnienia pacjenta oraz oznaczenie stężenia sodu w moczu, czyli ocena zdolności cewek nerkowych do oszczędzania (konserwacji) tego elektrolitu. Stężenie sodu w moczu większe niż 20 mmol/l w obliczu hiponatremii przemawia za nerkową przyczyną jego utraty, pod warunkiem, że chory nie przyjmuje diuretyku [2, 3, 5-8]. Najczęściej spotykana jest hiponatremia hipowolemiczna. Zwykle występuje ona w przebiegu wymiotów, biegunki lub innych zaburzeń prowadzących do odwodnienia i jest łatwo odwracalna po nawodnieniu solą fizjologiczną. Rzadko przyczyną hiponatremii są stany chorobowe wiodące do pierwotnego zaburzenia polegającego na „gubieniu” sodu z moczem (np. hipoaldosteronizm) czy aktywacja mózgowego peptydu natriuretycznego (mózgowy zespół utraty soli) [6, 9]). Hiponatremia normowolemiczna wystąpić może w przebiegu niedoczynności tarczycy, hipokortyzolemii lub zespołu SIADH [7]. Hiponatremia hiperwolemiczna występuje w ciężkiej niewydolności serca, marskości wątroby lub zespole nerczycowym, gdzie obok retencji NaCl pod wpływem układu RAA dochodzi do niespecyficznej aktywacji ADH i zatrzymania wolnej wody. ZESPÓŁ SIADH Jak już wspomniano, w każdym przypadku warunkiem wystąpienia hiponatremii jest nieadekwatne (nadmierne) wydzielanie ADH w stosunku do osmolalności płynów ustrojowych, czyli Legenda: UNa – stężenie sodu w próbce moczu w mmol/l, OZT – ostre zapalenie trzustki, CSW – cerebral salt wasting syndrome – zespół mózgowy utraty soli, SIADH – zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). Ryc. 1. Przyczyny i podział hiponatremii. 278 WL 4 2013 278 09.12.2013 15:50 Hiponatremia Tabela I. Kryteria rozpoznania zespołu nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH). 1. Stan hipoosmolalności normowolemicznej (osmolalność osocza <275 mOsm/kg wody) 2. Osmolalność moczu nieadekwatnie wysoka (zwykle >100 mOsm/kg wody) 3. Zwiększone wydalanie sodu z moczem 4. Wykluczenie niedoczynności tarczycy, hipokortyzolemii oraz leczenia diuretykiem 5. Brak normalizacji stężenia sodu po nawodnieniu dożylnym niedostateczna supresja wydzielania ADH w stanach hipoosmolalności (tab. I). Spowodowane jest to niespecyficznym pobudzeniem wydzielania ADH u niektórych osób w stanach odwodnienia (hipowolemia), pierwotnym, autonomicznym wydzielaniem ADH (SIADH), obniżeniem efektywnej objętości krwi krążącej pomimo hiperwolemii (niewydolność serca), hipowolemią, mimo globalnego przewodnienia z obecnością nadmiaru płynu w trzeciej przestrzeni (marskość wątroby, zespół nerczycowy). Zespół SIADH tym odróżnia się od innych stanów nieadekwatnego wydzielania ADH, że wydzielanie to jest autonomiczne i nie reaguje na ekspansję wolemii, która w pozostałych przypadkach doprowadza do supresji ADH i diurezy wodnej z następowym wyrównaniem natremii w mechanizmie zagęszczenia ładunku sodowego. Przyczynami SIADH mogą być: choroba nowotworowa (guz oskrzela, międzybłoniak, rak trzustki, chłoniaki i inne), choroby centralnego układu nerwowego (np. guz, infekcja, krwawienie, toczeń układowy), różne choroby płuc (gruźlica, aspergiloza, przewlekła obturacyjna choroba płucna i inne), leki (np. przeciwdepresyjne, inhibitory prostaglandyn) [1, 10, 11]. OBJAWY HIPONATREMII Niekiedy na pierwszy plan wysuwają się objawy choroby podstawowej (np. niedoczynność tarczycy), często występują objawy odwodnienia, natomiast sama hiponatremia może być skąpoobjawowa lub prowadzić do objawów encefalopatii. Osmolalność krwi może się zmieniać szybko, w ciągu kilku godzin, zaś osmolalność mózgu zmienia się powoli (1-2 dni), co stwarza ryzyko powstania istotnego gradientu osmolalności między krwią i mózgiem, z następowym przemieszczaniem się wody do komórek mózgu (hipoosmolalność osocza). Przy gwałtownie rozwijającej się hipoosmolalności osocza, encefalopatia hiponatremiczna występuje szybciej, a objawy neurologiczne mogą pojawić się – w zależności od osobniczej wrażliwości i współistniejących chorób – już nawet przy stężeniu sodu ok. 125 mmol/l. Natomiast, wolno i stopniowo rozwijająca się hiponatremia może nie powodować wyraźnych objawów, nawet przy głębokim spadku stężenia sodu w surowicy (do ≤115 mmol), dzięki adaptacji mózgu do hipoosmolalności osocza [8]. Ta adaptacja nazywana jest regulacją objętości mózgu i polega na powolnej eliminacji różnych organicznych osmoli z tkanki mózgowej. Do objawów encefalopatii hiponatremicznej, czyli stopniowo rozwijającego się obrzęku mózgu należą: bóle głowy, nudności, wymioty, osłabienie, kurcze mięśni, zaburzenia orientacji, splątanie, omamy, aż do śpiączki, drgawek i porażenia ośrodka oddechowego włącznie [1, 5, 12]. LECZENIE HIPONATREMII Leczenie hiponatremii zależy od jej przyczyny, nasilenia i objawów klinicznych oraz tempa jej narastania. Ogólna zasada brzmi, że tempo wyrównywania zaburzeń powinno odzwierciedlać tempo ich narastania. Niestety często nie wiadomo ile czasu trwa hipoosmolalność. W części przypadków możliwe jest leczenie przyczynowe (niedoczynność tarczycy, niewydolność kory nadnerczy itp.). Hiponatremia ostra i głęboka, której towarzyszą ciężkie objawy neurologiczne (np. drgawki) wymaga natychmiastowej interwencji, a wstępna korekcja natremii powinna być szybka. Zaleca się wówczas podanie 100-200 ml 3% NaCl iv w bolusie tak, aby natremia doraźnie wzrosła o 3-4 mmol/l. U osób z dłużej narastającą (>2 dni), głęboką, skąpoobjawową hiponatremią, kiedy prawdopodobnie doszło już do rozwoju wyrównawczej hipoosmolalności tkanki mózgowej, korekcję natremii należy przeprowadzać powoli, aby dać centralnemu układowi nerwowemu czas na ponowne zgromadzenie osmoli, tak aby nie dopuścić do ciężkiego, nieodwracalnego powikłania neurologicznego, tzw. zespołu osmotycznej demielinizacji (patrz niżej) [13]. W takich przypadkach zaleca się korekcję natremii maksymalnie o 10 mmol/l w pierwszej dobie i o 18 mmol/l w ciągu pierwszych 48 godzin [1, 5, 12]. Jeżeli korekcja przebiega zbyt szybko, należy rozważyć jej spowolnienie lub ponowne, częściowe obniżenie natremii, np. poprzez infuzję glukozy 5% lub tzw. „płynu 2:1”, stanowiącego mieszaninę soli fizjologicznej z 5% roztworem glukozy w stosunku 2:1. Zbyt szybka korekcja jest szczególnie prawdopodobna w przypadku rozpoczęcia suplementacji hormonalnej w niedoczynności tarczycy lub niewydolności kory nadnerczy, jak również podczas dializoterapii. Zespół osmotycznej demielinizacji, dawniej nazywanej mielinolizą środkową mostu, jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem zbyt szybkiej korekcji natremii [13, 14]. Zwykle dotyczy on osób ze współistniejącymi poważnymi obciążeniami (alkoholizm, choroby wątroby, nerek, jelit, nowotwory, leczenie immunosupresyjne) i objawia się dysfagią, dyzartrią, porażeniem połowiczym, drgawkami, a nawet śpiączką. Powikłanie to występuje kilka dni po wyrównaniu natremii, jeszcze później (paru – kilku tygodniach) pojawiają się charakterystyczne zmiany w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym, przede wszystkim ogniska hipodensyjne [14]. Wprawdzie istnieją odpowiednie wzory, które umożliwiają obliczenie „niedoboru sodu” w hiponatremii, jednakże po pierwsze w większości sytuacji istotą hiponatremii jest nadmiar wolnej wody, a nie niedobór sodu, w związku z tym leczenie ma być ukierunkowane nie na suplementację NaCl, ale eliminację wolnej wody. Po drugie, wzory takie nie mają sensu w dynamicznym układzie, jakim jest organizm ludzki (dystrybucja NaCl, wydalanie sodu przez nerki). Eliminacja wolnej wody odbywa się poprzez supresję ADH w mechanizmie zwiększenia wolemii lub też poprzez ograniczenie spożycia wody w przypadku SIADH. W hiponatremii hipowolemicznej konieczne jest więc nawadnianie pacjenta solą fizjologiczną (również w celu suplementacji NaCl), a tylko wyjątkowo celowe jest wstępne podanie soli stężonej w bolusie (jak już wspomniano dotyczy to pacjentów z poważnymi objawami neurologicznymi). Podawanie soli stężonej (3%) może być również konieczne w przypadku SIADH, ale i tu sól służy nie tyle uzupełnianiu 279 WL 4 2013 279 09.12.2013 15:50 Mirosław Jędras, Grzegorz Ostrowski Tabela II. Postępowanie w zespole nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH) – kolejne kroki [1, 20] – Restrykcja płynów do 800 ml/dobę – W leczeniu szpitalnym – przejściowo 3% NaCl iv – Chorek sodu doustnie: 9g/dobę (3 x 1/2 łyżeczki do herbaty) lub mocznik 30 g/dobę – Furosemid doustnie 2 x 20 mg – Waptany niedoboru NaCl, co eliminacji wolnej wody przez nerki, przy odpowiednim ograniczeniu spożycia płynów. Cały ładunek podanej soli będzie wydalony z odpowiednią ilością wody, gdyż regulacja objętości płynów ustrojowych przez układ RAA jest w SIADH sprawowana prawidłowo. Tłumaczy to również fakt, że w SIADH nie dochodzi do istotnego wzrostu wolemii, a pojawia się wtórnie sodogubność, prowadząca z czasem również do deficytu NaCl w organizmie. W niewydolności serca i marskości wątroby, wprawdzie supresja ADH przez ekspansję wolemii jest teoretycznie możliwa, to jednak podawanie płynów dożylnie często jest w tych stanach przeciwwskazane. Wchodzi wówczas w grę ultrafiltracja pozaustrojowa lub leczenie waptanem. Stosunkowo niedawno wprowadzone do praktyki klinicznej waptany (tolwaptan, koniwaptan, satawaptan i liksiwaptan) prowadzą do akwarezy, czyli diurezy wodnej poprzez blokowanie receptorów V2, zlokalizowanych w błonie komórkowej komórek nerkowych cewek zbiorczych. Wydalenie nadmiaru wody koryguje natremię. Skuteczność waptanów została potwierdzona w leczeniu hiponatremii w SIADH, ciężkiej niewydolności serca i marskości wątroby, ale tylko pod warunkiem, że jednocześnie przestrzegane są ograniczenia płynów [14-17]. Niestety, wciąż wysoki koszt tej grupy leków uniemożliwia ich powszechne zastosowanie. Należy też podkreślić, że leki te nie są pozbawione objawów ubocznych. W tym roku FDA (US Food and Drug Administration) wydała ostrzeżenie dotyczące potencjalnego ryzyka ciężkiego uszkodzenia wątroby w czasie przyjmowania tolwaptanu, jednocześnie rekomendując ograniczenie stosowania leku do 30 dni i nie podawanie go osobom z istniejącym już uszkodzeniem tego narządu [18]. Schemat postępowania w zespole SIADH przedstawiono w tabeli II. Obecnie, demeklocyklina i lit nie są zalecane z uwagi na nefrotoksyczność i mało przewidywalny efekt [19]. PODSUMOWANIE 1. Hiponatremia nie oznacza niedoboru sodu w organizmie. 2. Przyczynami hiponatremii są różne choroby prowadzące do aktywacji ADH i retencji wolnej wody. 3. We wstępnej diagnostyce konieczna jest ocena stanu nawodnienia i stężenia sodu w moczu. 4. Objawy kliniczne hiponatremii zależą od jej nasilenia, szybkości rozwoju i stanu chorego. 5. Wyrównanie stężenia sodu w długotrwałej, głębokiej i skąpoobjawowej hiponatremii nie powinno przekraczać 10 mmol/l w ciągu 24 godz. i 18 mmol/l w ciągu 48 godz. 6. Zbyt szybka korekcja natremii może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia OUN. 7. U chorych z hiponatremią wynikającą z niedoboru hormonów, ich suplementacja musi być bardzo ostrożna, aby nie doszło do zbyt szybkiego wyrównania natremii. 8. W większości przypadków leczenie polega na podawaniu soli fizjologicznej, a w przypadku zespołu SIADH na ograniczeniu podaży płynów. 9. W leczeniu uporczywej hiponatremii w SIADH, niewydolności serca lub marskości wątroby skuteczne są waptany. PIŚMIENNICTWO 1. Sterns R.H., Emmett M.: Fluid, electrolyte, and acid-base disturbances. NephSAP 2011, 10 (2), 137-164. 2. Cadnapaphornchai M., Schrier R.W.: Pathogenesis and management of hyponatremia. Am. J. Med. 2000, 109(8), 688-692. 3. Jędras M., Przedlacki J.: Hiponatremia – część pierwsza: podstawowe wiadomości o sodzie, wodzie i osmolarności oraz diagnostyka różnicowa hiponatremii. Standardy Medyczne 2005, 5(2), 1871-1878. 4. Kumar S., Berl T.: Sodium. Lancet 1998, 352(9123), 220-228. 5. Jędras M.: Hiponatremia – diagnostyka różnicowa i leczenie. Terapia 2008 (11), 50-55. 6. Betjes M.G.H.: Hyponatremia in acute brain disease: the cerebral salt wasting syndrome. EJIM 2002, 13(1), 9-14. 7. Schmitz P.H., de Meijer P.H.E.M., Meinders A.E.: Hyponatremia due to hypothyroidism: a pure renal mechanism. The Neth. J. Med. 2001, 58(3), 143-149. 8. Jędras M., Niemczyk S., Matuszkiewicz-Rowińska J.: Skrajna, skąpoobjawowa hiponatremia u osoby przewlekle nadużywającej alkoholu – opis przypadku i komentarz. Nefrol. Dial. Pol. 2006, 10(2), 93-94. 9. Sterns R.H., Silver S.M.: Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 19(2), 194-196. 10. Ellison D.H., Berl T.: Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N. Engl. J. Med. 2007, 356(20), 2064-2072. 11. Liamis G., Milionis H., Elisaf M.: A review of drug-induced hyponatremia. Am. J. Kidney Dis. 2008, 52(1), 144-153. 12. Fraser C.L., Arieff A.I.: Epidemiology, pathophysiology, and management of hyponatremic encephalopathy. Am. J. Med. 1997, 102(1), 67-77. 13. Baker A.E., Tian Y., Adler S., Verbalis J.G.: Blood-brain barrier disruption and complement activation in the brain following rapid correction of chronic hyponatremia. Exp. Neurol. 2000, 165(2), 221-230. 14. Berl T., Quittnat-Pelletier F., Verbalis J.G. i wsp.: Oral tolvaptan is safe and effective in chronic hyponatremia. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 21(4), 705-712. 15. Greenberg A., Verbalis J.G.: Vasopressin receptor antagonists. Kidney Int. 2006, 69(12), 2124-2130. 16. Abraham W.T., Decaux G., Josiassen R.C. i wsp.: Oral lixivaptan effectively increases serum sodium concentrations in outpatients with euvolemic hyponatremia. Kidney Int. 2012, 82(11), 1215-1222. 17. Lehrich R.W., Ortiz-Melo D.I., Patel M.B., Greenberg A.: Role of vaptans in the management of hyponatremia. Am. J. Kidney Dis. 2013, 62(2), 364-376. 18. Tolvaptan: Drug Safety Communication - FDA Limits Duration and Usage Due To Possible Liver Injury Leading to Organ Transplant or Death http://www.fda.gov / Safety/MedWatch/SafetyInformation/ SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm350185.htm 19. Zietse R., van der Lubbe N., Hoorn E.J.: Current and future treatment options in SIADH. Clin. Kidney J. 2009, 2(suppl 3), iii12-iii19. 20. Verbalis J.G., Goldsmith S.R., Greenberg A. i wsp.: Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am. J. Med. 2007, 120(11A), S1-S21. ADRES DO KORESPONDENCJI: Mirosław Jędras 02-761 Warszawa, ul. Cypryjska 83 tel. 606-694-791, (22) 642-29-71 e-mail: [email protected] Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK WUM 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 16.11.2013 r. 280 WL 4 2013 280 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Hipernatremia Hypernatremia Grzegorz Ostrowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Mirosław Jędras Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Praca przedstawia praktyczne podejście do stosunkowo częstego problemu klinicznego, jakim jest hipernatremia. Zostały w niej krótko omówione najważniejsze przyczyny hipernatremii i jej związek z gospodarką wodną, objawy kliniczne oraz współczesne zalecenia terapeutyczne, przydatne w praktyce lekarza. SŁOWA KLUCZOWE: hipernatremia, równowaga wodno-elektrolitowa, hormon antydiuretyczny, niewydolność nerek ABSTRACT Presentation contains practical approach to the relatively common clinical problem of hypernatremia The main causes of the hypernatremia, its relationships with water balance, and its symptoms are shortly discussed, followed by diagnostic and therapeutic recommendations. KEY WORDS: hypernatremia, water-mineral balance, antidiuretic hormone, renal failure Wiad Lek 2013, 66 (4), 281-285 WSTĘP O hipernatremii mówimy, gdy stężenie sodu w surowicy krwi przekracza 148 mmol/l. Analogicznie do hiponatremii, hipernatremia zwykle nie jest prostym skutkiem nadmiaru sodu w organizmie (zatrucia chlorkiem sodu), a efektem zaburzeń regulacji gospodarki wodnej, która jak najściślej wiąże się z regulacją homeostazy sodu. Wystąpienie hipernatremii świadczy przeważnie o względnym niedoborze wody (w stosunku do ilości sodu w ustroju). Znaczne wzrosty osmolalności, zwłaszcza przebiegające w krótkim czasie, mogą prowadzić do ciężkiego uszkodzenia mózgu oraz zgonu. Działania, jakie należy podjąć, by przywrócić właściwe stężenie sodu, zależą więc od wyjściowej przyczyny hipernatremii, jej nasilenia i tempa narastania. PRZYCZYNY HIPERNATREMII Najczęstsze przyczyny hipernatremii przedstawiono w tabeli I, a algorytm diagnostyczny na rycinie 1. Podobnie, jak przy hiponatremii, wstępna diagnostyka prowadzi do określenia stanu nawodnienia pacjenta. Pacjent z hipernatremią może mieć niewystarczający, nadmierny albo prawidłowy stan nawodnienia. W przypadku hipowolemii z hipernatremią mamy do czynienia z utratą sodu (mimo wzrostu stężenia sodu!) oraz z jeszcze większą utratą wody. Tu najważniejszym krokiem diagnostycznym jest oznaczenie sodu w moczu, aby ocenić zatrzymywanie (konserwację) sodu przez nerki. Stężenie sodu <10 mmol/l wskazuje na straty pozanerkowe (nerka próbuje ograniczyć wydalanie sodu), stężenia >20 mmol/l natomiast – na straty nerkowe [1]. Hiperwolemia towarzysząca hipernatremii wynika z nadmiernej podaży sodu (chlorku sodowego). W takim przypadku obserwuje się zarówno objawy nadmiaru wody (chociaż jest ona we względnym niedoborze w stosunku do sodu), jak i nadmiaru sodu. Problem hiperwolemii z hipernatremią dotyczy głównie pacjentów, u których przyczyna tego stanu jest jatrogenna (substytucja jonów sodowych, także przy podaży wodorowęglanów, błędnie prowadzone żywienie parenteralne) oraz przypadków utonięć (zachłyśnięć) w wodzie morskiej. Przedawkowanie sodu, pomimo niewielkiego dobowego zapotrzebowania (pomiędzy 3 a 5 g/dobę), rzadko samo w sobie prowadzi do hipernatremii, aczkolwiek podjadanie ukradkiem soli kuchennej przez małe dzieci może okazać się groźne. Łyżeczka do herbaty soli kuchennej zawiera około 100 mmol sodu i u dziecka 10-kilogramowego może zwiększyć jego stężenie o 17 mmol/l [2]. Gdy hipernatremii towarzyszy normowolemia, rozstrzygające znaczenie diagnostyczne ma ocena osmolalności moczu. Zależnie od jej wartości mogą to być pacjenci z moczówką prostą (osmolalność <300 mosm/kgH2O), centralną lub ner- 281 WL 4 2013 281 09.12.2013 15:50 Grzegorz Ostrowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Mirosław Jędras Tabela I. Przyczyny hipernatremii. Mechanizm Przyczyny Skutek Utrata wody Stany gorączkowe, stany przebiegające z hiperkatabolizmem Odwodnienie hipertoniczne Utrata płynów hipotonicznych Oparzenia, masywne poty, biegunki, przetoki jelitowe, obecność tzw. trzeciej przestrzeni, Odwodnienie hipertoniczne diureza osmotyczna (niewyrównana cukrzyca, mocznica), moczówka prosta, diureza poobturacyjna, wielomocz w hiperkalcemii Niedostateczny pobór wody Chorzy nieprzytomni, ciężko chorzy z brakiem dostępu do wody, małe dzieci, osoby Odwodnienie hipertoniczne starsze z zaburzeniami pragnienia Podaż hipertonicznych roztworów sodu Duże dawki NaHCO3, niewłaściwie prowadzone żywienie pozajelitowe, przetaczanie Przewodnienie hipertoniczne dużych objętości roztworu fizjologicznego NaCl, picie wody morskiej, dializa z użyciem wysokosodowego płynu dializacyjnego Hipernatremia samoistna Zaburzenia ośrodka regulującego osmolalność w ośrodkowym układzie nerwowym Euwolemia hipertoniczna (spadek wrażliwości osmoreceptorów oraz wzrost wartości progowych dla wydzielania ADH i pojawienia się uczucia pragnienia). Hiperaldosteronizm pierwotny Idiopatyczny przerost kory nadnerczy, gruczolak, rzadziej rak nadnerczy Nadciśnienie tętnicze, hipopotasemia, alkaloza OBJĘTOŚĆ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO HIPOWOLEMIA WODA SÓD Osmolalność moczu i UNa 300-800 mOsm/kgH2O UNa > 20 mmol/l >800 mOsm/kgH2O UNa < 10 mmol/l HIPERWOLEMIA WODA SÓD EUWOLEMIA WODA SÓD Nadmierna podaż sodu – NaCl, NaHCO3– (w kwasicy przy reanimacji) – Picie wody morskiej – Wysokie stężenie sodu w płynie dializacyjnym – Niewłaściwe żywienie pozajelitowe Osmolalność moczu 300-800 mOsm/kgH2O <300 mOsm/kgH2O Odpowiedź na DDAVP Straty nerkowe – Nadmiar diuretyków – Diureza osmotyczna – Niedobór mineralokortykoidów – Ketonuria – Nadmierne wydalanie HCO3– Straty pozanerkowe – Wymioty – Biegunki – Drenaż – Skóra – „Trzecia przestrzeń” – oparzenia – zapalenie trzustki – mnogie urazy – sepsa Pierwotna hipodypsja Straty niewyczuwalne Częściowa nerkowa moczówka prosta Odpowiedź na DDAVP Częściowa centralna moczówka prosta Moczówka prosta nerkowa Moczówka prosta centralna Ryc. 1. Algorytm postępowania diagnostycznego w hipernatremii. 282 WL 4 2013 282 09.12.2013 15:50 Hipernatremia kową, lub chorzy z zaburzeniami pragnienia, czyli pierwotną hipodypsją (osmolalność >800 mosm/kg H2O). Niedostateczne odczuwanie pragnienia najczęściej wynika z geriatrycznej hipodypsji, ale może też być powodowane urazem głowy, nowotworem wewnątrzczaszkowym, stanami delirycznymi, udarem czy stanem emocjonalnym albo chorobą psychiczną [3-6]. Moczówka prosta może być centralna, gdy podwzgórze nie produkuje wystarczających ilości hormonu antydiuretycznego (ADH, wasopresyna) lub nerkowa, gdy komórki cewek nerkowych nie reagują na ADH, co wynika z ich uszkodzenia w różnych chorobach nerek lub jest skutkiem stosowania niektórych leków. Najważniejsze przyczyny podwzgórzowej moczówki prostej to: urazy głowy, powikłania po operacjach guzów przysadki mózgowej, guzy wewnątrzczaszkowe, zmiany naczyniowe, krwotoki, neuroinfekcje, sarkoidoza, histiocytoza, choroby autoimmunologiczne z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego [3, 7-10]. Brak reakcji na terapeutyczną dawkę wazopresyny i pozostające w normie lub podwyższone stężenie endogennego ADH – wskazują na moczówkę nerkową. Oczywiście w takich przypadkach staranne wywiady lekarskie istotnie przybliżają rozpoznanie. Uszkodzenie cewek i brak ich wrażliwości na endogenny ADH spotyka się w różnego typu chorobach nerek, przebiegających z uszkodzeniem ich warstwy rdzeniowej (m.in. zwyrodnienie torbielowate, zapalenia śródmiąższowe, nefropatia zaporowa), a także u chorych z hiperkalcemią lub hipokalemią, czy też jako skutek działania niektórych leków (m.in. sole litu, demeklocyklina, amfoterycyna B, winblastyna, kolchicyna, metoksyfluran, tolazamid) [11-14]. Opisywano również mutacje genów dla receptorów V2 dla wazopresyny czy dla akwaporyny 2 [3, 15, 16]. Hipernatremia spowodowana przyczynami nerkowymi może przebiegać zarówno z hipo-, jak i normowolemią. Prowadzi do niej m.in. diureza osmotyczna, wywołana przez hiperglikemię (niewyrównana cukrzyca), podaż niejonowych roztworów hiperosmotycznych, (mannitol czy środki kontrastowe) lub wzrost stężenia mocznika (w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek). W czasie diurezy osmotycznej stężenie sodu w surowicy początkowo obniża się, jednak w dalszej konsekwencji, wskutek dysproporcji pomiędzy utratą wody a utratą sodu (mniejszą), zaczyna dominować hipernatremia. Do bardzo rzadkich przyczyn hipernatremii należy uwarunkowana genetycznie rodzinna neurogenna moczówka prosta, rozwijająca się u małych dzieci, a także autoimmunologiczne, limfocytowe zapalenie przysadki mózgowej [17, 18]. OBJAWY HIPERNATREMII Nasilenie hipernatremii i tempo jej narastania mają kluczowe znaczenie w jej manifestacji klinicznej. Najważniejsze objawy ciężkiej, szybko narastającej hipernatremii są objawami neurologicznymi. Występują one zwykle przy stężeniach sodu powyżej 158 mmol/l i należą do nich: nudności, drżenia i osłabienie siły mięśniowej, senność, wreszcie śpiączka i napady drgawkowe [3, 19]. Gwałtownie narastająca hipernatremia (przypadki jatrogennego zatrucia) może prowadzić do wewnątrzczaszkowych krwotoków na skutek pęknięcia mózgowych naczyń żylnych lub splotów podpajęczynówkowych [20, 21]. Zmiany neurologiczne w takich przypadkach zwykle są nieodwracalne. Szczególnie duże ryzyko zgonu i trwałych uszkodzeń mózgu obserwuje się u starszych osób [22, 23]. Jednocześnie należy podkreślić znaczną zdolność adaptacji ośrodkowego układu nerwowego do wolniej narastającej hipernatremii. Przewlekła hipernatremia to taka, która trwa ponad 48 godzin, tyle bowiem wynosi minimalny czas, niezbędny do adaptacji mózgu, czyli zgromadzenia w nim odpowiedniej ilości osmoli. Niedobory płynowe w mózgu są wyrównywane przez płyn mózgowo-rdzeniowy oraz przez zatrzymywanie wody wewnątrzkomórkowo [24]. To sprawia, że większość przypadków przewlekłej hipernatremii jest dość dobrze tolerowana przez pacjentów, a objawy neurologiczne pojawiają się o wiele rzadziej, dopiero przy bardzo wysokich stężeniach sodu w surowicy (170-180 mmol/l) [25]. LECZENIE HIPERNATREMII Postępowanie zależy od przyczyny, nasilenia i tempa narastania zaburzeń. Celem leczenia jest zawsze korekcja stanu nawodnienia i stężenia sodu w surowicy krwi. Hipernatremia jest najczęściej skutkiem nadmiernej utraty wody przez przewód pokarmowy, skórę lub przez nerki z jednoczesnym niedoborem sodu (mimo podwyższonego jego stężenia). Należy więc dążyć do wyleczenia przyczyny zapoczątkowującej ciąg zaburzeń (np. biegunki, oparzeń czy wyrównania cukrzycy), jednocześnie zapewniając odpowiednią podaż wody, zależnie od stanu chorego, doustnie bądź dożylnie. Najbezpieczniejszą metodą uzupełniania niedoboru wody jest podanie choremu wody doustnie lub – jeśli to konieczne – przez sondę żołądkową [26]. Przy dożylnym uzupełnianiu niedoborów wody najczęściej stosuje się 5% roztwór glukozy lub hipotoniczny, 0,45% roztwór NaCl. W przypadku hipotonii, w pierwszym etapie tj. do czasu wyrównania ciśnienia tętniczego, przetaczamy 0,9% roztwór NaCl. Należy też pamiętać o ew. wyrównaniu często współistniejącego niedoboru potasu. W każdym przypadku hipernatremii należy pilnie monitorować stan neurologiczny pacjenta oraz jego wydolność oddechową i wydolność serca. Przy ocenie niedoboru wody można posłużyć się prostymi wzorami. Dla przykładu, u pacjentki z aktualną masą ciała 70 kg i stężeniem sodu w surowicy 158 mmol/l, całkowita woda ustroju (TBW – total body water) wynosi 70 x 0,6 czyli 42,0 l (przyjmując, że woda stanowi 60% masy ciała) [3]. Jednakże przy podwyższonym stężeniu sodu, TBW powinna być odpowiednio wyższa – do wyliczenia tej wartości możemy użyć następującego wzoru: aktualne stężenie sodu 158 mmol/l TBWpożądana = -------------------------------------- x TBWrzeczywista prawidłowe stężenie sodu 140 mmol/l = --------------- x 42,0 l = 47,4 l Deficyt płynów będzie więc wynosił u tej chorej 47,4 l – 42,0 l = 5,4 l, co oznacza jednocześnie, że ta objętość jest konieczna dla wyrównania natremii. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ HIPERNATREMII Zaleca się stosowanie wlewu iv z 5% glukozy ze średnią prędkością 1,35 ml/kg mc./godz., pod kontrolą stężenia sodu w suro- 283 WL 4 2013 283 09.12.2013 15:50 Grzegorz Ostrowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Mirosław Jędras wicy (początkowo co 4-6 godz.). Podstawowym celem takiego leczenia jest obniżenie stężenia sodu maksymalnie o 10 mmol/l w ciągu 24 godzin (<0,5 mmol/l/godz.) [22, 27]. Zbyt szybkie obniżanie stężenia sodu w przewlekłej hipernatremii stwarza ryzyko obrzęku mózgu, gdyż nagromadzone w nim w organiczne osmole, które nie zdążyły jeszcze opuścić komórek mózgowych, zaczynają ściągać wodę do ich wnętrza z osocza. Proces pozbywania się nagromadzonych w czasie trwania hipernatremii organicznych osmoli trwa bowiem dłużej, co najmniej 24-48 godzin. LECZENIE OSTREJ (≤48 GODZ.) HIPERNATREMII W tych przypadkach również podajemy 5% roztwór glukozy, z prędkością 3-6 ml/kg mc./godz., monitorując stężenie sodu co 2 godz., aż osiągnie ono 145 mmol/l. Optymalna prędkość obniżania się natremii to 1 mmol/l/godz. i przywrócenie prawidłowego stężenia sodu w ciągu pierwszej doby leczenia [22, 27]. Niezbędna jest kontrola stężenia glukozy (z ew. podawaniem lub modyfikacją dawek insuliny) oraz ścisłe monitorowanie stanu neurologicznego. Pogorszenie się stanu chorego podczas obniżania się stężenia sodu w trakcie leczenia sugeruje rozwijający się obrzęk mózgu [3]. Można wówczas zwolnić tempo przetaczania glukozy lub nawet podać niewielką ilość stężonego roztworu NaCl. Niektórzy zalecają dodatkowo stosowanie inhibitorów pompy protonowej lub antagonistów receptora H 2 w celu zmniejszenia sekrecji żołądkowej, a tym samym, ograniczenia utraty wody do przewodu pokarmowego [3]. W leczeniu moczówki prostej podwzgórzowej stosuje się analog wazopresyny, desmopresynę (dłuższy okres półtrwania i mniejszy efekt naczynioskurczowy), iv lub podskórnie, w dawce 1-2 µg. W przypadkach moczówki pooperacyjnej, ze względu na krótsze działanie, stosuje się natywną postać hormonu – wazopresynę [3]. W leczeniu moczówki nerkowej zaleca się stosowanie ograniczenia spożycia białka i sodu oraz stosuje się tiazydy, zmniejszające utratę wolnej wody w cewkach zbiorczych i zwiększające niezależną od wazopresyny reabsorpcję wody w cewkach nerkowych [28]. Jako leczenie uzupełniające można podać również niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku zatrucia solami litu stosuje się amylorid, który ma blokować przenikanie jonów litu do komórek cewek nerkowych [3]. Inną strategię należy przyjąć w przypadku hipernatremii z jednoczesną hiperwolemią. Poza leczeniem przyczynowym pacjenci ci wymagają zarówno usunięcia nadmiaru sodu i nadmiaru wody. Do hipernatremii dochodzi u nich zwykle nagle, a w obrazie klinicznym dominują objawy niewydolności serca (obrzęk płuc) i niewydolności oddechowej. Podstawą leczenia są diuretyki pętlowe (usuwają jednocześnie nadmiar wody i sodu). Jednakże, furosemid należy podawać jednocześnie z wodą, gdyż podawany sam może zaostrzyć hipernatremię, poprzez indukowanie wydalania hipotonicznego moczu [26]. W skrajnych przypadkach, połączonych z ostrą niewydolnością nerek, zwłaszcza przy anurii i niewydolności lewokomorowej serca, leczeniem z wyboru pozostaje zastosowanie hemodializy (HD) lub hemofiltracji (HF) [29, 30]. PODSUMOWANIE 1. Hipernatremia zwykle nie oznacza nadmiaru sodu w organizmie, ale świadczy o względnym niedoborze wody. 2. Jej przyczynami są najczęściej utrata wody lub płynów hipotonicznych i/lub niedostateczny pobór wody. 3. Objawy kliniczne zależą od nasilenia i szybkości narastania hipernatremii. 4. Gwałtownie narastająca, ciężka (>170-180 mmol/l hipernatremia stwarza bezpośrednie zagrożenie życia wskutek obrzęku mózgu i krwotoków śródczaszkowych. 5. Podstawą diagnostyki hipernatremii jest ocena stanu nawodnienia oraz stężenia sodu i osmolalności moczu. 6. W leczeniu stosujemy zwykle płyny hipotoniczne (0,45% NaCl z 5% glukozą 1:1, 0,45% NaCl), roztwór 5% glukozy, czasem przy hipowolemii na początku 0,9% NaCl. 7. W ostrej hipernatremii stężenie sodu można korygować szybciej (w ciągu doby), nie przekraczając jednak tempa obniżania natremii >1 mmol/godz. 8. W przewlekłej hipernatremii (>48 godz.) korekcja ta musi być znacznie łagodniejsza, maksymalnie o 10 mmol/l/dobę, pod staranną kontrolą stężenia sodu w surowicy. PIŚMIENNICTWO 1. Berl T., Schrier R.W.: The patient with hyponatremia or hypernatremia. W: Manual of Nephrology. Schrier RW (ed), str. 21. Lippincott Williams & Wilkins 2005, Philadelphia. 2. Meadow R.: Non-accidental salt poisoning. Arch. Dis. Child. 1993, 68(4), 448-452. 3. Palevsky P.M.: Hypernatremia. W: Primer on kidney disease. Greenberg A (ed) Saunders, str. 66, Philadelphia 2005. 4. Miller P.D., Krebs R.A., Neal B.J., McIntyre D.O.: Hypodipsia in geriatric patients. Am. J. Med. 1982, 73(3), 354-356. 5. Sanchez-Santana A.Y., Batista-Garcia F., Braillard-Poccard P.M. i wsp.: Transitory hypernatraemia and hypodipsia in a renal failure patient. Nefrologia 2012, 32(2), 256-258. 6. Ramthun M., Mocelin A.J., Delfino V.D.: Hypernatremia secondary to post-stroke hypodipsia: just add water! NDT Plus 2011, 4 (4), 236-237. 7. Devin J.K.: Hypopituitarism and central diabetes insipidus: perioperative diagnosis and management. Neurosurg. Clin. N. Am. 2012, 23(4), 679-689. 8. Ouyang D.L., Roberts B.K., Gibbs I.C., Katznelson L.: Isolated Langerhans cell histiocytosis in an adult with central diabetes insipidus: case report and review of literature. Endocr. Pract. 2006, 12(6), 660-663. 9. Dy P., Chua P., Kelly J., Liebman S.: Central diabetes insipidus in the setting of acute myelogenous leukemia. Am. J. Kidney Dis. 2012, 60(6), 998-1001. 10. Yong T.Y., Li J.Y., Amato L. i wsp.: Pituitary involvement in Wegener’s granulomatosis. Pituitary. 2008, 11(1), 77-84. 11. Linshaw M.A.: Back to basics: congenital nephrogenic diabetes insipidus. Pediatr. Rev. 2007, 28(10), 372-380. 12. Khanna A.: Acquired nephrogenic diabetes insipidus. Semin. Nephrol. 2006, 26(3), 244-248. 13. Garofeanu C.G., Weir M., Rosas-Arellano M.P., Henson G., Garg A.X., Clark W.F.: Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus: a systematic review. Am. J. Kidney Dis. 2005, 45(4), 626-637. 14. Fujiwara T.M., Bichet D.G.: Molecular biology of hereditary diabetes insipidus. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16(10), 2836-2846. 15. Takahashi K., Makita N., Manaka K. i wsp.: V2 vasopressin receptor (V2R) mutations in partial nephrogenic diabetes insipidus highlight protean agonism of V2R antagonists. J. Biol. Chem. 2012, 287(3), 2099-2106. 16. Loonen A.J., Knoers N.V., van Os C.H., Deen P.M.: Aquaporin 2 mutations in nephrogenic diabetes insipidus. Semin. Nephrol. 2008, 28(3), 252-265. 284 WL 4 2013 284 09.12.2013 15:50 Hipernatremia 17. Akahori H., Sugimoto T.: Lymphocytic hypophysitis with a long latent period from onset to central diabetes insipidus to development of pituitary enlargement. Intern. Med. 2010, 49(15), 1565-1571. 18. Hori M., Makita N., Andoh T. i wsp.: Long term clinical course of IgG4-related systemic disease accompanied by hypophysis. Endocr. J. 2010, 57(6), 485-492. 19. Yeates K.E., Singer M., Morton A.R.: Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 2004, 170(3), 365-369. 20. Kamijo Y., Soma K., Hamanaka S., Nagai T., Kurihara K.: Dural sinus thrombosis with severe hypernatremia developing in a patient on long-term lithium therapy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2003, 41(4), 359-362. 21. Roberton N.R.C., Howat P.: Hypernatraemia as a cause of intracranial haemorrhage. Arch. Dis. Child. 1975, 50(12), 938-942. 22 Alshayeb H.M., Showkat A., Babar F., Mangold T., Wall B.M.: Severe hypernatremia correction rate and mortality in hospitalized patients. Am. J. Med. Sci. 2011, 341(5), 356-360. 23. Kettritz R., Luft F.C.: Disorders of fluid and electrolyte balance. Dtsch. Med. Wochenschr. 2011, 136(48), 2483-2485. 24. Pullen R.G., DePasquale M., Cserr H.F.: Bulk flow of cerebrospinal fluidinto brain in response to acute hyperosmolality. Am. J. Physiol. 1987, 253(3), F538-F545. 25. Moder K.G., Hurley D.L.: Fatal hypernatremia from exogenous salt intake: raport of case and review of the literature. Mayo Clin. Proc. 1990, 65(12), 1587-1594. 26. Agarwal W., Agarwal M., Joshi S.R., Ghosh A.K.: Hyponatremia and hypernatremia: disorders of water balance. J. Assoc. Physicians. India 2008, 56, 956-964. 27. Adrogué H.J., Madias N.E.: Hypernatremia. N. Engl. J. Med. 2000, 342(20), 1493-1499. 28. Menon M.C.: Thiazides for hypervolemic hypernatremia: a valid therapeutic strategy? Am. J. Kidney Dis. 2013, 61(6), 1041. 29. Pazmiño P.A., Pazmiño B.P.: Treatment of acute hypernatremia with hemodialysis. Am. J. Nephrol. 1993, 13(4), 260-265. 30. Huang C., Zhang P., Du R. i wsp.: Treatment of acute hypernatremia in severely burned patients using continuous veno-venous hemofiltration with gradient sodium replacement fluid: a report of nine cases. Intensive Care Med. 2013, 39(8), 1495-1496. ADRES DO KORESPONDENCJI: Mirosław Jędras 02-761 Warszawa, ul. Cypryjska 83 tel. 606-694-791, (22) 642-29-71 e-mail: [email protected] Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK WUM 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 16.11.2013 r. 285 WL 4 2013 285 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Homeostaza potasu Potassium homeostasis Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Potas jest podstawowym kationem wewnątrzkomórkowym, przy czym blisko 80% jego ustrojowych zasobów znajduje się w mięśniach, wątrobie, tkance kostnej i erytrocytach. Stężenie potasu wewnątrz komórki wynosi 140-150 mmol/l, podczas gdy w przestrzeni zewnątrzkomórkowej jest ono ponad 30 razy niższe (3,5-5,0 mmol/l). Gradient ten jest kluczowy dla utrzymania spoczynkowego potencjału błonowego i prawidłowego funkcjonowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W artykule omówiono krótko zarys fizjologicznej regulacji homeostazy potasu, aby stworzyć podstawy do lepszego zrozumienia omawianych kolejno jej zaburzeń: hipo- i hiperpotasemii. SŁOWA KLUCZOWE: potas, pompa sodowo-potasowa, kanały sodowe, kanały potasowe ABSTRACT Potassium is a main cation in the intracellular compartment, with nearly 80% of stores being present in muscles, liver, bone and red blood cells. Intracellular potassium concentration is about 140-150 mmol/l in contrast to more than 30 times lower extracellular levels (3.5-5.0 mmol/l). This transmembrane gradient is crucial for maintenance of the membrane resting potential and neuro-muscular functioning, including the heart. In this review the physiological regulation of potassium balance is shortly reviewed to set a background for understanding its disorders. KEY WORDS: potassium, sodium-potassium pump, sodium channels, potassium channels Wiad Lek 2013, 66 (4), 286-289 W warunkach fizjologicznych stężenie potasu w osoczu i płynie zewnątrzkomórkowym wynosi 3,5-5,0 mmol/l, podczas gdy wewnątrz komórek, gdzie potas jest podstawowym kationem, jest ono około trzydziestokrotnie wyższe i wynosi 140-150 mmol/l. Utrzymanie tak wysokiego gradientu stężeń pomiędzy komórką a środowiskiem zewnętrznym jest możliwe dzięki energochłonnym procesom stałego, aktywnego wychwytywania dyfundujących do przestrzeni zewnątrzkomórkowej jonów potasu. Pracę tę wykonują obecne w błonach komórkowych pompy sodowo-potasowe (Na+K+-ATPazy), zasilane energią powstającą z hydrolizy ATP. Gradient sodowo-potasowy wytwarzany dzięki enzymatycznej aktywności tych białek, utrzymuje objętość komórek oraz ich potencjał błonowy, niezbędny dla prawidłowej pobudliwości nerwowo-mięśniowej i bierze udział w transporcie do komórki niezbędnych substancji odżywczych. Największą ekspresję Na+K+-ATPaz stwierdza się w mięśniach, będących też swoistym ustrojowym magazynem potasu [1]. Zawartość potasu w spożytych w ciągu doby pokarmach wynosi przeciętnie 35-110 mmol (1,4-4,3 g), choć może wahać się w dość szerokich granicach − od parudziesięciu do kilkuset mmol. Pomimo to, w warunkach prawidłowych, stężenie po- tasu w poszczególnych kompartmentach ustroju utrzymuje się w ww. granicach, dzięki sprawnie działającym i precyzyjnym mechanizmom regulacyjnym. Obejmują one wydalanie potasu przez nerki (ok. 90%), wchłanianie i wydalanie przez przewód pokarmowy (zwykle ok. 10%) oraz szybkie przemieszczanie się jonów potasu pomiędzy przestrzeniami ustroju: zewnątrzi wewnątrzkomórkową (ryc. 1). PRZEMIESZCZANIE SIĘ POTASU POMIĘDZY KOMÓRKĄ A ŚRODOWISKIEM POZAKOMÓRKOWYM Po obciążeniu potasem, dochodzi do mobilizacji mechanizmów zwiększających wydalanie nadmiaru tego jonu z ustroju, głównie przez nerki, a jednocześnie – dopóki to nie nastąpi – jego przesunięcie do wnętrza komórek. Biorąc pod uwagę, że ponad 98% całego ładunku ustrojowego potasu znajduje się wewnątrzkomórkowo, to przejściowe „zbuforowanie” dodatkowych kilku procent tego ładunku, do czasu wydalenia przez nerki, nie jest dużym obciążeniem, i może nastąpić błyskawicznie. Ta wymiana potasu pomiędzy komórką i przestrzenią pozakomórkową jest podstawą utrzymania stałego jego stężenia w surowicy, nawet w przypadku ostrego obciążenia ustroju tym pierwiastkiem. 286 WL 4 2013 286 09.12.2013 15:50 Homeostaza potasu Ryc. 1. Regulacja homeostazy potasu. Ryc. 2. Czynniki regulujące dystrybucję potasu w przestrzeniach ustroju. Przemieszczanie się jonów potasu pomiędzy przestrzenią zewnątrz- i wewnątrzkomórkową podlega regulacji przez szereg czynników (ryc. 2). Kluczową rolę w translokacji potasu do komórek odgrywają: insulina i katecholaminy. Insulina stymuluje aktywny transport potasu do komórek przez Na+K+-ATPazę, zapobiegając w ten sposób poposiłkowej hiperpotasemii. Wysokie stężenie potasu zwiększa aktywność tej pompy, niskie ją hamuje. Stymulacja β2 adrenergiczna ma z kolei istotne znaczenie m.in. w czasie znacznej aktywności fizycznej. Duży wysiłek powoduje bowiem wydostawanie się jonów potasu z komórek mięśni do płynu zewnątrzkomórkowego, gdzie powodują one wazodylatację, zwiększając dostawę tlenu do tkanek. W tej sytuacji, pobudzenie układu autonomicznego (katecholaminy), poprzez aktywację Na+K+-ATPazy, przeciwdziała utracie potasu z komórek, chroniąc ustrój przed zagrażającą życiu hiperpotasemią, a mięśnie przed rabdomiolizą. Uwolnienie katecholamin w czasie silnego stresu może obniżyć stężenie potasu w surowicy nawet o 0,5 mmol/l [2]. Dobrym przykładem działania tych mechanizmów wydaje się zawał serca, gdy obok stresu, do ostrej hipokaliemii może dodatkowo przyczynić się wzrost wydzielania insuliny [2]. Jedną z przyczyn wypływu potasu z komórek może być kwasica metaboliczna, choć mechanizmy jego translokacji do przestrzeni zewnątrzkomórkowej mogą być różne. W kwasicy wywołanej kwasami nieorganicznymi (NH4Cl lub HCl), np. kwasicy hiperchloremicznej wychodzenie jonów K+ wynika z buforowania nadmiaru jonów H+ w komórkach w celu utrzymania stałego elektrycznego potencjału błonowego, ponieważ jon Cl- (główny anion zewnątrzkomórkowy) w niewielkim stopniu przedostaje się do komórki. W kwasicach organicznych hiperkaliemia ma inny mechanizm, bowiem aniony kwasu mlekowego czy hydroksymasłowego, dzięki obecności specyficznych transporterów podążają za jonem wodorowym do wnętrza komórek [3]. W kwasicy mleczanowej, hiperkaliemia może być wtórna do niedokrwiennej martwicy tkanek, a także upośledzenia czynności nerek, zaś w ketonowej kwasicy cukrzycowej, czynnikami sprawczymi są: niedobór insuliny, hiperosmolarność i współistniejące pogorszenie czynności nerek. Kierunki wpływu zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej pochodzenia oddechowego są podobne do zmian metabolicznych, jednak znacznie słabiej nasilone. Do istotnej translokacji jonu potasowego na zewnątrz komórki może także dochodzić w stanach hiperosmolarności (hiperglikemia, hipernatremia, wlewy ze stężonego NaCl czy mannitolu). Wzrost osmolarności osocza prowadzi do dyfuzji wody na zewnątrz komórki, co sprzyja biernemu przechodzeniu potasu do płynu zewnątrzkomórkowego w dwóch mechanizmach: 1) wskutek zwiększenia jego gradientu przezbłonowego, oraz 2) w wyniku zjawiska unoszenia z cząsteczkami wody (”solvent drag effect”) [4]. Znanym czynnikiem sprzyjającym hiperpotasemii jest blokada beta-adrenergiczna [5]. Interesująca i tylko częściowo poznana jest regulacja homeostazy potasu po obciążeniu posiłkiem. Stymulowany pokarmem wzrost wydzielania insuliny przez wysepki trzustkowe aktywuje Na+K+-ATPazy komórek mięśni i wątroby, które wpompowują nadmiar jonów potasu do ich wnętrza [6]. Jednocześnie rozpoczyna się przekazywanie sygnału do nerek, w celu wywołania kaliurezy. Klasyczna pętla tego sprzężenia prowadzi przez zwiększenie nadnerczowej sekrecji aldosteronu pod wpływem wzrostu stężenia potasu w surowicy, z aktywacją syntezy Na+K+-ATPaz oraz luminalnych kanałów potasowych w komórkach głównych cewek zbiorczych, w wyniku czego nadmiar potasu zostaje wydalony przez nerki. Jak jednak wykazują badania ostatnich 2-3 dekad, istnieje odrębny, niezależny od aldosteronu mechanizm kontrolny, w którym bodźcem do odpowiedzi kaliuretycznej może być nawet niewielkie spożycie potasu, takie, które nie powoduje wzrostu jego stężenia w surowicy [7]. Sugeruje się obecność specyficznych sensorów w przewodzie pokarmowym i być może w wątrobie lub żyle wrotnej, które odbierałyby miejscowe zmiany w stężeniu potasu i przesyłały sygnały do nerek, tzw. odruch kaliuretyczny (kaliuretic reflex) [6, 8, 9]. Ten mechanizm miałby zapewniać wczesną, wyprzedzającą wzrost stężenia potasu, aktywację mechanizmów zabezpieczających jego homeostazę i mógłby być odpowiedzialny za kaliurezę obserwowaną u zdrowych osób już po 20 minutach od obciążenia cytrynianem potasu, zanim doszło do wzrostu stężenia potasu lub aldosteronu w surowicy [7]. 287 WL 4 2013 287 09.12.2013 15:50 Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek LOSY POTASU W NEFRONIE Jony potasu są swobodnie filtrowane w kłębuszkach nerkowych (ok 800 mmol/d), a następnie w ok. 65-70% biernie reabsorbowane w cewkach bliższych, i w ok. 10-15% w części grubej ramienia wstępującego pętli Henlego na drodze transportu czynnego przy udziale kotransportera sodowo-potasowo-dwuchlorkowego Na+/ K+/2Cl- (NKCC2) (ryc. 3). W warunkach fizjologicznych, w zależności od stanu gospodarki potasowej, w końcowym odcinku cewki dalszej oraz cewce zbiorczej potas może podlegać zarówno reabsorpcji, jak i wydzielaniu. W sytuacji restrykcji potasu dochodzi do jego reabsorpcji w cewkach zbiorczych przy udziale H+K+-ATPazy, której aktywność jest też odpowiedzialna na wydalanie jonu H+ aż do zasadowicy przy znacznym niedoborze potasu [10]. W wydzielaniu potasu, przy normalnym lub nadmiernym jego spożyciu bierze udział, aktywowana przez aldosteron Na+K+-ATPaza, umiejscowiona na powierzchni podstawno-bocznej ATPaza komórek głównych tego odcinka nefronu (ryc. 4). Transportuje ona z komórki do płynu śródmiąższowego jony sodu, które przeszły ze światła nefronu biernie, zgodnie z ujemnym gradien- tem, przez tzw. nabłonkowy kanał sodowy (ENaC – epithelial sodium channel). Tak wygląda proces reabsorpcji sodu w cewce zbiorczej. Transport sodu przez Na+K+-ATPazę jest sprzężony z transportem potasu w przeciwnym kierunku, tj. z płynu śródmiąższowego do komórki. Następnie, dzięki wygenerowanemu przez wchodzące przez ENaCs jony sodu, ujemnemu gradientowi elektrochemicznemu, jony potasu wydostają się z komórki do światła nefronu już w sposób bierny. Wydalenie potasu do moczu odbywa się przez dwa typy kanałów potasowych: ROMK (renal outer medulla kalium channel) i tzw. duży kanał potasowy (BK − big kalium channel) [11]. W odpowiedzi na obciążenie potasem kanały te są wbudowywane w błonę luminalną (w warunkach hipokalemii ulegają endocytozie) [12]. W ten sposób, proces sekrecji potasu w końcowym odcinku nefronu jest ściśle powiązany z procesem reabsorpcji sodu i oba te procesy są kontrolowane przez aldosteron. Obok działania na Na+K+-ATPazę, aldosteron stymuluje je poprzez zwiększanie gęstości sodowych kanałów ENaC [13]. Tak więc istnieją trzy podstawowe czynniki warunkujące wydzielanie potasu do światła cewki zbiorczej: 1. przyjęty ładunek potasu, 2. stężenie aldosteronu w surowicy, oraz 3. ładunek sodu dostarczany do dystalnej części nefronu. Diuretyki pętlowe, tiazydowe i działające osmotycznie zwiększają ładunek sodu docierający do dystalnego nefronu, co powoduje wymianę na potas i utratę potasu z moczem. Zjawisku temu można zapobiec podając jednocześnie leki blokujące kompetycyjnie receptor mineralokortykoidowy (spironolakton, eplerenon), uzyskując jednocześnie wzmocnienie efektu diuretycznego. Niektóre leki, takie jak amylorid czy triamteren, blokują ENaC i zapobiegają utracie potasu [13]. WYDALANIE POTASU PRZEZ PRZEWÓD POKARMOWY Ryc. 3. Losy potasu w nefronie. W warunkach fizjologicznych tylko 5-10% przyjętego ładunku potasu jest wydalane ze stolcem, ale w szczególnych stanach odsetek ten może wzrastać istotnie. U chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, wydalanie potasu przez jelito grube może wzrosnąć do 30%, przy czym w tym procesie istotną rolę odgrywa również aldosteron [14]. PIŚMIENNICTWO Ryc. 4. Transport sodu i potasu w komórce głównej cewki zbiorczej. 1. Blanco G., Mercer R.W.: Isozymes of the Na-K-ATPase: Heterogeneity in structure, diversity in function. Am. J. Physiol. 1998, 275(5), F633-F650. 2. Struthers A.D., Whitesmith R., Reid J.L.: Prior thiazide diuretic treatment increases adrenaline-induced hypokalaemia. Lancet 1983, 1(8338), 1358-1361. 3. Aronson P.S., Giebish G.: Effects of pH on potassium: New explanations for old observations. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 22(11), 1981-1989. 4. Palmer B.F.: A physiologic-based approach to the evaluation of a patient with hyperkalemia. Am. J. Kidney Dis. 2010, 56(3), 387-393. 5. Rosa R.M., Silva P., Young J.B. et al: Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal. N. Engl. J. Med. 1980, 302(8), 431-434. 6. Greenlee M., Wingo C.S., McDonough A.A., Youn J.-H., Kone B.C.: Narrative review: evolving concepts in potassium homeostasis and hypokalemia. Ann. Intern. Med. 2009, 150(9), 619-625. 7. Calo` L., Borsatti A., Favaro S., Rabinowitz L.: Kaliuresis in normal subjects following oral potassium citrate intake without increased plasma potassium concentration. Nephron 1995, 69(3), 253-258. 8. Lee F.N., Oh G., McDonough A.A., Youn J.H.: Evidence for gut factor in K(+) homeostasis. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2007, 293(2), F541-547. 288 WL 4 2013 288 09.12.2013 15:50 Homeostaza potasu 9. Morita H., Fujiki N., Miyahara T., Lee K., Tanaka K.: Hepatoportal bumetanide-sensitive K(+)-sensor mechanism controls urinary K(+) excretion. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2000, 278(5), R1134-1139. 10. Hamm L.L., Hering-Smith, Nakhoul N.L.: Acid-base and potassium homeostasis. Semin. Nephrol. 2013, 33(3), 257-264. 11. Sansom S.C., Welling P.A.: Two channels for one job. Kidney Int. 2007, 72(5), 529-530. 12. Hebert S.C., Desir G., Giebisch G., Wang W.: Molecular diversity and regulation of renal potassium channels. Physiol. Rev. 2005, 85(1), 319-371. 13. Hamm L.L., Feng Z., Hering-Smith K.S.: Regulation of sodium transport by ENaC in the kidney. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2010, 19(1), 98-105. 14. Bastl C.P., Hayslett J.P.: The cellular action of aldosterone in target epithelia. Kidney Int. 1992, 42(4), 250-264. ADRES DO KORESPONDENCJI: Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58; fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 2.11.2013 r. PRENUMERATA Wiadomości Lekarskich (4 wydania) – 100 zł (w tym 5% VAT) Prenumeratę można zamówić : ■ Telefonicznie: +48 22 858 92 53 ■ Pocztą elektroniczną: [email protected] ■ Opłacając zamówienie na poczcie lub w banku, podając dokładny adres, na który ma być dostarczony magazyn, oraz numer, od którego rozpoczyna się prenumerata. Blue Sparks Publishing Group sp. z o.o., ul. Stradomska 46, 04-619 Warszawa, nr rachunku: 82 1160 2202 0000 0002 1490 3410 Zamówienie prenumeraty jest równoznaczne z otrzymaniem 5 punktów edukacyjnych, niezbędnych w czteroletnim okresie rozliczeniowym (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2004 roku w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy). WL 4 2013 289 289 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Hipopotasemia Hypokalemia Ewa Wojtaszek, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Hipokaliemia, definiowana jako obniżenie stężenia potasu w surowicy poniżej 3,5 mmol/l, należy do najczęściej spotykanych w codziennej praktyce zaburzeń elektrolitowych. Jest ona zwykle dobrze tolerowana przez pacjentów, choć, przy głębokim niedoborze potasu stanowi zagrożenie życia. Niemniej, nawet łagodna czy umiarkowana hipopotasemia zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności pacjentów z organiczną chorobą serca. Dlatego, jeśli zostanie ona zidentyfikowana, należy poszukiwać jej przyczyny i jak najszybciej wyrównać istniejący niedobór potasu. SŁOWA KLUCZOWE: potas, hipopotasemia, nefropatia hipokaliemiczna ABSTRACT Hypokalemia, defined as a less than 3.5 mmol/l serum potassium, is probably the most common electrolyte abnormality in clinical practice. It is usually well tolerated but, if severe, it can be life-threatening. However, even mild or moderate hypokalemia increases the risks of morbidity and mortality in patients with cardiovascular disease. When hypokalemia is identified, the underlying cause should be established and the disorder immediately treated. KEY WORDS: potassium, hypokalemia, hypokaliemic nephropathy Wiad Lek 2013, 66 (4), 290-293 Hipokaliemia, definiowana jako obniżenie stężenia potasu w surowicy krwi poniżej 3,5 mmol/l, należy do najczęściej spotykanych w codziennej praktyce klinicznej zaburzeń elektrolitowych. Stwierdza się ją u 20-40% hospitalizowanych pacjentów, a w populacji ogólnej, u co najmniej 10% chorych leczonych diuretykami tiazydowymi i pętlowymi [1, 2]. Jest ona zwykle dobrze tolerowana, aczkolwiek u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową może zwiększać ryzyko chorobowości i śmiertelności [3]. PRZYCZYNY HIPOKALIEMII Hipopotasemia jest najczęściej spowodowana zmniejszeniem ustrojowych zasobów potasu wskutek jego nadmiernej utraty z moczem, przez przewód pokarmowy lub skórę; rzadziej jest wyrazem przemieszczenia się potasu z przestrzeni zewnątrz- do wewnątrzkomórkowej. W wielu sytuacjach klinicznych do obniżenia stężenia potasu w surowicy prowadzą jednocześnie różne, nakładające się na siebie mechanizmy, co decyduje o nasileniu i prezentacji klinicznej hipokaliemii. Np. obniżenie stężenia potasu w przebiegu stymulacji beta-adrenergicznej będzie bardziej nasilone u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami, stwarzając istotnie większe ryzyko zaburzeń rytmu serca. Z kolei, kwasica metaboliczna, powodująca translokację potasu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej może maskować rzeczywisty ustrojowy deficyt tego pierwiastka. Znajomość patomechanizmów odpowiedzialnych za rozwój hipokaliemii w indywidualnej sytuacji ma kluczowe znaczenie dla przewidywania ryzyka jej wystąpienia, konsekwencji klinicznych oraz sposobu postępowania terapeutycznego. W tabeli I zestawiono najczęstsze przyczyny hipopotasemii wynikające z przemieszczenia się potasu do komórek oraz nadmiernej jego utraty przez przewód pokarmowy i nerki. OBRAZ KLINICZNY HIPOKALIEMII Manifestacja kliniczna hipopotasemii jest proporcjonalna do jej nasilenia, szybkości narastania i czasu trwania oraz szczególnej predyspozycji konkretnego pacjenta, wynikającej z chorób towarzyszących czy przyjmowanych leków. Pacjenci z łagodną hipopotasemią (stężenie potasu w surowicy 3,0-3,5 mmol/l) zwykle nie mają żadnych objawów, a zaburzenie jest rozpoznawane jedynie na podstawie oznaczenia stężenia potasu w surowicy krwi. Wyjątkiem bywają tu osoby z organiczną chorobą serca, u których nawet tak niewielka hipokaliemia może zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca [3]. U pozostałych, objawy pojawiają się zwykle wtedy, gdy stężenie potasu jest <3,0 mmol/l i początkowo są mało charakterystyczne: 290 WL 4 2013 290 09.12.2013 15:50 Hipopotasemia Tabela I. Przyczyny hipokaliemii. Mechanizm i okoliczności kliniczne Komentarz Przemieszczenie potasu do komórek Zwiększona dostępność insuliny – podanie egzogennej insuliny w trakcie leczenia kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej hiperglikemii [4] – obciążenie węglowodanami (refeeding syndrome) – infuzja potasu w roztworze glukozy Zwiększona aktywność beta-adrenergiczna – indukowane stresem uwalnianie adrenaliny – leki: beta-mimetyki, tokolityki, efedryna – ekspozycja na heroinę Szybkie obniżenie stężenia potasu o 0,5-1,0 mmol/l Podwyższenie pH w przestrzeni zewnątrzko- – zasadowica oddechowa lub metaboliczna [5] mórkowej – okresowe porażenie hipokaliemiczne [6] – okresowe porażenie w przebiegu tyrotoksykozy [8] Obniżenie stężenia potasu o mniej niż 0,4 mmol/l na każde 0,1 podwyższenia pH W trakcie napadu gwałtowny K+ do 1,5-2,5 mmol/l Zwiększona produkcja komórek krwi – leczenie niedokrwistości megaloblastycznej wit B12 lub kwasem foliowym – podawanie GM-CSF w celu leczenia neutropenii Inne – hipotermia, zatrucie barem, cezem, chlorochiną, niektóre leki antypsychotyczne (np. risperidon) Zwiększona utrata potasu przez przewód pokarmowy Utrata płynów z przewodu pokarmowego – wymioty – biegunka – przygotowanie do kolonoskopii środkami zawierającymi fosforan sodowy lub glikol polietylenowy [8] – zespół Ogilvie Utrata kwaśnej treści żołądkowej alkaloza metaboliczna zwiększone nerkowe wydalanie K+ K+ z powodu utraty z treścią jelitową (20-50 mmol/l) oraz rozwoju hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej Aktywacja sekrecji K+ w jelicie, duża utrata ze stolcem Ostra niedrożność jelita grubego na tle zaburzeń autonomicznego układu nerwowego Zwiększona utrata potasu przez nerki Zwiększona aktywność mineralokortykoidów – leczenie diuretykmi [9] – pierwotny hiperaldosteronizm – zwiększony dopływ do cewki dystalnej niewchłanialnych anionów – utrata treści żołądkowej Zwiększony dopływ sodu i wody do cewki – kwasica cewkowa typu 1 i typu 2 dystalnej – zespół Barttera [10] – zespół Gitelmana [10] – zespół Liddle’a [10] Inne – podawanie gentamycyny, ifosfamidu, amfoterycyny B Obraz kliniczny w zespole Barttera naśladuje efekty przewlekłego leczenia diuretykami pętlowymi, w zespole Gitelmana - leczenia tiazydami, a w zespole Liddle’a - nadmiaru mineralokortykoidów Amfoterycyna B zwiększa przepuszczalność cewek nerkowych dla K+ z powodu interakcji ze sterolami błony komórkowej; gentamycyna zwiększa liczbę otwartych kanałów potasowych; hipokaliemii zwykle towarzyszy tu hipomagnezemia GM-CSF – czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów zmęczenie, osłabienie mięśni kończyn dolnych. Dalsze, zwłaszcza gwałtowne (np. w przebiegu okresowego porażenia hipokaliemicznego) obniżenie stężenia potasu <2,5 mmol/l prowadzi już do znacznego osłabienia mięśni szkieletowych i gładkich, aż do całkowitego ich porażenia, niedrożności porażennej przewodu pokarmowego oraz niewydolności oddechowej [12]. Tak głęboka hipokaliemia może również powodować gwałtowne kurcze mięśni i rabdomiolizę, wywołaną niedostatecznym przepływem krwi przez mięśnie w czasie wysiłku [13]. Niedobór potasu zwiększa również ryzyko powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Należą do nich zaburzenia rytmu i przewodzenia: pobudzenia przedwczesne, bradykardia zatokowa, częstoskurcze przedsionkowe i węzłowe, blok przedsionkowo-komorowy, oraz częstoskurcz i migotanie komór. W przypadku towarzyszącej hipomagnezemii, u osób z wydłużeniem odstępu QT (wskutek stosowania leków, bądź na podłożu genetycznym) może dochodzić do częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes [14]. U większości pacjentów hipokaliemia znajdu- je odzwierciedlenie w charakterystycznych zmianach w zapisie ekg (obniżenie odcinka ST, zmniejszenie amplitudy załamka T, zwiększenie amplitudy załamka U oraz wydłużenie odstępu QT), choć podatność na ujawnienie się tych zmian przy określonym stężeniu potasu charakteryzuje się dużą osobniczą zmiennością. Badania epidemiologiczne i eksperymentalne wskazują, że hipokaliemia i obniżone spożycie potasu mogą również powodować podwyższenie ciśnienia tętniczego lub pogorszenie jego kontroli u chorych z nadciśnieniem, ze zwiększeniem ryzyka udaru mózgu, oraz przyczyniać się do progresji niewydolności serca. Mechanizm tego zjawiska jest nie do końca jasny. Być może suplementacja potasu zmniejsza reaktywność naczyń na substancje wazopresyjne, szczególnie noradrenalinę, choć nie bez znaczenia może tu być także wielkość spożycia chlorku sodu oraz efektywność jego usuwania przez nerki [15]. Hipokaliemia może też prowadzić do upośledzenia tolerancji węglowodanów (lub je nasilać), poprzez zmniejszanie sekrecji insuliny i zwiększanie insulinooporności [16]. 291 WL 4 2013 291 09.12.2013 15:50 Ewa Wojtaszek, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska pseudohipokaliemia? hipokaliemia ograniczona podaż? wywiad, badanie przedmiotowe? redystrybucja K+ do komórek? nie nie K+ w moczu < 30 mmol/d (13 mmol/g kreat) > 30 mmol/d (13 mmol/g kreat) utrata przez przewód pokarmowy utrata K+ przez nerki ciśnienie tętnicze i/lub wolemia wysokie renina niskie/prawidłowe zmienne wysoki HCO3 w surowicy aldosteron wysokie kortyzol niewchłanialne aniony np. penicylina niski Cl– w moczu niskie kwasica cewkowa acetazolamid Amfoterycyna B < 10 mmol/l > 20 mmol/l wymioty biegunka z utratą Cl– diuretyki pętlowe zespół Barttera diuretyki tiazydowe zespół Gitelmana Ryc. 1. Schemat postępowania diagnostycznego w hipokaliemii, zmodyfikowany na podstawie [18, 19]. Przewlekła hipopotasemia bywa przyczyną różnorodnych czynnościowych i strukturalnych zmian w nerkach, do których należą: – upośledzenie zagęszczania moczu (zmniejszenie reaktywności cewek zbiorczych na wazopresynę), z polidypsją i poliurią, – zwiększona produkcja amoniaku, – zwiększona reabsorpcja wodorowęglanów, – zmiany w reabsorpcji sodu (wzrost w łagodnej hipokaliemii, upośledzenie w ciężkiej), – oraz śródmiąższowo-cewkowa nefropatia hipokaliemiczna, ze zwyrodnieniem wodniczkowym komórek cewek proksymalnych, a przy długotrwałej hipopotasemii – włóknieniem tkanki śródmiąższowej, atrofią cewek i tworzeniem torbieli w rdzeniu nerki [17]. – oznaczyć wydalanie potasu w moczu, aby odróżnić utratę nerkową od strat przez przewód pokarmowy czy translokacji do komórek, – ocenić równowagę kwasowo-zasadową, ponieważ niektóre przyczyny hipopotasemii mogą być związane z kwasicą lub zasadowicą metaboliczną. Na rycinie 1 przedstawiono schemat postępowania diagnostycznego w hipokaliemii. Najlepszym sposobem oceny nerkowego wydalania potasu jest jego pomiar w dobowej zbiórce moczu, wówczas wydalanie >30 mmol/d wskazuje na nadmierną nerkową utratę. Jeśli wykonanie dobowej zbiórki moczu nie jest możliwe (np. u pacjentów z ciężką hipopotasemią) można oznaczyć stosunek potasu do kreatyniny w próbce moczu; wtedy wartość >13 mmol/g kreatyniny przemawia za stratami nerkowymi. DIAGNOSTYKA HIPOPOTASEMII Celem leczenia hipokaliemii jest zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom, uzupełnienie deficytu potasu oraz korekcja przyczyny, która do niej doprowadziła. Szybkość wyrównywania niedoboru potasu zależy z jednej strony od nasilenia objawów i tempa Przyczyna hipokaliemii zwykle jest oczywista – stosowanie diuretyków, wymioty, biegunka. W niejasnych sytuacjach, w postępowaniu diagnostycznym należy: LECZENIE 292 WL 4 2013 292 09.12.2013 15:50 Hipopotasemia obniżania się stężenia potasu, z drugiej od występowania chorób towarzyszących, zwiększających ryzyko powikłań hipokaliemii. Podstawą leczenia jest suplementacja potasu nie tylko u pacjentów z rzeczywistym jego niedoborem, ale także w hipokaliemii wynikającej z redystrybucji. Należy także zawsze wykluczyć i skorygować niedobór magnezu, ponieważ hipokaliemia z towarzyszącą hipomagnezemią jest oporna na suplementację samego potasu. Mechanizm wpływu hipomagnezemii nie jest jasny, sugeruje się, że niskie stężenie magnezu może sprzyjać otwieraniu się kanałów potasowych [11]. W ocenie deficytu potasu, zakładając prawidłową jego dystrybucję między przestrzenią zewnątrz- i wewnątrzkomórkową, na każde 100 mmol redukcji ustrojowych zasobów, jego stężenie w surowicy obniża się o ok. 0,27 mmol/l [18]. W przewlekłej hipokaliemii obniżenie stężenia potasu o 1 mmol/l oznacza deficyt 200-400 mmol. Aby jednak zapobiec nadmiernej suplementacji należy zawsze uwzględnić czynność nerek, choroby współistniejące oraz zweryfikować dotychczasowe leczenie. W każdym przypadku konieczne jest ścisłe monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi, pozwalające na odpowiednią modyfikację dawek lub zakończenie suplementacji. W łagodnej i umiarkowanej hipopotasemii (stężenie potasu 3,0-3,4 mmol/l) wystarczające zwykle jest zwiększenie podaży potasu w diecie i suplementacja doustna: 20-80 mmol (0,78-3,1 g) jonów potasu/dobę, w 2-4 dawkach). Najczęściej stosowany w suplementacji doustnej jest chlorek potasu, który u chorych z towarzyszącą zasadowicą metaboliczną (przyjmujących diuretyki, z hipokaliemią w przebiegu wymiotów) wpływa korzystnie na zaburzenia kwasowo-zasadowe, co pozwala na szybsze wyrównanie stężenia potasu w surowicy. W przypadku hipokaliemii z towarzyszącym niedoborem fosforanów (cukrzycowa kwasica ketonowa, kwasica cewkowa typu 2), wskazane jest podawanie fosforanu potasu, a u chorych z jednocześnie występującą kwasicą metaboliczną – wodorowęglanu, cytrynianu lub octanu potasu [12, 19]. W ciężkiej hipopotasemii (stężenie potasu <2,5-3,0 mmol/l), konieczne jest szybkie wyrównanie niedoboru potasu drogą dożylną. Zwykle stosuje się 1-2 (maksymalnie 3) ampułki po 10 ml 15% (1,5-3,0 g, maksymalnie 4,5 g) chlorku potasu (co odpowiada 20-40 mmol, maksymalnie 60 mmol jonów potasu), rozpuszczone w 1000 ml 0,9% NaCl. Podawanie potasu w roztworze glukozy nie jest zalecane w hipokalemii, gdyż może spowodować przejściowe dalsze obniżenie się jego stężenia, pod wpływem zwiększonego wydzielania insuliny. Zalecane tempo dożylnej suplementacji potasu wynosi 10-20 mmol jonów potasu/godz. (w stanach zagrożenia życia 40 mmol/godz.). Przy szybkości wlewu iv >10 mmol/godz., należy prowadzić stałe monitorowanie ekg oraz regularnie (co 2-4 godz.) kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi. Oprócz suplementacji potasu, dożylnej i/lub doustnej, u pacjentów z nadmiernym wydalaniem potasu, należy podjąć działania mające na celu zmniejszenie tej utraty. Obejmują one redukcję dawki diuretyków, ograniczenie podaży sodu w diecie oraz zastosowanie leków oszczędzających potas: inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny (sartanów), leków blokujących receptor aldosteronu (spironolakton, eplerenon) lub nabłonkowe kanały sodowe (ENaC) [12, 19, 20]. PIŚMIENNICTWO 1. Cummings B.M., Macklin E.A., Yager P.H. et al.: Potassium abnormalities in a pediatric Intensive Care Unit: frequency and severity. J. Intensive Care Med. 2013, Epub ahead of print. 2. Liamis G., Rodenburg E.M., Hofman A. et al.: Electrolyte disorders in community subjects: prevalence and risk factors. Am. J. Med. 2013, 126(3), 256-263. 3. Ahmed A., Zannad F., Love T.E. et al.: A propensity-matched study of the association of low serum potassium levels and mortality in chronic heart failure. Eur. Heart J. 2007, 28(11), 1334-1343. 4. Arora S., Cheng D., Wyler B. et al.: Prevalence of hypokalemia in ED patients with diabetic ketoacidosis. Am. J. Emerg. Med. 2012, 30(3), 481-484. 5. Hamm L.L., Hering-Smith, Nakhoul N.L.: Acid-Base and potassium homeostasis. Semin. Nephrol. 2013, 33(3), 257-264. 6. Cheng C.-J., Kuo E., Huang C.-L.: Extracellular potassium homeostasis: insights from hypokalemic periodic paralysis. Semin. Nephrol. 2013, 33(3), 237-247. 7. Lin S.H., Huang C.L.: Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. J. Am. Soc. Nephrol. 2012, 23(6), 985-988. 8. Ho J.M., Juurlink D.N., Cavalcanti R.B.: Hypokalemia following polyethylene glycol-based bowel preparation for colonoscopy in older hospitalized patients with significant comorbidities. Ann. Pharmacother. 2010, 44(3), 466-470. 9. Aramptzis S., Funk G.-C., Leichtle A.B. et al.: Impact of diuretic therapy-associated electrolyte disorders present on admission to the emergency department: a cross-sectional analysis. BCM Med. 2013, 11, 83 (doi: 10.1186/1741-7015-11-83). 10. Jain G., Ong S., Warnock D.G.: Genetic disorders of potassium homeostasis. Semin. Nephrol. 2013, 33(3), 300-309. 11. Huang C.-L., Kuo E.: Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18(10), 2649-2652. 12. Sterns R.H., Emmett M.: Fluid, electrolyte, and acid-base disturbances. NephSAP 2011, 10(2), 125-136. 13. von Vigier R.O., Ortisi M.T., La Manna A. et al.: Hypokalemic rhabdomyolysis in congenital tubular disorders: a case series and a systematic review. Pediatr. Nephrol. 2010, 25(5), 861-866. 14. Trinkley K.E., Lee P.R., Lien H. et al.: QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr. Med. Res. Opin. 2013, [Epub ahead of print]. 15. Adrogue H.J., Madias N.E.: Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension. N. Engl. J. Med. 2007, 356(19), 1966-1978. 16. Meisinger C., Stöckl D., Rückert I.M. et al.: Serum potassium is associated with prediabetes and newly diagnosed diabetes in hypertensive adults from the general population: the KORA F4-study. Diabetologia 2013, 56(3), 484-491. 17. Mount D.B., Zandi-Nejad K.: Disorders of potassium balance. In Brenners an Rectors The Kidney- 8th edition; Brenner BM, WB Saunders, Philadeplphia, 2008, 556-558. 18. Kim G.H., Han J.S.: Therapeutic approach to hypokalemia. Nephron 2002, 92(Suppl 1), 28-32. 19. Asmar A., Mohandas R., Wingo C.S.: A physiologic-based approach to the treatment of a patient with hypokalemia. Am. J. Kidney Dis. 2012, 60(3), 492-497. 20. Hamm L.L., Feng Z., Hering-Smith K.S.: Regulation of sodium transport by ENaC in the kidney. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2010, 19(1), 98-105. ADRES DO KORESPONDENCJI: Ewa Wojtaszek Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58; fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 2.11.2013 r. 293 WL 4 2013 293 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Hiperpotasemia Hiperkalemia Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Hiperpotasemia jest częstym i zagrażającym życiu stanem klinicznym. Może być spowodowana działaniem różnych leków, przede wszystkim tych, które interferują z układem renina-angiotensyna-aldosteron, niedostatecznym wydalaniem potasu przez nerki, przesunięciem jonów potasu z komórek do płynu zewnątrzkomórkowego lub też kombinacją tych mechanizmów. Może być również rzekoma, spowodowana uwolnieniem potasu z krwinek już poza ustrojem. W pracy przedstawiono pokrótce stany związane z hiperpotasemią, jej rozpoznawanie i leczenie. SŁOWA KLUCZOWE: potas, hiperpotasemia jatrogenna, inhibitory angiotensyny II, żywice jono-wymienne, dializa ABSTRACT Hyperkalemia is a common and potentially lethal clinical problem. It may be caused by several drugs, especially those which target the renin-angiotensin-aldosterone system, inability of kidney to excrete potassium, a shift of these ions into the extracellular fluid, or a combination of those mechanisms. It can be also spurious, caused by hemolysis after blood drawing. In the article the conditions associated with hyperkalemia, its diagnosis and the management are reviewed. KEY WORDS: kalium, jatrogenic hyperkalemia, angiotensin II inhibtors, ion-exchange resins, dialysis Wiad Lek 2013, 66 (4), 294-298 Hiperpotasemią nazywamy stan, gdy stężenie potasu w surowicy krwi przekracza 5,0 mmol/l. Przy jego wzroście pojawia się i szybko narasta ryzyko nagłego zgonu. Wg różnych raportów problem dotyczy 1-10% wszystkich hospitalizowanych pacjentów, a w oddziałach intensywnej terapii nawet do 30% chorych [1, 2]. W populacji ogólnej hiperpotasemię stwierdza się u około 1% osób, ale aż u 11% leczonych lekami blokującymi układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) [3]. PRZYCZYNY HIPERPOTASEMII W tabeli I przedstawiono podstawowe przyczyny i mechanizmy rozwoju hiperpotasemii. Są one zwykle inne w populacji chorych leczonych ambulatoryjnie (przede wszystkim leki, oraz zmniejszenie stężenia mineralokortykoidów i zaburzenia czynności nerkowych cewek zbiorczych), a inne u chorych hospitalizowanych, np. w oddziale intensywnej terapii (ostre uszkodzenie nerek, redystrybucja potasu na zewnątrz komórki). W wielu przypadkach mamy do czynienia ze współistnieniem dwóch lub więcej przyczyn. Zawsze też trzeba wyjaśnić czy nie mamy do czynienia z tzw. hiperpotasemią rzekomą, tj. powstałą już poza ustrojem, np. w wyniku hemolizy krwi (wskutek ucisku podczas pobierania krwi lub nieprawidłowego, bądź długotrwałego przechowywania próbki) czy też rozpadu dużej liczby krwinek białych lub płytek krwi in vitro. HIPERPOTASEMIA JATROGENNA Jest to obecnie najczęstsza postać hiperpotasemii, stąd analiza przyjmowanych przez chorego leków jest podstawowym, obligatoryjnym elementem postępowania diagnostycznego [4]. Mechanizmy działania hiperkaliemizującego leków mogą być różne: niektóre powodują redystrybucję potasu między przestrzeniami ustroju, inne blokują receptory dla hormonów. Najważniejsze z nich zostały przedstawione w tabeli II. W praktyce klinicznej najwięcej problemów związanych z gospodarką potasową stwarza hamowanie RAAS. Z drugiej strony jest ono podstawą współczesnego leczenia niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego i przewlekłej choroby nerek. Wszystkie leki wpływające na RAAS – inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACE), antagoniści receptora dla angiotensyny II (sartany), leki blokujące receptor dla aldosteronu (spironolakton i eplerenon), 294 WL 4 2013 294 09.12.2013 15:50 Hiperpotasemia Tabela 1. Przyczyny hiperpotasemii Mechanizm/ okoliczności kliniczne Przesunięcie potasu z komórek na zewnątrz Komentarz 1. Zwiększone uwalnianie z komórek wskutek ich rozpadu – niedokrwienna martwica tkanek – masywny rozpad komórek nowotworowych (zespół lizy guza) – wzrost katabolizmu (posocznica) – rabdomioliza – hemoliza (wewnątrznaczyniowa, wewnętrzne krwotoki) Każdy masywny rozpad komórek powoduje uwolnienie potasu, ponieważ jego ładunek wewnątrzkomórkowy jest około 30-krotnie wyższy niż pula pozakomórkowa! 2. Hiperosmolarność (przetoczenie mannitolu, hipertonicznej soli) Wzrost osmolarności osocza powoduje wypływ wody z potasem na zewnątrz komórek. 3. Hiperkaliemiczne porażenie okresowe Choroba dziedziczna 4. Zmniejszony pobór przez komórki Wzrost osmolarności osocza powoduje wypływ wody z potasem na zewnątrz komórek – niedobór insuliny (stany hiperglikemiczne u pacjentów z cukrzycą, Beta-blokery dodatkowo indukują hipoaldosteronizm hiporeninowy głodzenie, somatostatyna i jej analogi) – leki; beta-blokery, naparstnica 5. Kwasice nieorganiczne Wymiana na jony wodoru 6. Inne: zatrucie fluorem, podaż argininy i lizyny, działanie sukcynylocholiny Występuje wtedy, gdy sukcynylocholina jest podawana u pacjentów z oparzeniami, rozległymi urazami czy przewlekłym zakażeniem Upośledzone wydalanie potasu przez nerki 1. Ostra lub przewlekła niewydolność nerek ze skąpomoczem/bezmoczem 2. Niedostateczna podaż sodu do cewki dystalnej efektywnej objętości krwi krążącej z powodu odwodnienia, u chorych z niewydolnością serca lub marskością wątroby 3. Nieprawidłowa czynność cewki dystalnej: – hiperkalemiczna dystalna nerkowa kwasica cewkowa (RTA) – typ IV RTA (uwalniania aldosteronu) – pseudohipoaldostronizm typu 2 (zespół Gordona) Związana z nefropatią zaporową, SLE, amyloidozą nerek, niedokrwistością sierpowatokrwinkową Cukrzyca, śródmiąższowe zapalenie nerek ; leki ACEI, NLPZ, inhibitory kalcyneuryny, heparyna 4. Niedobór mineralokortykoidów – choroba Addisona Niedoczynność kory nadnerczy na tle auto immunologicznym, rzadziej z powodu gruźlicy, wylewów, zawałów czy przerzutów nowotworowych 5. Oporność na mineralokortykoidy – pseudohipoaldosteronizm typu 1 Antagoniści aldosteronu Genetycznie uwarunkowana oporność receptorów dla aldosteronu lub ENaC Nadmierna podaż potasu 1. Dieta, substytuty soli, niektóre zioła, doustne preparaty potasu Sama nadmierna podaż rzadko wywołuje hiperpotasemię, zwykle konieczne współistnienie upośledzenia wydalania Pseudohiper-potasemia 1. Uwalnianie potasu z komórek poza ustrojem 2. Przetoczenia preparatów krwi (zwłaszcza długo przechowywanych), wlewy iv z potasem, żywienie pozajelitowe, sole potasowe penicyliny 2. Choroby mieloproliferacyjne ze znaczną leuko- lub trombocytozą Ucisk podczas pobierania krwi, długie lub nieprawidłowe przechowywanie, stężenia K+ o 0.15 mmol/l na każde 100000/ml płytek Bierne przechodzenie K+ przez ścianę erytrocytów RTA – nerkowa kwasica cewkowa; SLE – układowy toczeń rumieniowaty; ACEI – inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; ENaC – nabłonkowe kanały dla sodu Tabela II. Leki powodujące hiperpotasemię. Mechanizm działania Potas egzogenny Leki Suplementacja p.os, iv, substytuty soli, niektóre leki ziołowe, sole potasowe penicyliny Redystrybucja potasu śródkomórkowego Beta-blokery, digoksyna, sukcynylocholina, oktreotyd, somatostatyna, mannitol Obniżanie stężenia aldosteronu ACEI, sartany, heparyny, NLPZ, takrolimus Antagonizm dla receptora aldosteronu Spironolakton, eplerenon Blokada kanału Na+ (ENaC) w cewce Trimetoprim, triamteren, amilorid, zbiorczej pentamidyna Blokada Na+/K+ ATP-azy w cewce Cyklosporyna i takrolimus zbiorczej ACEI – inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; ENaC – nabłonkowe kanały dla sodu. inhibitory reniny (aliskiren) – mogą być przyczyną groźnej hiperpotasemii. Ma to miejsce zwłaszcza u osób starszych, u których z niewydolnością serca współistnieje zwykle pewnego stopnia upośledzenie czynności nerek. Ryzyko hiperpotasemii wzrasta istotnie w przypadku kojarzenia ww. leków, przy jednoczesnym stosowaniu soli potasu, beta-blokerów lub niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), przy obniżeniu się przesączania kłębuszkowego <40 ml/min, u osób, które nie otrzymują jednocześnie diuretyków, w cukrzycy oraz u chorych z niską masą ciała (BMI<25) [5]. Należy pamiętać, że przy braku odpowiedniej kontroli stężenia potasu i kreatyniny, o której często zapomina się w codziennej praktyce, hiperkaliemia jatrogenna może stanowić nierozpoznaną przyczynę nagłych zgonów pacjentów ambulatoryjnych. Szczególnej ostrożności wymaga tu połączenie ACEI lub sartanów z antagonistami aldosteronu, stanowiące 295 WL 4 2013 295 09.12.2013 15:50 Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek niezwykle istotny element terapii nie tylko niewydolności serca, ale – jak wykazują nowsze badania – także opornego nadciśnienia tętniczego czy zespołu metabolicznego [6-9]. Przestrzega się natomiast, przed łączeniem ACEI i sartanów, zwłaszcza wobec braku dostatecznych danych przemawiających za skutecznością i bezpieczeństwem stosowania takiego leczenia [9-11]. Innym lekiem, który wcale nierzadko prowadzi do hiperpotasemii jest trimetoprim-sulfametoksazol (TSX), szczególnie u osób starszych, leczonych innymi lekami zatrzymującymi potas, bądź przy stosowaniu dużych jego dawek. Trimetoprim blokuje kanały sodowe ENaC w nerkowej cewce dystalnej. W wykonanej przez Fordjour i wsp. analizie populacji szpitalnej, stosowanie TSX okazało się drugą po ACEI przyczyną hiperpotasemii [4]. W badaniu Antoniou i wsp., TSX w porównaniu z amoksycyliną powodował ponad 12-krotny wzrost hospitalizacji z powodu hiperpotasemii wśród osób starszych przyjmujących spironolakton [12]. Wreszcie, grupą leków, o których należy pamiętać przy poszukiwaniu przyczyn hiperpotasemii są powszechnie stosowane heparyny. Hamują one syntezę aldosteronu (m.in. zmniejszając ekspresję receptorów dla angiotensyny II w warstwie kłębuszkowatej nadnerczy), co prowadzi do wzrostu wydalania sodu z moczem kosztem zatrzymywania potasu [13]. U większości osób, organizm kompensuje redukcję syntezy aldosteronu poprzez zwiększenie syntezy reniny, jednak u ok. 7%, m.in. chorych z cukrzycą, z niewydolnością nerek, osób starszych oraz tych, które przyjmują inne leki hiperkaliemizujące, dochodzi do wzrostu stężenia potasu powyżej normy [13]. W tych szczególnie zagrożonych hiperpotasemią grupach, monitorowanie stężenia potasu powinno być wyjątkowo staranne, niektórzy zalecają badania kontrolne nawet co kilka dni [13]. Ryzyko indukowanej heparyną hiperpotasemii jest zależne od dawki i okresu leczenia, aczkolwiek może się ona pojawić już po kliku dniach stosowania niewielkich dawek (5000 jm, 2x/ dobę) heparyny [13]. Towarzyszy jej zwykle niskie stężenie aldosteronu. Mimo pewnych sugestii, że drobnocząsteczkowe heparyny rzadziej prowadzą do hiperkalemii, kwestia ta nie została ostatecznie rozstrzygnięta [14, 15, 16]. UPOŚLEDZENIE WYDALANIA POTASU PRZEZ NERKI Najczęściej ma ono miejsce w ostrym uszkodzeniu nerek ze skąpomoczem lub bezmoczem, oraz w schyłkowych stadiach przewlekłej choroby nerek. Inną przyczyną hiperpotasemii może być niedobór aldosteronu lub oporność cewek dystalnych na jego działanie (patrz tab. I) [17, 18]. REDYSTRYBUCJA POTASU Z KOMÓREK DO PRZESTRZENI POZAKOMÓRKOWEJ Biorąc pod uwagę ogromny ładunek potasu znajdujący się w komórkach, przewyższający ponad 30-krotnie jego pulę pozakomórkową, nietrudno jest zrozumieć, jak potężne zagrożenie stwarza jego przemieszczenie poza przestrzeń wewnątrzkomórkową. Dobrym przykładem może tu być masywny krwotok do światła przewodu pokarmowego, gdzie z jednej strony dochodzi do wchłaniania znacznych ilości potasu uwolnionego z rozpadających się tam erytrocytów, a z drugiej strony przetaczane są preparaty krwi, stanowiące swojego rodzaju „bombę potasową”. Podobne ryzyko dają operacje na aorcie, niektóre zabiegi kardiochirurgiczne czy przeszczepienie wątroby, a także rozpad dużej masy komórek nowotworowych, najczęściej podczas chemio- lub radioterapii (zespół lizy guza), rabdomioliza, hemoliza wewnątrznaczyniowa oraz choroby przebiegające ze znacznym katabolizmem. Dopóki czynność nerek jest zachowana, wzrost stężenia jonów potasu spowodowany ich wyjściem z komórek ma jedynie przejściowy charakter, gdyż nadmiar zostaje szybko usunięty z moczem. Natomiast u chorych z niewydolnością nerek, przesunięcie zaledwie 2% wewnątrzkomórkowych zasobów potasu może podnieść jego stężenie w surowicy do 8 mmol/l! [19]. W przypadku cukrzycowej kwasicy ketonowej przyczyną wyjścia potasu z komórek jest niedobór insuliny oraz stan hiperosmolarności. Po rozpoczęciu leczenia insuliną, wraz ze wzrostem pH krwi, zaburzenie to wyrównuje się, a czasem może dochodzić nawet do hipopotasemii, zwłaszcza że chorzy z kwasicą ketonową mają często niedobór potasu, spowodowany stratami z moczem. OBRAZ KLINICZNY Kliniczne objawy hiperpotasemii pojawiają się zwykle przy stężeniu potasu ≥7,0 mmol/l, a przy gwałtownym jego wzroście – nawet wcześniej. Dotyczą one głównie zaburzeń ze strony mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego. Hiperkaliemia powoduje postępujące osłabienie mięśni, początkowo kończyn dolnych, później innych grup mięśniowych (tak jak w zespole Guillain-Barre´), z osłabieniem odruchów ścięgnistych i w niektórych przypadkach z bolesnością mięśni. Przy wyższych stężeniach potasu może dochodzić nawet do niedowładów i porażeń spastycznych, rzadziej do porażenia nerwów czaszkowych czy oddechowych. Należy jednak pamiętać, że nawet ciężka hiperpotasemia może przebiegać bezobjawowo. Zmniejszenie potencjału depolaryzacji kardiomiocytów w wyniku podwyższenia stężenia potasu wywołuje zaburzenia rytmu i przewodzenia: od zaawansowanego bloku przedsion- Ryc. 1. Zmiany w badaniu ekg w hiperpotasemii. 296 WL 4 2013 296 09.12.2013 15:50 Hiperpotasemia Tabela III. Postępowanie w ciężkiej hiperpotasemii – interwencja wielokierunkowa. Mechanizm działania Leki Uwagi Antagonizm w działaniu na serce 10-20 ml 10% glukonianu wapnia lub 5- 10 ml 10% chlorku Efekt widoczny w ciągu kilku min, ale skutek przejściowy (30-60 min). wapnia iv przez 5-10 min do poprawy ekg Konieczne stałe monitorowanie ekg. Przeciwwskazane u chorych leczonych naparstnicą Redystrybucja potasu do komórek Insulina szybko działająca – 10 j w 500 ml 10% glukozy iv Z wyboru w ciężkiej hiperpotasemii. U większości chorych pacjentów lub bolus 10 j i szybki wlew 50 ml 50% glukozy iv a następnie K+ obniża się o 0,5 - 1,2 mmol/l ! Efekt widoczny po 15 min, szczyt 10% glukozy pod kontrolą glikemii działania w 30 - 60 min, trwa 4-6 godz. Eliminacja potasu z ustroju Salbutamol – nebulizacja 10-20 mg/4 ml soli lub 0.5 mg iv W umiarkowanej hiperpotasemii; obniżenie K+ o 0,5-1,5 mmol/l; Skutek po 30 min, trwa 2-3 godziny. Tachykardia Dwuwęglany – 50-100 mmol w izotonicznym roztworze iv Kontrowersyjne, zarezerwowane dla kwasicy Dializa Z wyboru w ciężkiej hiperpotasemii Furosemid + sól fizjologiczna Przy prawidłowej czynności nerek Przez przewód pokarmowy: Biegunka sekrecyjna (np. bisako- W umiarkowanie ciężkiej hiperpotasemii z niewielkimi zmianami ekg dyl w czopku) i żywica jonowymienna (Resonium A) 25-50 g (np. wysokie załamki T). Nie ma zastosowania w ciężkiej hiperpotasew zawiesinie wodnej p.os lub doodbytniczo. Nie stosować mii z groźnymi zaburzeniami w ekg (brak P, poszerzenie zespou QRS) sorbitolu! kowo-komorowego, poprzez bloki wiązek pęczka Hisa aż po asystolię. Zaburzenia rytmu obejmują bradykardię zatokową, wolne rytmy komorowe, ale także częstoskurcz i migotanie komór. Zaburzenia rytmu i przewodzenia znajdują wyraz w typowych zmianach w zapisie ekg (ryc. 1). Pojawiają się one zwykle, gdy stężenie potasu przekracza 6,0-6,5 mmol/l, przy czym istnieją tu duże różnice indywidualne. Zależnie od źródła obserwuje się je u ok. 40-50% chorych ze stężeniem potasu >6,5-7,2 mmol/l [20, 21]. Są to początkowo: wysokie spiczaste załamki T, bradykardia, skrócenie odcinka PR i QT, a później: obniżenie ST, spłaszczenie załamka P, brak czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS, a ostatecznie: asystolia. Zwykle tuż przed zatrzymaniem się czynności serca pojawia się tzw. fala sinusoidalna. U chorych z uszkodzeniem serca i istniejącymi już wcześniej zmianami w ekg, jedynym nowym objawem może być bradykardia. Brak zmian ekg w ciężkiej hiperpotasemii zawsze powinien nasunąć podejrzenie hiperpotasemii rzekomej. POSTĘPOWANIE W HIPERPOTASEMII Wszelkie zalecenia w tym zakresie opierają się na opinii ekspertów, brak jest bowiem kontrolowanych badań klinicznych. Postępowanie zależy od trzech czynników: stężenia potasu w surowicy, szybkości jego narastania i cech toksycznego działania na serce i mięśnie. Za wskazanie do ostrej interwencji przyjmuje się zwykle stężenie potasu ≥6,5 mmol/l, lub, przy charakterystycznych zmianach w ekg, ≥6,0 mmol/l [19]. Szczególną grupę stanowią pacjenci z masywnym uszkodzeniem tkanek (np. rabdomioliza, uraz wielonarządowy, zespół lizy guza), którzy powinni być leczeni agresywnie nawet przy nieznacznej hiperpotasemii ze względu na ryzyko dalszego uwalniania dużych ilości potasu z komórek. Podstawowe zasady leczenia przedstawiono w tabeli III. W ciężkiej lub dynamicznie narastającej hiperpotasemii, konieczna jest natychmiastowa, agresywna, wielokierunkowa interwencja, polegająca na: 1) zmniejszeniu działania toksycznego na serce, 2) obniżeniu stężenia potasu w surowicy, i 3) skutecznej eliminacji nadmiaru ładunku potasu z ustroju. Zawsze też niezbędna jest jak najszybsza identyfikacja i eliminacja przyczyny wzrostu stężenia potasu. Oczywiście jakakolwiek podaż potasu musi zostać przerwana, a leki upośledzające jego wydalanie natychmiast odstawione. Wszyscy pacjenci z hiperpotasemią, zwłaszcza jeśli są agresywnie leczeni wymagają stałego monitorowania ekg. Stężenie potasu w surowicy powinno być skontrolowane po 1-2 godzinach od rozpoczęcia leczenia, a kolejne oznaczenia wykonywane w zależności od stanu klinicznego i odpowiedzi na leczenie. Szybko działające doraźne terapie pozwalają na zmniejszenie ryzyka groźnych dla życia powikłań hiperkaliemii i zyskanie czasu na podjęcie działań mających na celu usunięcie nadmiaru potasu. Są one stosowane u chorych z zaawansowanymi zmianami w ekg (spłaszczenie załamków P, poszerzenie zespołów QRS) w przebiegu hiperpotasemii i/lub jeśli stężenie potasu jest wyższe niż 6,5-7,0 mmol/l. Należą tu: podawanie wapnia, glukozy z insuliną, agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych i u wybranych chorych wodorowęglanów. Szczegóły dotyczące dawkowania, szybkości efektu terapeutycznego i czasu działania tych metod zestawiono w tabeli III. USUWANIE NADMIARU POTASU Poza przypadkami odwracalnej hiperpotasemii wynikającej z przemieszczenia potasu z komórki w przebiegu kwasicy, hiperosmolarności czy niedoboru insuliny, konieczne jest podjęcie działań mających na celu usunięcie nadmiaru potasu z organizmu. U chorych z zachowaną lub tylko nieznacznie upośledzoną czynnością nerek można podać diuretyk pętlowy najlepiej w połączeniu z nawodnieniem solą fizjologiczną, aczkolwiek brak jest badań potwierdzających skuteczność takiego postępowania [19]. Przewlekłe leczenie diuretykami może być skuteczne w długoterminowym kontrolowaniu stężenia potasu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U chorych z niewydolnością nerek, najskuteczniejszym i jedynym pewnym sposobem eliminacji potasu z ustroju jest dializa. Obecnie każdy szpital powinien dysponować przynajmniej jednym aparatem sztucznej nerki (oddziały intensywnej terapii). Natomiast, wg najnowszych poglądów, w zagrażającej życiu hiperpotasemii działania zmierzające do wydalenia potasu przez przewód pokarmowy nie powinny mieć zastosowania, 297 WL 4 2013 297 09.12.2013 15:50 Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Ewa Wojtaszek ze względu na ich niewielki efekt [22]. Jeśli jednak, z niezależnych od nas przyczyn, wykonanie dializy opóźnia się, można podać doodbytniczo żywice jonowymienne. Są to związki wiążące potas w jelicie, uwalniające przy tym jony sodu lub wapnia. W Polsce dostępny jest sodowy sulfonian polistyrenu (Resonium A). Następnie należy podjąć próbę sprowokowania obfitej biegunki, najlepiej z zastosowaniem środków difenolowych, wywołujących biegunkę sekrecyjną (np. bisakodyl) [22]. Sugeruje się, że mogą one nie tylko zwiększać objętość stolca, ale również stymulować sekrecję potasu przez kanały potasowe w komórkach nabłonka jelita grubego [23]. Nie zaleca się natomiast podawania w tym celu, dawniej powszechnie stosowanego z żywicami jonowymiennymi sorbitolu, ze względu na pojawiające coraz częściej doniesienia o martwicy jelita grubego u tak leczonych pacjentów [4, 24-27]. Z tego powodu, w 2009 roku FDA (Food and Drug Administration) wydała specjalne oświadczenie (tzw. black box warning), ostrzegające przed jednoczesnym stosowaniem sulfonianu polistyrenu i 70% sorbitolu. W tym roku, Harel i wsp. podsumowali 38 dotychczas opublikowanych doniesień, opisujących łącznie 58 przypadków uszkodzenia jelit, w tym 41 po stosowaniu zawiesiny żywic w sorbitolu (70 i 30%) oraz 17 po samych żywicach! [28]. W 75% przypadków zmiany dotyczyły okrężnicy, w 65% miały charakter martwicy, a śmiertelność wynosiła aż 33%. W umiarkowanie nasilonej hiperpotasemii (brak lub niewielkie zmiany w ekg w postaci wysokich załamków T), zwłaszcza gdy przyczyna jest łatwa do wyeliminowania (np. odstawienie leków zatrzymujących potas w ustroju) i nie przewidujemy wykonania dializy, można zastosować lek działający agonistycznie na receptory beta-2 adrenergiczne (salbutamol, albuterol) i eliminację potasu przez przewód pokarmowy. U chorych z przewlekłą hiperpotasemią i wydolnymi nerkami, skuteczne może być ograniczenie potasu w diecie i podawanie diuretyków. PIŚMIENNICTWO 1. Rastegar A., Soleimani A., Rastegar A. et al.: Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad. Med. J. 2001, 779, 759-764. 2. Cummings B.M., Macklin E.A., Yager P.H. et al.: Potassium abnormalities in pediatric Intensive Care Unit: frequency and severity. J. Intens. Care Med. 2013, Jun 6 Epub. 3. Surabeniawong U., Thumpiphat N., Chatsirichaoenkul S. et al.: Prevalence of hyperkalemia in adult patients taking spironolactone and angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers. Med. Assoc. Thai. 2013, 96(8), 905-910. 4. Fordjour K.N., Walton T., Doran J.J.: Management of hyperkalemia in hospitalized patients. Am. J. Med. Sci. 2012, Dec 18. Epub. 5. Weir M.R., Rolfe M.: Potassium homeostasis and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5(3), 531-548. 6. de Souza F., Muxfeldt E., Fiszman R., Salles G.: Efficacy of spironolactone therapy in patients with true resistant hypertension. Hypertension 2010, 55(1), 147-152. 7. Khosla N., Kalaitzidis R., Bakris G.L.: Predictors of hyperkalemia risk following hypertension control with aldosterone blockade. Am. J. Nephrol. 2009, 30(5), 418-424. 8. Sowers, Sowers J.R., Whaley-Connell A., Epstein M.: Narrative review: The emerging clinical implications of the role of aldosterone in the metabolic syndrome and resistant hypertension. Ann. Intern. Med. 2009, 150(11), 776-783. 9. Harel Z., Gilbert C., Wald R. et al.: The effect of combination treatment with aliskiren and blockers of the renin-angiotensin system on hyperkalaemia and acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2012, 344, 1-13. 10. Makani H., Bangalore S., Desouza K.A., Shah A., Messerli F.H.: Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: Meta-analysis of randomized trials. BMJ 2013, 13, 346, 1-9. 11. Susantitaphong P., Sewaralthahab K., Balk E.M., Eiam-Ong S., Madias N.E., Jaber B.L.: Efficacy and safety of combined vs. single renin-angiotensin-aldosterone system blockade in chronic kidney disease: A meta-analysis. Am. J. Hypertens. 2013, 26(3), 424-441. 12. Antoniou T., Gomes T., Mamdani M.M. et al.: Trimethoprim-sulfamethoxazole induced hyperkalaemia in elderly patients receiving spironolactone: nested case-control study BMJ 2011, 343, 1-12. 13. Oster J.R., Singer I., Fishman L.M.: Heparin-induced aldosterone suppression and hyperkalemia. Am. J. Med. 1995, 98(6), 575. 14. Abdel-Raheem M.M., Potti A., Tadros S., i wsp.: Effect of low-molecular-weight heparin on potassium homeostasis. Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2002, 32(3), 107-110. 15. Canova C.R., Fischler M.P., Reinhart W.H.: Effect of low-molecular-weight heparin on serum potassium. Lancet 1997, 349(9063), 1447-1448. 16. Koren-Michowitz M., Avni B., Michowitz Y., Moravski G., Efrati S., Golik A.: Early onset of hyperkalemia in patients treated with low molecular weight heparin: a prospective study. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2004, 13(5), 299-302. 17. Chakera A.J., Vaidya B.: Addison disease in adults: Diagnosis and management. Am. J. Med. 2010, 123(5), 409-413. 18. Nagler M., Muller B., Briner V., Winterhalder R.: Severe hyperkalemia and bilateral adrenal metastasis. J. Oncol. 2009, 831979, 1-2. 19. Sterns R.H., Emmett M.: Fluid, electrolyte, and acid-base disturbances. NephSAP 2011, 10(2), 125-136. 20. Montague B.T., Ouellette J.R., Buller G.K.: Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 3(2), 324-330. 21. Welch A., Maroz N., Wingo C.S.: Hyperkalemia: Getting to the heart of the matter. Nephrol. Dial. Transplant. 2013, 28(1), 15-16. 22. Kamel K.S., Schreiber M.: Asking the question again: Are cation exchange resins effective for the treatment of hyperkalemia? Nephrol. Dial. Transplant. 2012, 27(12), 4294-4297. 23. Sandle G.I., Hunter M.: Apical potassium (BK) channels and enhanced potassium secretion in human colon. QJM 2010, 103(2), 85-89. 24. McGowan C.E., Saha S., Chu G., Resnick M.B., Moss S.F.: Intestinal necrosis due to sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol. South Med. J. 2009, 102(5), 493-497. 25. Thomas A., James B.R., Landsberg D.: Colonic necrosis due to oral kayexalate in a critically-ill patient. Am. J. Med. Sci. 2009, 337(4), 305-306. 26. Bomback A.S., Woosley J.T., Kshirsagar A.V.: Colonic necrosis due to sodium polystyrene sulfate (Kayexalate). Am. J. Emerg. Med. 2009, 27(6), 753 e1-e2. 27. Watson M.A., Baker T.P., Nguyen A. et al.: Association of prescription of oral sodium polystyrene sulfonate with sorbitol in an inpatient setting with colonic necrosis: A retrospective cohort study. Am. J. Kidney Dis. 2012, 60(3), 409-416. 28. Harel Z., Harel S., Shah P.S., Wald R., Perl J., Bell C.M.: Gastrointestinal adverse events with sodium polystyrene sulfonate (kayexalate) use: A systematic review. Am. J. Med. 2013, 126(3), e9-e24. ADRES DO KORESPONDENCJI: Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58; fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 2.11.2013 r. 298 WL 4 2013 298 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Homeostaza wapnia Calcium homeostasis Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE W ustroju człowieka znajduje się średnio 1000-1500 g wapnia, z czego 98-99% jest wbudowane razem z fosforanami w kryształy hydroksyapatytu tworzące kość. Stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy podlega ścisłej zintegrowanej kontroli hormonu przytarczyc (PTH), kalcitriolu (1,25(OH)2D) i samego wapnia zjonizowanego, działających poprzez poszczególne, specyficzne dla siebie receptory, przede wszystkim na przytarczyce, jelito, kość i nerkę. W artykule omówiono rolę wymienionych czynników i narządów w utrzymywaniu prawidłowej homeostazy wapnia. SŁOWA KLUCZOWE: wapń, parathormon, witamina D, kanały wapniowe, kalbindyna D ABSTRACT There is approximately 1000-1500 g of calcium in the human body, 98-99% of this being in the form of hydroxyapatite in bone. Serum ionized calcium is tightly regulated through a complex interplay of parthormone (PTH), calcitriol (1.25(OH)2D), and ionized calcium itself, acting through their receptors mostly in parathyroids, intestine, bone and kidney. In the review role of those factors and organs in calcium homeostasis is shortly discussed. KEY WORDS: calcium, parathyroid hormone, vitamin D, calcium channels, calbindin D Wiad Lek 2013, 66 (4), 299-302 Zawartość wapnia w ustroju dorosłego człowieka szacuje się na 1000-1500 g, z czego 98-99% znajduje się w kości, wbudowane razem z fosforanami w kryształy hydroksyapatytu [1]. Pozostała ilość wapnia (ok. 1%) stanowi pulę szybko wymienialną i odgrywa istotną rolę w przekazywaniu sygnałów do i z komórki, przewodzeniu impulsów nerwowych, skurczu mięśni, a także odpowiedzi immunologicznej i wydzielaniu hormonów [2, 3]. Obecny we krwi wapń transportowany jest w trzech postaciach: w ok. 50% jako wapń zjonizowany (aktywny biologicznie), w ok. 40% – związany z białkami (głównie albuminami), a w pozostałych 10% – z małymi anionami (fosforanami, węglanami, szczawianami i cytrynianami) [4]. Obecna w komórkach niewielka ilość wapnia jest magazynowana w mitochondriach i siateczce endoplazmatycznej, podczas gdy w cytoplazmie znajduje się on w postaci związanej z białkami (m.in. kalbindyną, kalmoduliną), co chroni komórkę przed toksycznością wapnia zjonizowanego [5]. Stężenie wapnia w surowicy utrzymywane jest w wąskim zakresie 2,12-2,6 mmol/l (8,5-10,5 mg/dl) dla wapnia całkowitego i 1,16-1,31 mmol/l (4,64-5,24 mg/dl) dla wapnia zjonizowanego. W przypadku niemożności oznaczenia wapnia zjonizowanego, u osoby z hipoalbuminemią należy zastosować odpowiedni wzór korygujący stężenie wapnia względem albumin. Wapń całkowity skorygowany [mg/dl] = wapń całkowity [mg/dl] + 0,8 x (4 – stężenie albumin [g/dl]) REGULACJA BILANSU WAPNIOWEGO Bilans wapnia pozostaje funkcją jego podaży, wchłaniania jelitowego, wydalania przez nerki oraz przemiany kostnej. Najważniejszymi czynnikami odpowiedzialnymi za regulację bilansu wapniowego są: parathormon (PTH), aktywny metabolit witaminy D (1,25(OH)2D czyli kalcytriol) i stężenie wapnia zjonizowanego. Dodatkowo na osoczowe stężenie wapnia mają wpływ: kalcytonina i równowaga kwasowo-zasadowa. Alkalizacja, zwiększając wiązanie wapnia z albuminami, prowadzi do spadku stężenia wapnia zjonizowanego i może powodować wystąpienie objawów tężyczki, mimo prawidłowego stężenia wapnia całkowitego w surowicy [6]. Ponadto, gospodarka wapniowa jest powiązana z homeostazą magnezu i fosforanów. 299 WL 4 2013 299 09.12.2013 15:50 Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Bilans wapnia może być prawidłowy, ujemny i dodatni. Przewlekły bilans ujemny zwykle prowadzi do utraty masy kostnej, w dodatnim może z kolei dochodzić do powstawania zwapnień w układzie sercowo-naczyniowym i innych tkankach miękkich. Proces kalcyfikacji tkanek miękkich jest hamowany przez system specyficznych inhibitorów, do których należą m.in. fetuina A, białko gla macierzy i osteoprotegeryna. Jednakże, w sytuacji, gdy iloczyn stężeń wapnia i fosforu przekroczy wartość krytyczną lub gdy równowaga inhibitory-promotory kalcyfikacji przesunie się w kierunku tych ostatnich, jak to ma miejsce np. w przewlekłej chorobie nerek, dochodzi do powstawania zwapnień przerzutowych w tkankach [7]. Szczególna rola PTH i witaminy D w zachowaniu homeostazy wapniowej związana jest z ich regulacyjnym wpływem na wchłanianie jelitowe wapnia i jego wydalanie z moczem, oraz resorpcję kostną, a także ich wzajemne relacje. Odbiorcami czynników regulujących homeostazę wapniową są receptory: receptor dla PTH (PTHR), receptor dla 1,25(OH)2D (VDR) oraz receptor wapniowy (CaSR – calcium sensing receptor), zlokalizowane w wielu narządach (m.in. w przytarczycach, cewkach nerkowych i przewodzie pokarmowym) [8-10]. Sekrecja i synteza PTH przez przytarczyce zależy głównie od stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy (hamowanie sekrecji) i stężenia 1,25(OH)2D (hamowanie syntezy). Stężenie 1,25(OH)2D jest zależne od wielu czynników: od spożycia witaminy D, nasłonecznienia, oraz jej metabolizmu w wątrobie i nerkach. Witamina D zawarta w skórze w postaci nieaktywnej, po nasłonecznieniu ulega przekształceniu do cholekalcyferolu, ta postać oraz witamina D dostarczana w diecie, ulegają hydroksylacji w pozycji 25 w wątrobie do 25(OH)D, a następnie w pozycji 1 w nerkach do hormonu 1,25(OH)2D. W przypadku hipokalcemii dochodzi do inaktywacji CaSR w przytarczycach i szybkiego zwiększenia sekrecji PTH (ryc. 1). Aktywacja PTHR przez PTH zwiększa osteoklastyczną resorpcję tkanki kostnej z uwalnianiem wapnia, a w cewkach nerkowych nasila reabsorpcję wapnia w dystalnej części nefronu oraz hydroksylację 25(OH)D do 1,25(OH)2D w cewkach proksymalnych. Wzrost stężenia 1,25(OH)2D zwiększa wchłanianie wapnia w jelicie cienkim i w cewkach nerkowych (wzrost produkcji białek transportujących wapń) oraz potęguje działanie PTH w kości, co razem prowadzi do normalizacji stężenia wapnia w surowicy. Zarówno zwiększone stężenie kalcytriolu, jak i wapnia zmniejsza syntezę i sekrecję PTH, prowadząc do zahamowania resorpcji kości, zmniejszenia reabsorpcji wapnia i syntezy 1,25(OH)2D w cewkach nerkowych oraz jelitowego wchłaniania wapnia. WCHŁANIANIE WAPNIA W PRZEWODZIE POKARMOWYM Dobowe spożycie wapnia powinno wynosić 1-1,5 g. Z tego ok. 30% wchłania się w przewodzie pokarmowym (w jelicie cienkim), przy czym odbywa się to zarówno poprzez transport aktywny, przede wszystkim w dwunastnicy i jelicie czczym, jak i biernie drogą okołokomórkową, na całej długości jelita cienkiego [11]. W czasie transportu aktywnego wapń przedostaje się ze światła jelita przez kanały wapniowe CaT1 (TRPV6) i CaT2 (TRPV5) do cytoplazmy komórki nabłonka. Następnie, po przeniesieniu na jej drugi biegun przez cytoplazmatyczne białko wiążące wapń (kalbindynę D(9k) lub CaBP), opuszcza komórkę przez znajdującą się w błonie podstawno-bocznej pompę wapniową CaATPazę [11]. Ten mechanizm jest podobny do opisanego niżej mechanizmu reabsorpcji w cewkach nerkowych i podlega regulacji przez 1,25(OH)2D, wpływającej na syntezę kalbindyny D i czynność kanału wapniowego CaT1 [12]. Transport przeznabłonkowy istotnie wzrasta przy niewielkiej podaży wapnia w pokarmie, a przy obciążeniu wapniem staje się minimalny. Wchłanianie wapnia ulega również zmniejszeniu przy obecności w jelicie związków wiążących jego jony, takich jak szczawiany, fosforany i kwasy tłuszczowe [13]. ROLA KOŚCI W BILANSIE WAPNIA Kość, obok tworzenia szkieletu dla tkanek miękkich, odgrywa rolę magazynu wapnia, z którego może być on uwalniany na drodze resorpcji (w przypadku niedoboru) lub też, przez który może być wchłonięty (w przypadku nadmiaru) i wbudowany w kość. Fizjologicznie bilans kostny jest w pierwszym okresie życia człowieka (dzieci i młodzież) pozytywny, następnie neutralny i – w miarę starzenia się – negatywny (utrata kości z wiekiem). ROLA NEREK W BILANSIE WAPNIA Ryc. 1. Podstawowe narządy i czynniki regulujące bilans wapniowy ustroju. PTH – parathormon; PTHR – receptor dla PTH; 1,25D – 1,25(OH)2D; VDR – receptor dla 1,25(OH)2D; CaSR– receptor dla wapnia Kluczową rolę w utrzymywaniu prawidłowego bilansu wapniowego pełnią nerki. W kłębuszku przesącza się ok. 50% wapnia przepływającego przez jego pęczek naczyniowy; jest to wapń zjonizowany i małe kompleksy wapniowe. Z tego ładunku, 95-99% zostaje następnie zreabsorbowane w różnych partiach nefronu (ryc. 2). Ok. 60% wchłania się zwrotnie w cewkach proksymalnych w sposób bierny, razem z sodem i wodą. W grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego, reabsorpcji ulega kolejne 15-20% wapnia, głównie przez przeciek okołokomórkowy (ryc. 3). Napędzający ten proces gradient elektrochemiczny jest wytwarzany przez położony w błonie szczytowej, elektroneutralny ko-transporter sodowo-potasowo-dwuchlorkowy Na+K+2Cl- (NKCC2). Przenosi on jony sodu, chloru i potasu, jednak większość tych ostatnich wraca do światła cewki przez kanały potasowe, znów gotowa do transportu przez NKCC2 [14]. Ta recyrkulacja potasu hyperpolaryzuje 300 WL 4 2013 300 09.12.2013 15:50 Homeostaza wapnia Ryc. 2. Losy wapnia w nefronie. błonę szczytową. Z kolei pompa sodowo-potasowa (Na+K+ATP-aza) razem z ucieczką chloru głównie przez kanał CLC-Kb depolaryzuje błonę podstawno-boczną. Tak powstały pozytywny gradient elektryczny przeznabłonkowy stanowi siłę napędową dla okołokomórkowego przepływu kationów (sodu, magnezu i wapnia) przez tzw. połączenia ścisłe pomiędzy komórkami (tight junctions) [15]. Swobodny przepływ tą drogą wymaga obecności specyficznego białka klaudyny-16, tworzącego rodzaj poru dla ww. kationów [16]. Inaktywujące mutacje genu dla tego białka, mają leżeć u podstaw wrodzonej hiperkalciurycznej hipomagnezeimii z wapnicą nerek [17]. W sytuacji, gdy stężenie wapnia zjonizowanego w płynie pozakomórkowym wzrasta, dochodzi do pobudzenia CaSR, znajdującego się w błonie podstawno-bocznej komórek części grubej wstępującej pętli Henlego. Hamuje to reabsorpcję wapnia (i innych jonów), zarówno poprzez zahamowanie NKCC2, kanału potasowego ROMK, jak i upośledzenie przepuszczalności poru tworzonego przez klaudynę 16 [18]. Najbardziej precyzyjna regulacja wydalania wapnia z moczem ma miejsce w cewce krętej dystalnej, gdzie wchłania się zwrotnie jedynie 10-15% przefiltrowanego ładunku wapnia, ale za to w sposób aktywny, wbrew gradientowi stężeń i elektryczno-chemicznemu, pod kontrolą PTH i 1,25(OH)2D (ryc. 4). Wapń wchodzi do komórki nabłonka dystalnej cewki krętej przez kanały wapniowe TRPV5 i TRPV6, położone w jej błonie szczytowej [19]. W komórce zostaje związany przez specyficzne białko (kalbindynę D), które przenosi go do błony podstawno-bocznej, skąd jest transportowany do płynu zewnątrzkomórkowego przez Ca++ATP-azę (PMCA1b) oraz wymiennik sodowo-wapniowy (NCX1) [20]. Do najważniejszych czynników zwiększających reabsorpcję wapnia w cewce dystalnej należą: PTH, 1,25(OH)2D, niska zawartość wapnia w diecie, estrogeny i białko klotho, a do czynników zmniejszających ją: kwasica, wysokie stężenie Ca++ i takrolimus [21]. Z moczem wydalane jest przeciętnie ok. 200 mg wapnia. Ryc. 3. Transport wapnia w grubej części ramienia wstępującego pętli Henlego. PIŚMIENNICTWO Ryc. 4. Transport wapnia w cewce krętej dystalnej. 1. Mere C.C., Llach F.: Calcium, phosphorus, and magnesium disorders. In: (Ed)Wilcox CS, Tisher CC: Handbook of Nephrology & Hypertension. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005, 132-142. 2. Campbell A.K.: Calcium as an intracellular regulator. Proc. Nutr. Soc. 1990, 49, 51-56. 3. Bootman M.D., Collins T.J., Peppiatt C.M. i wsp.: Calcium signaling – an overview. Semin. Cell. Dev. Biol. 2001, 12(1), 3-10. 4. Robertson W.G., Marshall R.W.: Calcium measurements in serum and plasma – total and ionized. CRC Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1979, 11(3), 271-304. 5. Hemmingsen C.: Regulation of renal calbindin-D28K. Pharmacol Toxicol. 2000, 87 (Suppl 3), 5-30. 6. Thode J., Fogh-Andersen N., Moller Sorensen A.: Siggard-Andersen O: Relation between pH and ionized calcium in vitro and in vivo in man. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1983, 165(Suppl 43), 79-82. 7. Moe S.M., Reslerova M., Ketteler M. i wsp.: Role of calcification inhibitors in the pathogenesis of vascular calcification in chronic kidney disease (CKD). Kidney Int. 2005, 67(6), 2295-304. 8. Haussler M.R., Haussler C.A., Bartik L. i wsp.: Vitamin D receptor: molecular signaling and actions of nutritional ligands in disease prevention. Nutr .Rev. 2008 Oct, 66(10 Suppl 2), S98-112. 9. Mannstadt M., Jüppner H., Gardella T.J.: Receptors for PTH and PTHrP: their biological importance and functional properties. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 1999, 277(5), F665-F675. 10. Brown E.M., Gamba G., Riccardi D. i wsp.: Cloning and characterization of an extracellular Ca2+-sensing receptor from bovine parathyroid. Nature 1993, 366(6455), 575-580. 11. Bronner F.: Mechanisms of intestinal calcium absorption. J. Cell. Biochem. 2003, 88(2), 387-393. 301 WL 4 2013 301 09.12.2013 15:50 Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska 12. Cao L.P., Bolt M.J., Wei M., Sitrin M.D., Chun Li Y.: Regulation of calbindin-D9k expression by 1,25-dihydroxyvitamin D(3) and parathyroid hormone in mouse primary renal tubular cells. Arch. Biochem. Biophys. 2002, 400(1), 118-124. 13. Kokot F., Franek E., Drabczyk R.: Zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe. W: Choroby Wewnętrzne, wyd. 5, Szczeklik A., Gajewski P. (Ed) Medycyna Praktyczna, Kraków 2013, 1121. 14. Gamba G., Friedman P.A.F.: Thick ascending limb: the Na+:K+:2Cl- cotransporter, NKCC2, and the calcium-sensing receptor, CaSR. Eur. J. Physiol. 2009, 458(1), 61-76. 15. Houillier P., Paillard M.: Calcium-sensing receptor and renal cation handling. Nephrol. Dial. Transplant 2003, 18(12), 2467-2470. 16. Simon D.B., Lu Y., Choate K.A. i wsp.: Paracellin-1, a renal tight junction protein required for paracellular Mg2+ resorption. Science 1999, 285(5424), 103-106. 17. Blanchard A., Jeunemaitre X., Coudol P. i wsp.: Paracellin-1 is critical for magnesium and calcium reabsorption in the human thick ascending limb of Henle. Kidney Int. 2001, 59(6), 2206-2215. 18. Hou J., Rajagopal M., Yu A.S:. Claudins and the kidney. Annu Rev. Physiol. 2013, 75, 479-501. 19. Peng J.B.: TRPV5 and TRPV6 in transcellular Ca(2+) transport: regulation, gene duplication, and polymorphisms in African populations. Adv. Exp. Med. Biol. 2011, 704, 239-275. 20. Dimke H., Hoenderop J.G.J., Bindels R.J.M.: Molecular basis of epithelial Ca2+ and Mg2+ transport: insights from the TRP channel family. J. Physiol. 2011, 5899(Pt7), 1535-1542. 21. Jeon U.S.: Kidney and calcium homeostasis. Electrol. Blood Press 2008, 6, 68-76. ADRES DO KORESPONDENCJI: Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58, fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r Przyjęto do druku: 16.11.2013 r. 302 WL 4 2013 302 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Hipokalcemia Hypocalcemia Monika Wieliczko, Magdalena Dylewska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Hipokalcemia jest częstym problemem klinicznym. Polega na zmniejszenia stężenia wapnia całkowitego poniżej 2,15 mmol/l (<8,6 mg/dl), a wapnia zjonizowanego poniżej 1,15 mmol/l (4,6 mg/dl). Najczęstszą przyczyną hipokalcemii jest niedobór parathormonu. W łagodnych postaciach hipokalcemia może przebiegać bezobjawowo, w ciężkich – może stanowić zagrożenie życia, a typowym objawem klinicznym jest tężyczka lub jej równoważniki. Leczenie hipokalcemii jest kompleksowe – przyczynowe, zależne od schorzenia, oraz objawowe, zależne od ciężkości zaburzenia, oparte na podawaniu preparatów wapnia i witaminy D. SŁOWA KLUCZOWE: hipokalcemia, parathormon, witamina D ABSTRACT Hypocalcemia is often clinical problem. The levels of total serum calcium below 2.15 mmol/L (<8.6 mg/dl) and ionized calcium below 1.15 mmol/L (4.6 mg/dl) are considered to be consistent with hypocalcemia. The major factor that influence the hypocalcemia is low parathyroid hormone. Clinical manifestations are different: ranging from few, if any, in case of mild hypocalcemia, to life-threatening, when hypocalcemia is severe or acute. Classic clinical manifestation is tetany: open or latent. The treatment varies with its severity and the underlying cause. Recommendations contains the administration of calcium and vitamin D. KEY WORDS: hypocalcaemia, parathyroid hormone, vitamin D Wiad Lek 2013, 66 (4), 303-306 Za hipokalcemię przyjmujemy obniżenie się stężenia wapnia całkowitego w surowicy poniżej 2,15 mmol/l (<8,6 mg/dl) i wapnia zjonizowanego <1,15 mmol/l (4,6 mg/dl). PRZYCZYNY HIPOKALCEMII Hipokalcemia jest efektem zmniejszonego wchłaniania tego pierwiastka przez przewód pokarmowy lub zmniejszonej resorpcji kostnej. Hipokalcemia może przebiegać z niskim, wysokim lub prawidłowym stężeniem parathormonu (PTH) (ryc. 1). Hipokalcemia z niskim stężeniem PTH. Niedoczynność przytarczyc jest najczęściej następstwem zabiegów chirurgicznych w obrębie szyi, takich jak tyreoidektomia (80% wszystkich przypadków), paratyreoidektomia, operacyjne leczenie nowotworów, gdy dochodzi do celowego lub przypadkowego usunięcia gruczołów, bądź uszkodzenia ich naczyń. Występuje u ok. 20% pacjentów po całkowitej tyreoidektomii, ma jednak przeważnie charakter przejściowy. Trwała niedoczynność pojawia się rzadko i dotyczy ok. 3% pacjentów poddawanych temu zabiegowi [1, 2]. Szczególnym rodzajem przejściowej niedoczynności przytarczyc jest tzw. zespół głodnych kości (hungry bone syndrome) występujący po paratyreoidektomii wykonywanej z powodu nadczynności przytarczyc [3]. W zespole tym, nagłe obniżenie się stężeń PTH w surowicy, szczególnie u osób, u których były one bardzo wysokie, prowadzi do gwałtownego zahamowania resorpcji kostnej, podczas gdy aktywność osteoblastów utrzymuje się, co powoduje intensywny przepływ jonów wapnia do kości i głębokiej hipokalcemii. Inne, rzadsze przyczyny to: uszkodzenie przytarczyc w przebiegu chorób autoimmunologicznych (m.in. autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1, ew. 2), napromieniania okolicy szyi, nacieków nowotworowych, ziarniniakowatych, amyloidozy, hemochromatozy i innych rzadkich chorób, jak również niedorozwój gruczołów np. w genetycznym zespole DiGeorge’a czy genetycznie uwarunkowanej oporności tkanek na PTH (pseudo niedoczynność przytarczyc typu I i II) [4, 5]. Hipokalcemia z wysokim stężeniem PTH oznacza wtórną nadczynność przytarczyc, gdy zwiększona aktywność gruczołów jest odpowiedzią na hipokalcemię spowodowaną innymi przyczynami. Najczęstrzymi czynnikami etiologicznymi są: zaawansowana przewlekła choroba nerek (PChN stadium 4 i 5), 303 WL 4 2013 303 09.12.2013 15:50 Monika Wieliczko, Magdalena Dylewska OSTRA HIPOKALCEMIA Tabela I. Leczenie ostrej hipokalcemii. Lek Uwagi Dawka 10% glukonian wapnia Bolus 10-20 ml w 50-100 ml 5% glukozy lub 0,9% NaCl przez 10-20 min., następnie wlew 100 ml w 1l 5% glukozy lub 0,9% NaCl z prędkością 50 ml/godz. do czasu korekty kalcemii ≥ 8 mg/dl. Glukonian wapnia zawiera 94 mg wapnia el. w 10 ml, a chlorek wapnia 272 mg wapnia el w 10 ml Związki wapnia p.os Początkowo: 2 g wapnia el. 3 x dziennie Węglan wapnia zawiera 200 mg wapnia el. w 500 mg preparatu Witamina D p.os Kalcydiol: 25.000-100.000 j dziennie Kalcytriol: 0,25-0,5 µg 3 x dziennie Ryzyko hiperfosfatemii Siarczan magnezu 40 mmol w 500 ml 5% glukozy W niedoborze magnezu gdzie podstawową przyczyną jest niedobór witaminy D i hiperfosfatemia, oraz izolowany niedobór witaminy D, zmniejszona podaż wapnia i zespoły złego wchłaniania [5-8]. Hipokalcemię obserwuje się też po podaniu leków antyresorpcyjnych (bisfosfoniany, kalcytonina, denosumab), hamujących receptor dla wapnia CaSR i aktywność przytarczyc (chlorowodorek cynakalcetu), chelatorów wapnia stosowanych w celu zahamowania krzepnięcia krwi (cytryniany, EDTA), niektórych chemioterapeutyków (5-fluorouracyl w połączeniu z leukoworyną, rzadko cisplatyna), foskarnetu, fenytoiny, niektórych antybiotyków (fluorochinolony, tetracykliny) oraz lewotyroksyny [9]. Natomiast stosowanie chelatów gadolinu podczas badania z użyciem rezonansu magnetycznego (NMR) może wywoływać hipokalcemię rzekomą (przy oznaczaniu stężenia wapnia metodą kolorymetryczną) wskutek wiązania się gadolinu z odczynnikiem lub wiązania się wapnia z nadmiarem związku chelatujacego (w przypadku gadowersetamidu i gadodiamidu) [10, 11]. Hipokalcemia rzekoma może trwać od kilku godzin do 4-5 dni po podaniu gadolinu [11]. Z kolei alkaloza oddechowa (np. wynikająca z hiperwentylacji) redukuje stężenie wapnia zjonizowanego we krwi poprzez zwiększenie jego wiązania z albuminami. Na każde 0,1 wzrostu pH krwi stężenie wapnia zjonizowanego zmniejsza się o 0,05 mmol/l [12]. Sama alkaloza działa synergistycznie z objawami hipokalcemii. Do hipokalcemii prowadzą też zaburzenia homeostazy magnezu: zarówno hipo-, jak i hipermagnezemia [13]. Hipokalcemia w przypadku hipomagnezemii wynika z oporności tkanek na PTH oraz jego zmniejszonej sekrecji, co może przebiegać z podwyższonym lub obniżonym stężeniem PTH. W niektórych przypadkach (alkoholizm, wyniszczenie) obserwuje się obwodowy niedobór magnezu mimo prawidłowego jego stężenia we krwi. Hipermagnezemia hamuje sekrecję PTH, a tak duże stężenia uzyskuje się zazwyczaj tylko w czasie leczenia rzucawki ciężarnych podawaniem dożylnym preparatów magnezu. Objawy hipokalcemii w tych przypadkach pojawiają się rzadko i zwykle są przejściowe, co związane jest z antagonistycznym działaniem hipermagnezemii na mięśnie [14]. Hipokalcemia może pojawić się również przy zatruciu fluorem. OBJAWY KLINICZNE HIPOKALCEMII Zależą one zarówno od stężenia wapnia zjonizowanego, jak i tempa narastania oraz współistnienia innych zaburzeń elektrolitowych (hipokalemii, hiponatremii, hipomagnezemii). Pojawia się najczęściej po zabiegach chirurgicznych wykonywanych w obrębie szyi, jest zwykle objawowa i wymaga interwencji, zawsze ważna z klinicznego punktu widzenia. Jej objawy, będące następstwem wzmożonej wrażliwości nerwowo-mięśniowej, to tężyczka i jej równoważniki. Tężyczka zwykle pojawia się przy stężeniu wapnia niższym niż 1,1 mmol/l i powoduje typowo mrowienie wokół ust (tzw. usta karpia) sztywność, bóle, mrowienie, drętwienie, osłabienie i kurcze mięśni, końsko-szpotawe ustawienie stóp i charakterystyczne ustawienie dłoni (ręka położnika), a przypadkach pobudzenia układu autonomicznego także zwiększoną potliwość, skurcz oskrzeli i kolkę żółciową. W bardzo ciężkich przypadkach tężyczka może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia wskutek: skurczu krtani, oskrzeli, niewydolności oddechowej lub zaburzeń rytmu serca, bądź ostrej niewydolności serca [15-17]. W oddziałach intensywnej terapii wykazano znaczne zwiększenie śmiertelności zależnie od stężenia wapnia; przy stężeniu wapnia zjonizowanego niższym niż 1,15 mmol/l śmiertelność wzrasta o 46%, a przy stężeniu niższym niż 0,8 mmol/l – aż o 150%, przy czym jedynie hipokalcemia niższa niż 0,8 mmol/l okazała się niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu [18]. Objawami tężyczki utajonej są: objaw Trousseau (ułożenie dłoni w rękę położnika wywoływane np. napompowaniem mankietu ciśnieniomierza), objaw Chvostka (gwałtowne skurcze mięśni mimicznych twarzy, unerwionych przez nerw twarzowy po uderzeniu młoteczkiem neurologicznym w brzeg mięśnia żwacza), napady padaczkowe (grand mal, petit mal), obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Może także pojawić się hipotensja oraz objawy psychiatryczne (niestabilność emocjonalna, niepokój, depresje). Do równoważników tężyczki należą: skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, napady astmy, objaw Raynauda, napady migreny i bólów wieńcowych. W ekg najbardziej typowym obrazem jest wydłużenie odstępu QT, mogące powodować zaburzenia rytmu pod postacią częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes [19]. Mniej stałym objawem jest spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. PRZEWLEKŁA HIPOKALCEMIA W przypadku przewlekłej hipokalcemii objawy są słabiej wyrażone i nietypowe. Opisywano zaćmę, zapalenie spojówek i rogówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z podwójnym widzeniem, osteoporozę, suchość, szorstkość, grzybice, wypryski i obrzmienie skóry, łamliwość włosów, rzęs i wyłysienie, bielactwo, rozdwajanie, kruchość i łamliwość paznokci z charakterystycznymi poprzecznymi bruzdami, stałe zmęczenie, stany lękowe, osłabienie pamięci, depresje, nerwicę, objawy parkinsonizmu, paraparezę, oporność na glikozydy napastnicy. Wiele przypadków hipokalcemii związanej z niedoczynnością przytarczyc może powodować zwapnienia tkanek. Zwapnienia w nerkach, mogące być przyczyną wapnicy i kamicy nerkowej, obserwowane są najczęściej w niedoczynności przytarczyc doprowadzającej do hiperkalciurii. DIAGNOSTYKA HIPOKALCEMII W diagnostyce szczególne znaczenie ma ustalenie czy mamy do czynienia z hipokalcemią rzekomą charakteryzującą się zmniejszonym stężeniem wapnia całkowitego i prawidłowym 304 WL 4 2013 304 09.12.2013 15:50 Hipokalcemia stężeniem zjonizowanego czy hipokalcemią prawdziwą. Drugim ważnym krokiem jest ustalenie ciężkości i przyczyny hipokalcemii. W diagnostyce różnicowej pomocne może być oznaczenie stężenia PTH, magnezu, fosforanów, kreatyniny, kalcydiolu, fosfatazy zasadowej i amylazy w surowicy. Należy pamiętać o tężyczce normokalcemicznej wywołanej alkalozą oddechową w wyniku hiperwentylacji (np. psychogennej). Proponowany algorytm postępowania w przypadku hipokalcemii przedstawiono na rycinie 1. LECZENIE HIPOKALCEMII Tempo korekty hipokalcemii jest zależne od szybkości jej narastania oraz od ciężkości objawów klinicznych. Najszybszej korekty wymagają pacjenci z ostrą hipokalcemią wynikającą z pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc (zwłaszcza w rozwijającym się zespole głodnych kości), w napadzie tężyczki, przy wydłużonym QT oraz z ostrą asymptomatyczną głęboką hipokalcemią (stężenie wapnia całkowitego <1,9 mmol/l). Dożylne podanie wapnia podwyższa jego stężenie we krwi zazwy- czaj na 2-3 godziny. W przypadkach przewlekłej hipokalcemii zazwyczaj wystarczającym leczeniem jest doustne podawanie preparatów wapnia i/lub witaminy D (w zależności od przyczyny) [20]. Izolowany niedobór witaminy D można wyrównać poprzez podawanie 50 000 jednostek tygodniowo przez 6-8 tygodni. W przypadku towarzyszącej hipomagnezemii, wyrównanie niedoboru magnezu jest niezbędne do uzyskania efektu terapeutycznego. W autosomalnej dominującej hipokalcemii, podawanie wapnia i witaminy D nasila kalciurię i zwiększa ryzyko wapnicy oraz kamicy nerkowej, dlatego nie jest ono zalecane [21]. W tych przypadkach alternatywnym, przynoszącym efekt, leczeniem jest stosowanie rekombinowanego ludzkiego PTH. Podawanie ludzkiego rekombinowanego PTH w niedoczynności przytarczyc, przynosi korzyści w postaci wyrównania kalcemii i zwiększenia tempa przebudowy kości ze wzrostem masy kostnej [22, 23]. Ostatnio opublikowane wyniki po czteroletnim stosowaniu leku są obiecujące [24]. Jednak, ze względu na konieczność długotrwałego leczenia, dłuższe okresy obser- Hipokalcemia Oznacz Ca++ (zjonizowany) Ca++ w normie albumin Ca++ Oznacz iPTH iPTH 1. Niedoczynność przytarczyc (chirurgiczna autoimmunologiczna po radioterapii, nacieki) 2. Zespół „głodnych kości” 3. Niedorozwój przytarczyc 4. Zespoły uwarunkowane genetycznie 5. Niedobór lub nadmiar magnezu iPTH w normie 1. Leki 2. Środki kontrastowe 3. Chelatory wapnia 4. Alkaloza oddechowa 5. Niedobór magnezu iPTH 1. Przewlekła choroba nerek 2. Niedobór lub oporność na witaminę D 3. Oporność na PTH 4. Hiperfosfatemia 5. Zespół lizy guza, rabdomioliza 6. Ostre zapalenie trzustki 7. Przerzuty osteoblastyczne 8. Sepsa, choroby zapalne 9. Niedobór magnezu Ryc. 1. Algorytm postępowania w przypadku hipokalcemii. 305 WL 4 2013 305 09.12.2013 15:50 Monika Wieliczko, Magdalena Dylewska wacji osób leczonych są konieczne, zanim lek zostanie uznany za bezpieczny i zaakceptowany do powszechnego leczenia niedoczynności przytarczyc. Lekami pomocnymi w leczeniu hipokalcemii, zwłaszcza z towarzyszącą hiperkalciurią, są diuretyki tiazydowe zmniejszające wydalanie wapnia z moczem, podawane w dawce 25-100 mg na dobę (tab. I). PIŚMIENNICTWO 1. Page C., Strunski V.: Parathyroid risk in total thyreoidectomy for bilateral, benign, multinodular goitre: report of 351 surgical cases. J. Laryngol. Otol. 2007, 12(3), 237-241. 2. Yano Y., Masaki C., Sugino K. i wsp.: Serum intact parathyroid hormone level after total thyreoidectomy or total thyreoidectomy plus lymph node dissection for thyroid nodules: report from 296 surgical cases. Int. J. Endocrinol. Metab. 2012, 10(4), 594-598. 3. Witteveen J.E., van Thiel S., Romijn J.A., Hamdy N.A.: Hungry bone syndrome: still a challenge in the post-operative management of primary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature. Eur. J. Endocrinol. 2013, 168(3), R45-53. 4. Kokot F., Franek E., Drabczyk R.: Zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe . W: Choroby Wewnętrzne, wyd. 5, Szczeklik A., Gajewski P. (Ed) Medycyna Praktyczna, Kraków 2013, 1121. 5. Hannan F.M., Thakker R.V.: Investigating hypocalcaemia. BMJ 2013, May 9, 346, f2213. 6. Smallridge R.C., Wray H.L., Schaaf M.: Hypocalcemia with osteoblastic metastases in patient with prostate carcinoma. A cause of secondary hyperparathyroidism. Am. J. Med. 1981, 71 (1), 184-188. 7. Zivin J.R., Gooley T., Zager R.A., Ryan M.J.: Hypocalcemia: a pervasive metabolic abnormality in the critically ill. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37 (4), 689-698. 8. Sperber S.J., Blevins D.D., Francis J.B.: Hypercalcitoninemia, hypocalcemia, and toxic shock syndrome. Rev. Infect. Dis. 1990, 12 (5), 736-739. 9. Liamis G., Milionis H.J., Elisaf M.: A review of drug-induced hypocalcemia. J. Bone Miner. Metab. 2009, 27(6), 635-642. 10. Penfield J.G., Reilly R.F. jr.: What nephrologists need to know about gadolinium. Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007, 3(12), 654-668. 11. Prince M.R., Erel H.E., Lent R.W. i wsp.: Gadodiamide administration causes spurious hypocalcemia. Radiology 2003, 227(3), 639-646. 12. Calvi L.M., Bushinsky D.A.: When is it appropriate to order an ionized calcium? J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 19(7), 1257-1260. 13. Martinez J.J.A., Romero F.B., Oliveira C.L., López A.H.: Severe hypocalcemia secondary to hypomagnesaemia, successfully treated by self-administered subcutaneous magnesium. Nutr. Hosp. 2009, 24(3), 354-356. 14. van den Bergh W.M., van de Water J.M., Hoff R.G. i wsp.: Calcium homeostasis during magnesium treatment in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit. Care 2008, 8 (3), 413-417. 15. Solzbach U., Kittener H.R., Haas H.: Reversible congesive heart failure in severe hypocalcemia. Herz 2010, 35(7), 507-510. 16. Lekas P., Goldstein P.T., Bargman J.M.: Myocardial dysfunction and pulmonary edema post parathyreidectomy: The role of hypocalcemia. Adv. Perit. Dial. 2010, 26, 125-129. 17. Riaz R., Khan S.A., Akhtar R.P.: Severe hypocalcaemia following coronary artery bypass grafting due to hypoparathyroidism. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2013, 23(7), 499-501. 18. Egi M., Kim I., Nichol A. i wsp.: Ionized calcium concentration and outcome in critical illness. Crit. Care Med. 2011, 39(2), 314-321. 19. Daya S.K., Gowda R.M., Khan I.A.: Ciprofloxacin- and hypocalcemia-induced torsade de pointes triggered by hemodialysis. Am. J. Ther. 2004, 11(1), 77-79. 20. Khan M.I., Waguespack S.G., Hu M.I.: Medical management of postchirurgical hypoparathyroidism. Endocr. Pract. 2011, 17 (suppl 1), 18-25. 21. Raue F., Pichl J., Dörr H.G. i wsp.: Activating mutations in the calcium-sensing receptor: genetic and clinical spectrum in 25 patients with autosomal dominant hypocalcaemia – a German survey. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2011, 75(6), 760-765. 22. Winer K.K., Sinaii N., Peterson D. i wsp.: Effects of once versus twice-daily parathyroid hormone 1-34 therapy in children with hypoparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93 (9), 3389-3395. 23. Rubin M.R., Sliney J. Jr., McMahon D.J. i wsp.: Therapy of hypoparathyroidism with intact parathyroid hormone. Osteoporos. Int. 2010, 21 (11), 1927-1934. 24. Cusano N.E., Rubin M.R., McMahon D.D. i wsp.: Treatment of Hypoparathyroidism with PTH(1-84) is safe and effective for up to 4 years. J. Bone Miner. Res. 2011, 26(Suppl 1), S34 ADRES DO KORESPONDENCJI: Monika Wieliczko Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-0097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58, fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Zaakceptowano:16.11.2013 r. 306 WL 4 2013 306 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Hiperkalcemia Hypercalcemia Magdalena Dylewska, Monika Wieliczko Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Hiperkalcemia definiowana jest jako podwyższone >2,62 mmol/l (10,5 mg/dl) stężenie wapnia w surowicy. Jest względnie częstym problem klinicznym. Najczęstszymi przyczynami są choroby nowotworowe i pierwotna nadczynność przytarczyc. Objawy kliniczne związane z hiperkalcemią zależą od stopnia nasilenia zaburzenia i długości jego trwania, mogą dotyczyć różnych narządów i układów. W leczeniu stosuje się przede wszystkim: nawodnienie, diuretyki pętlowe, leki hamujące resorpcję kostną (kalcytoninę i bisfosfoniany) i glikokortykosteroidy. W przypadkach ciężkiej hiperkalcemii konieczne może być zastosowanie hemodializy. SŁOWA KLUCZOWE: hiperkalcemia, nowotwory, pierwotna nadczynność przytarczyc ABSTRACT Hypercalcemia defined as serum calcium >2.62 mmol/l (10.5 mg/dl) is a relatively common clinical problem. Malignancy and primary hyperparathyroidism remain its leading causes. The clinical symptoms depend on the degree and duration of the disorder. Hypercalcemia can affect different organs or systems. The therapy involves saline hydration, loop diuretics, antiresorptive drugs (calcitonin, bisphophonates), steroids. In severe hypercalcemia hemodialysis may be necessary. KEY WORDS: hypercalcemia, malignancy, primary hyperparathyroidism Wiad Lek 2013, 66 (4), 307-310 Hiperkalcemia definiowana jest jako podwyższenie stężenia wapnia całkowitego w surowicy >2,62 mmol/l (>10,5 mg/dl) lub wapnia zjonizowanego >1,31 mmol/l (5,24 mg/dl) [1]. Jest ona względnie częstym problemem klinicznym. Ze względu na wielkość kalcemii wyróżniamy: hiperkalcemię łagodną ze stężeniem wapnia <3 mmol/l (<12 mg/dl), umiarkowaną ze stężeniem wapnia 3,0-3,5 mmol/l (12-14 mg/dl) i ciężką, gdy kalcemia przekracza 3,5 mmol/l (14 mg/dl) [2]. PRZYCZYNY HIPERKALCEMII Przyczyny hiperkalcemii przedstawiono zbiorczo w tabeli I. Do hiperkalcemii może dochodzić w trzech zasadniczych sytuacjach: 1) w przypadkach nadmiernej resorpcji kostnej, 2) wskutek wzmożonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego lub 3) przy zmniejszonym jego wydalaniu z moczem. W wielu chorobach ww. mechanizmy współistnieją ze sobą. HIPERKALCEMIA ZWIĄZANA ZE WZMOŻONĄ RESORPCJĄ KOSTNĄ Najczęstszymi przyczynami tego typu hiperkalcemii są choroby nowotworowe i pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP), zwykle spowodowana gruczolakiem. Hiperkalcemia nowotworowa stanowi 60% wszystkich przypadków tego zaburzenia, a razem z PNP – ponad 90% wszystkich przypadków hiperkalcemii [3]. W PNP dochodzi do ciągłej, nadmiernej syntezy i sekrecji parathormonu (PTH), ze stałą aktywacją osteoklastów, prowadzącą do postępującej resorpcji kostnej, w przeciwieństwie do warunków fizjologicznych, gdy PTH jest wydzielany pulsacyjnie i pobudza zarówno osteoklasty, jak i osteoblasty, w ten sposób utrzymując prawidłową masę kostną. Hiperkalcemia w przebiegu PNP jest zwykle niewielka lub umiarkowana, nierzadko obserwuje się prawidłowe stężenia wapnia z okresowo tylko pojawiającymi się epizodami hiperkalcemii. Objawy kliniczne często są jedynie dyskretnie wyrażone, aczkolwiek w części przypadków mogą narastać, a nawet prowadzić do przełomu hiperkalcemicznego [4, 5]. Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych może wystąpić zarówno w przebiegu guzów litych (najczęściej rak sutka, płuca, nerki, jajnika), jak i nowotworów krwi i tkanki chłonnej (szpiczak mnogi, białaczki, chłoniaki). W przeciwieństwie do zazwyczaj łagodnej hiperkalcemii związanej z PNP, stężenie wapnia w chorobach nowotworowych często przekracza 307 WL 4 2013 307 09.12.2013 15:50 Magdalena Dylewska, Monika Wieliczko Tabela I. Przyczyny hiperkalcemii. Mechanizm Przyczyny Zwiększona resorpcja kostna 1. Pierwotna i trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc (PTH) 2. Przerzuty nowotworowe: sutek, szpiczak mnogi, chłoniaki, białaczki, nerka 3. Hiperkalcemia pochodzenia humoralnego – rak nerki, pęcherza moczowego, sutka, jajnika; przewlekła białaczka szpikowa chłoniaki, pheochromocytoma 4. Hiperkalcemia spowodowana ektopowym wydzielaniem PTH: rak jajnika, płuca, trzustki, rak brodawczakowaty tarczycy, mięsaki 5. Nadczynność tarczycy 6. Przedawkowanie witaminy A lub retinoidów Zwiększone wchłanianie z przewodu pokarmowego 1. Przedawkowanie witaminy D 2. Nadprodukcja witaminy D: sarkoidoza, chłoniaki 3. Alkali-milk syndrome Zmniejszone wydalanie z moczem 1. Diuretyki tiazydowe 2. Alkali-milk syndrome 3. Choroba Addisona Inne 1. Sole litu – zwiększona sekrecja PTH 2. Teofilina 3,25 mmol/l (13 mg/dl). Za rozwój hiperkalcemii odpowiedzialny jest jeden lub kilka z trzech głównych mechanizmów patogenetycznych: 1) osteoliza wywołana zmianami metastatycznymi w kościach, 2) osteoliza związana z obecnością białka podobnego do parathormonu (PTHrP), dodatkowo zmniejszającego nerkowe wydalanie wapnia, 3) przyspieszone różnicowanie prekursorów osteoklastów pod wpływem cytokin, takich jak: czynnik martwicy nowotworów alfa1 (TNF alfa 1), transformujący czynnik wzrostu beta 1 (TGF-beta1), interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6) [6-10]. Innymi, rzadziej występującymi przyczynami hiperkalcemii związanej ze wzmożoną resorpcją kostną, mogą być: nadczynność tarczycy (przy czym jest to zwykle zaburzenie ustępujące po wyrównaniu zaburzeń endokrynologicznych), przedawkowanie witamin D i A, długotrwałe stosowanie retinoidów czy przewlekłe unieruchomienie [11-13]. HIPERKALCEMIA ZWIĄZANA ZE WZROSTEM WCHŁANIANIA WAPNIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO Wzmożona podaż wapnia w diecie jest rzadką przyczyną hiperkalcemii, gdyż w przypadku podwyższonego stężenia wapnia w surowicy, dochodzi do zahamowania uwalniania PTH i syntezy aktywnej postaci witaminy D, co zwrotnie hamuje wchłanianie wapnia z jelita cienkiego. Do przyczyn hiperkalcemii związanej ze zwiększonym wchłanianiem wapnia z przewodu pokarmowego należą: przedawkowanie preparatów witaminy D lub jej nadprodukcja (sarkoidoza, niektóre chłoniaki) oraz – obecnie rzadko spotykany – zespół mleczno-alkaliczny [14, 15]. INNE PRZYCZYNY HIPERKALCEMII Do niedostatecznego wydalania wapnia z moczem prowadzić może stosowanie diuretyków tiazydowych, zwłaszcza u osób ze wzmożoną resorpcją kostną z innych przyczyn oraz leczenie solami litu (wzrost sekrecji PTH). W większości przypadków dochodzi do normalizacji stężenia wapnia po zaprzestaniu leczenia. Poza nadczynnością tarczycy, także inne zaburzenia endokrynologiczne, jak np. przełom nadnerczowy w przebiegu choroby Addisona, akromegalia czy guz chromochłonny nadnerczy są czynnikami ryzyka wystąpienia hiperkalcemii. OBRAZ KLINICZNY Objawy kliniczne zależną od wysokości kalcemii i szybkości jej narastania, natomiast zwykle nie mają związku z jej etiologią. Pacjenci z łagodną hiperkalcemią mogą być bezobjawowi lub prezentować jedynie niecharakterystyczne objawy takie jak zmęczenie czy trudności w koncentracji. W przypadku ciężkiej hiperkalcemii, w miarę jej narastania obserwuje się postępujące znaczne odwodnienie, zaburzenia neuropsychiatryczne (niepokój, lęk, zaburzenia nastroju, upośledzenie funkcji poznawczych), jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości: dezorientacja, splątanie, wreszcie śpiączka. Towarzyszą im zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, utrata łaknienia, bóle brzucha, zaparcia; rzadziej – zapalenie trzustki czy owrzodzenia przewodu pokarmowego) i wielomocz. Szybko narastająca hiperkalcemia prowadzi do skrócenia potencjału czynnościowego kardiomiocytów, co w EKG manifestuje się skróceniem odstępu QT czy uniesieniem odcinka ST, imitującym zawał serca, a klinicznie zaburzeniami rytmu serca. Przewlekła hiperkalcemia może prowadzić do kamicy nerkowej i wapnicy nerek, oraz zwapnień w układzie sercowo-naczyniowym, z rozwojem nadciśnienia tętniczego, kardiomiopatii i uszkodzeniem zastawek serca. Ciężka hiperkalcemia, ze stężeniem wapnia >3,75 mmol/l (>15 mg/dl), której towarzyszą nasilone objawy: polidypsja, poliuria, zaburzenia świadomości, zaburzenia rytmu serca, nudności, wymioty, bóle brzucha dają podstawy do rozpoznania przełomu hiperkalcemicznego. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia wymagający pilnego, intensywnego leczenia [1, 16-18]. DIAGNOSTYKA Celem ustalenia przyczyny hiperkalcemii, niezbędne jest oznaczenie stężenia PTH w surowicy. Dotyczy to wszystkich pacjentów, również z rozpoznaną chorobą nowotworową, ponieważ w tej grupie pacjentów częściej obserwuje się współwystępowanie PNP w porównaniu do zdrowej populacji [3, 19]. Często konieczna jest staranna diagnostyka w kierunku choroby nowotworowej, wykluczenie nadczynności tarczycy, czasem, przy podejrzeniu zatrucia witaminą D lub jej pozanerkowej syntezy, oznaczenie aktywności jej metabolitów (25OHD i 1,25(OH)2D) w surowicy. Diagnostyka hiperkalcemii powinna również uwzględniać ocenę utraty wapnia z moczem, stężenie fosforu, potasu, fosfatazy zasadowej i parametrów wydolności nerek. Pomocne mogą być także badania obrazowe: rtg i scyntygrafia kości, densytometria. LECZENIE Leczenie hiperkalcemii obejmuje postępowanie zmierzające zarówno do obniżenia stężenia wapnia w surowicy, jak i leczenie choroby podstawowej, prowadzącej do hiperkalcemii. Pierwszy cel można osiągnąć poprzez wyrównanie wolemii, zwiększenie wydalania wapnia z moczem, zmniejszenie resorpcji kostnej 308 WL 4 2013 308 09.12.2013 15:50 Hiperkalcemia Tabela II. Metody leczenia hiperkalcemii. Metoda Mechanizm działania Dawkowanie Początek działania Czas działania Uwagi Przetaczanie 0,9% NaCl + ew. diuretyki pętlowe (niewydolność serca, niewydolność nerek) Nawodnienie, wydalania Ca++ przez cewki nerkowe 3-5 l/dobę, tak aby diureza wynosiła 100-150 ml/godz. Godziny Czas wlewu Wymaga monitorowania stanu nawodnienia i wydolności serca Kalcytonina resorpcji kości wydalania Ca++ 200 mg co 8-12 godz. Kilka godzin Kilka do klikunastu godzin Zaczerwienienie twarzy, nudności Skuteczna do 48 godz. (tachyfilaksja) Bisfosfoniany resorpcji kości, wbudowywanie Ca++ w kość Zolendronian (tylko przy eGFR>30 ml/min) 4 mg; pamidronian 60-90 mg iv - 2-4 godz 1-3 dni 2-4 tygodnie Gorączka, bóle kości; rzadko martwica szczęki Glikokortyko-steroidy (GKS) wchłaniania jelitowego; syntezy 1,25(OH)2D (chłoniaki, choroby ziarnicze) Prednison 40 mg/d 1-5 dni 2-4 tygodnie Objawy uboczne GKS PTH Cinakalcet 60 mg p.os 1-3 dni W czasie leczenia Nudności, wymioty Usuwanie przez błonę Kilka godzin Od razu W czasie zabiegu Monitorowanie innych elektrolitów Kalcymimetyki Hemodializa lub/i zmniejszenie podaży wapnia i jego wchłaniania z przewodu pokarmowego (tab. II). Decyzję o włączeniu leczenia hipokalcemizującgo podejmuje się w oparciu o wysokość kalcemii i obecność objawów klinicznych. Pacjenci skąpoobjawowi, z łagodną lub umiarkowaną hiperkalcemią zaadaptowani do tego zaburzenia, nie wymagają podejmowania bardzo intensywnych działań. Zaleca się u nich nawodnienie, podanie diuretyku pętlowego, a dalsze leczenie uzależnia od przyczyny. Natomiast pacjenci z szybko narastającą hiperkalcemią lub stężeniem wapnia przekraczającym 3,5 mmol/l (14 mg/dl), czyli z zagrażającym lub obecnym przełomem hiperkalcemicznym, wymagają szybkiej i agresywnej interwencji [20]. Podstawą leczenia hiperkalcemii jest obfite nawodnienie, mające na celu nie tylko uzupełnienie deficytu płynów, ale też sforsowanie obfitej diurezy, w celu wydalenia jak największego ładunku wapnia z moczem. Zaleca się podawanie soli fizjologicznej, gdyż powoduje ona zwiększenie nerkowego klirensu wapnia, poprzez kompetycyjne hamowanie jego wchłaniania zwrotnego w cewkach nerkowych przez sód [21]. Wlew prowadzi się początkowo z prędkością 200-300 ml/godzinę, tak by uzyskać diurezę godzinową 100-150 ml. Należy starannie monitorować bilans płynów i stan pacjenta; w przypadku pojawienia objawów przewodnienia czy niewydolności serca, konieczne może być dodanie diuretyku pętlowego zwiększającego ładunek wydalanego wapnia. Diuretyk pętlowy może być wskazany również w przypadku nieuzyskania satysfakcjonującej diurezy [22]. Nie wolno natomiast podawać tiazydów, ze względu na zatrzymywanie przez nie wapnia w ustroju. Leczenie zmniejszające resorpcję kostną obejmuje podawanie kalcytoniny i bisfosfonianów. Kalcytonina hamuje aktywność osteoklastów, a dodatkowo zwiększa wydalanie wapnia z moczem. W leczeniu hiperkalcemii stosuje się kalcytoninę podawaną domięśniowo lub podskórnie; preparaty donosowe w tym przypadku nie są skuteczne. Należy pamiętać, że jej efekt terapeutyczny zwykle wygasa po 2-3 dobach stosowania, z powodu rozwoju tachyfilaksji [23, 24]. Bisfosfoniany, syntetyczne analogi pirofosforanów, dzięki powinowactwu do kryształów hydroksyapatytu, wbudowują się w kość w miejscach aktywnej przemiany, czyniąc ją odporną na resorpcję, a jednocześnie hamują aktywność osteoklastów i, być może, ograniczają apoptozę osteoblastów i osteocytów [25]. Bisfosfoniany są skutecznymi lekami we wszystkich przypadkach hiperkalcemii związanej z resorpcją kostną. Stosowane są zarówno do doraźnego obniżania kalcemii, jak i do zapobiegania wystąpienia lub nawrotu tego zaburzenia u pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości. Należy pamiętać, że maksymalny efekt ich działania ujawnia się dopiero po ok. 48 godzinach. Podstawowymi parenteralnymi bisfosfonianiami stosowanymi w przypadkach hiperkalcemii są: pamidronian i zolendronian, rzadziej: ibandronian i klodronian. Są one dość dobrze tolerowane; do najczęstszych ich działań niepożądanych należą objawy grypopodobne, gorączka, odczyny w miejscu podania, hipokalcemia i hipofosfatemia. Rzadziej obserwuje się zapalenie błony naczyniowej oka, upośledzenie funkcji nerek; opisywano również martwicę kości szczęki [26, 27]. Ostatnio dużym zainteresowaniem cieszą się badania nad blokowaniem osteolizy wywołanej PTHrP za pomocą ludzkich przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciw RANKL, będącemu ligandem RANK (receptor aktywujący jądrowy czynnik NF-kB) na powierzchni osteoklastów i prekursorów osteoklastów [28]. System RANKL/RANK, aktywowany przez PTHrP lub cytokiny, odgrywa kluczową rolę w różnicowaniu i aktywacji osteoklastów, stąd jego blokowanie stanowi obiecującą drogę w leczeniu hiperkalcemii spowodowanej nowotworami [29]. Jak wykazują najnowsze badania, denozumab, będący ludzkim przeciwciałem przeciw RANKL wydaje się skuteczniej hamować resorpcję kostną niż bisfosfoniany, jednak jego przydatność kliniczna w leczeniu hiperkalcemii nowotworowej wymaga jeszcze szeroko zakrojonych badań klinicznych [30]. Lekami wspomagającymi leczenie hiperkalcemii są glikokortykosteroidy. Zmniejszają one wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego poprzez hamowanie syntezy aktywnej postaci witaminy D (stąd ich zastosowanie w chorobach ziarniniakowych) oraz zwiększają wydalanie wapnia z moczem. Efekt uzyskuje się po kilku dniach leczenia. Omawiając leczenie 309 WL 4 2013 309 09.12.2013 15:50 Magdalena Dylewska, Monika Wieliczko hiperkalcemii należy też wspomnieć o kalcymimetykach. Te względnie nowe leki, poprzez uwrażliwianie receptora wapniowego (CaSR) zlokalizowanego m.in. na komórkach przytarczyc na wapń, przyczyniają się do zmniejszenia sekrecji PTH i hamują aktywność i proliferację komórek przytarczyc. Kalcymimetyki są stosowane w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc i raku tarczycy, nie są jednak standardową terapią w leczeniu PNP, aczkolwiek dotychczasowe doświadczenie w tym zakresie jest pozytywne [31-34]. Najpewniejszym sposobem szybkiego obniżenia stężenia wapnia w surowicy jest hemodializa. Stosuje się ją w ciężkiej, zagrażającej życiu hiperkalcemii oraz w hiperkalcemii towarzyszącej zaawansowanej niewydolności nerek. PIŚMIENNICTWO 1. Praca zbiorowa: Interna Szczeklika. Med. Prakt., Kraków 2012, 2369-2370. 2. Inzucchi S.E.: Understanding hypercalcemia: Its metabolic basis, signs and symptoms. Postgrad. Med. 2004, 115(4), 69-70. 3. Lafferty F.W.: Differential diagnosis of hypercalcemia. J. Bone Miner. Res. 1991, 6 (Suppl 2), S51-S59. 4. Airaghi L., Pisano G., Pulixi E., Beneti R., Baldini M.: Unusual presentation in a case of primary hyperparathyroidism. J. Res. Med. Sci. 2011, 16(8), 1078-1081. 5. Gurrado A., Piccinni G., Lissidini G., Di Fronzo P., Vittore F., Testini M.: Hypercalcaemic crisis due to primary hyperparathyroidism - a systematic literature review and case report. Endokrynol. Pol. 2012, 63 (6), 494-502. 6. Lumachi F., Brunello A., Roma A., Basso U.: Cancer-induced hypercalcemia. Anticancer Res. 2009, 29, 1551-1556. 7. Kremer R., Shustik C., Tabak T. i wsp.: Parathyroid hormone-related peptide in hematologic malignancies. Am. J. Med.1996, 100(4), 406-411. 8. Rankin W., Grill V., Martin T.J.: Parathyroid hormone-related protein and hypercalcemia. Cancer 1997, 80(8), 1564-1571. 9. Esbrit P: Hypercalcemia of malignancy – new insights into an old syndrome. Clin. Lab. 2001, 47(1-2), 67-71. 10. Takahashi S., Hakuta M., Aiba K. i wsp.: Elevation of circulating plasma cytokines in cancer patients with high plasma parathyroid hormone-related protein levels. Endocrine-Related Cancer 2003, 10(3), 403-407. 11. Alikhan Z., Singh A.: Hyperthyroidism manifested as hipercalcemia. South Med. J. 1996, 89(10), 997-998. 12. Stewart A.F., Adler M., Byers C.M. i wsp.: Calcium homeostasis in immobilization: an example of resorptive hypercalciuria. N. Engl. J. Med. 1982, 306(19), 1136-1140. 13. Akiyama H., Nakamura N., Nagasaka S. i wsp.: Hypercalcaemiaa due to all-trans retinoid acid. Lancet 1992, 339(8788), 308-309. 14. Picolos M.K., LAvis V.R., Orlander P.R.: Milk-alkali syndrome is a major cause of hypercalcaemia among non-end-stage renal disease (non-ESRD) inpatients. Clin. Endocrinol. 2005, 63(5), 566-576. 15. Jacobs T.P., Bilezikian J.P.: Clinical review: rare causes of hypercalcemia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005, 90(11), 6316-6322. 16. Starker L.F., Bjorklund P., Theoharis C. i wsp.: Clinical and histopathological characteristic of hyperparathyroidism – induced hypercalcemic crisis. World J. Surg. 2011, 35(2), 331-335. 17. Ziegler R.: Hypercalcemic crisis. J. Am. Soc. Nephrol. 2001, 12(Suppl 17), S3-S9. 18. Edelson G.W., Kleerekoper M.: Hypercalcemic crisis. Med. Clin. North Am. 1995, 79(1), 79-92. 19. Body J.J.: Hypercalcemia of malignancy. Semin. Nephrol. 2004, 24(1), 48-54. 20. Bilezikian J.P.: Clinical review 51: management of hypercalcemia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993, 77(6), 1445-1149. 21. Hosking D.J., Cowley A., Bucknall C.A.: Rehydratation in the treatment of severe hypercalcaemia. Q. J. Med. 1981, 50(200), 473-481. 22. Bilezikian J.P.: Management of acute hypercalcemia. N. Engl. J. Med. 1992, 326(180), 1196-1203. 23. Wisneski L.A.: Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia. Calcif Tissue Int. 1990, 46(Suppl), S26-30. 24. Fatemi S., Singer F.R., Rude R.K.: Effect of salmon calcitonin and etidronate on hypercalcemia of malignancy. Calcif Tissue Int. 1992, 50(2), 107-109. 25. Drake M.T., Clarke B.L., Khosla S.: Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clin. Proc. 2008, 83(9), 1032-1045. 26. Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphophonates. Semin. Oncol. 2002, 29(6 Suppl 21), 12-18. 27. Body J.J., Bartl R., Burckhardt P. i wsp.: Current use of bisphosphonates in oncology. International Bone and Cancer Study Group. J. Clin. Oncol. 1998, 16(12), 3890-3899. 28. Tanaka S., Nakamura K., Takahasi N., Suda T.: Role of RANKL in physiological and pathological bone resorption and therapeutics targeting the RANKL-RANK signaling system. Immun. Rev. 2005, 208, 30-49. 29. Morony S., Warmington K., Adamu S. i wsp.: The inhibition of RANKL causes greater suppression of bone resorption and hypercalcemia compared with bisphosphonates in two models of humoral hypercalcemia in malignancy. Endocrinology 2005, 146(8), 3235-3243. 30. Hu M.I., Glezerman I., Leboulleux S. i wsp.: Denosumab for patients with persistent or relapsed hypercalcemia of malignancy despite recent bisphosphonate treatment. J. Natl. Cancer Inst. 2013, 105(18), 1417-1420. 31. Silverberg S.J., Rubin M.R., Faiman C. i wsp.: Cinacalcet hydrochloride reduces the serum calcium concentration in inoperable parathyroid carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92(10), 3803-3808. 32. Marcocci C., Chanson P., Shoback D., Bilezikian J. i wsp.: Cinacalcet reduces serum calcium concentrations in patients with intractable primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009, 94(8), 2766-2772. 33. Rostoker G., Bellamy J., Janklewicz P.: Cinacalcet to prevent parathyrotoxic crises in hypercalcaemic patients awaiting parathyroidectomy. BMJ Case Reports 2011, doi:10.1136. 34. Luque-Fernandez I., Garcia-Martin A., Luque-Pazos A.: Experience with cinacalcet in primary hyperparathyroidism: results after 1 year of treatment. Ther. Adv. Endocrinol. Metab. 2013, 4(3), 77-81. ADRES DO KORESPONDENCJI: Monika Wieliczko Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58, fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku:16.11.2013 r. 310 WL 4 2013 310 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Homeostaza magnezu Magnesium homeostasis Mariusz Mieczkowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Małgorzata Kościelska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Magnez jest drugim co do stężenia kationem w środowisku wewnątrzkomórkowym, gdzie bierze udział w różnych reakcjach, niezbędnych dla życia, a szczególnie dla prawidłowego funkcjonowania układu nerwowo-mięśniowego, sercowo-naczyniowego i prawidłowego tworzenia kości. Gospodarka magnezowa jest pod ścisłą kontrolą układu pokarmowego i nerek, a ponadto, tkanki kostnej, stanowiącej magazyn jonów magnezu. W artykule podsumowano pokrótce obecny stan wiedzy na temat homeostazy magnezu, w celu ułatwienia zrozumienia lekarzowi praktykowi podstawowych jej zaburzeń. SŁOWA KLUCZOWE: magnez, tężyczka, transporter TRPM6, transport okołokomórkowy ABSTRACT Magnesium is the second most prevalent intracellular cation, which plays a critical role in many cellular processes, essential for life, especially for neuromuscular functioning, cardiovascular health and normal bone formation. Its homeostasis is tightly regulated by a dynamic interplay between intestinal absorption and renal excretion. Additionally, it is controlled through the reservoir in bone tissue. This review summarizes shortly the current knowledge of magnesium homeostasis important for the practitioner to better understand it’s disorders. KEY WORDS: magnesium, tetany, TRPM6 transporter, paracellular transport Wiad Lek 2013, 66 (4), 311-313 Magnez jest drugim co do stężenia kationem w środowisku wewnątrzkomórkowym, gdzie bierze udział w różnych istotnych reakcjach, m.in. związanych z wytwarzaniem energii, syntezą białek i regulacji procesów transportowych [1]. Prawidłowa równowaga gospodarki magnezowej jest niezbędna dla sprawnego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, stąd zaburzenia w jej zakresie mogą powodować objawy ze strony układu nerwowego, mięśniowo-szkieletowego oraz sercowo-naczyniowego. Zawartość magnezu w ustroju dorosłego człowieka szacuje się na ok. 1000 mmol, przy czym 1 mmol odpowiada 2,4 mg. Ok. 60-65% tego ładunku znajduje się w tkance kostnej wbudowane w strukturę kryształów hydroksyapatytu; kość spełnia tu więc rolę buforu dla magnezu, podobnie, jak w przypadku wapnia [2]. Wyniki niektórych badań sugerują, że niedobór magnezu może predysponować do rozwoju osteoporozy [3, 4]. Pozostała część ustrojowych zasobów magnezu znajduje się wewnątrz komórek i – w mniejszym stopniu – w płynie pozakomórkowym. Zawartość magnezu w surowicy stanowi 1% całkowitego jego ładunku w ustroju, z czego 20-30% jest związana z białkami, 55-70% krąży w postaci zjonizowanej, a 5-15% w kompleksach z różnymi anionami [5]. Zakres wartości prawidłowego stężenia jonów magnezu w surowicy wynosi 0,7-1,2 mmol/l; jest ono regulowane przez procesy: wchłaniania jelitowego, magazynowania w kości i reabsorpcji w nerkach [6]. Dorosły człowiek spożywa przeciętnie od 220-320 mg magnezu na dobę, co jest ilością o ok. 100 mg poniżej wartości zalecanych, które wynoszą 320 i 420 mg, odpowiednio dla kobiet i mężczyzn [7]. Wpływa na to dieta, w której spożywamy coraz więcej pokarmów przetworzonych i demineralizowanej wody, a mało pokarmów bogatych w magnez, takich jak: zielone warzywa, orzechy, nasiona i naturalne produkty zbożowe [5]. Zależnie od ustrojowych zasobów, 24-75% spożytego ładunku magnezu jest wchłaniane w jelitach, przede wszystkim w jelicie cienkim (bierny transport okołokomórkowy), ale także i w jelicie grubym, gdzie ma miejsce transport aktywny, za pomocą białka transportowego TRPM6 (transient receptor potential melastatin 6) [8, 9]. W stanach z odwróceniem wektora tego gradientu (np. w czasie biegunki) magnez może być wydzielany do światła jelit [10]. Jelitowa absorpcja magnezu odbywa się w dużej mierze w sposób okołokomorkowy, pod wpływem gradientu wytworzonego przez aktywny transport sodu głównie w jelicie cienkim [1]. Kluczową rolę w utrzymywaniu prawidłowych stężeń magnezu w surowicy odgrywają nerki. Ok. 80% krążącego ma- 311 WL 4 2013 311 09.12.2013 15:50 Mariusz Mieczkowski, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Małgorzata Kościelska Ryc. 1. Losy magnezu w nefronie. medulla kalium channel), hyperpolaryzując komórkę od strony szczytowej. Powstający w ten sposób gradient elektrochemiczny stanowi siłę napędową kierującą strumień jonów magnezu w kierunku śródmiąższowego płynu okołocewkowego. W cewce dystalnej wchłanianie zwrotne magnezu ma charakter aktywny; jest to ta część nefronu, która ostatecznie decyduje o jego ładunku, wydalanym z moczem [14]. Nabłonek cewki dystalnej, podobnie jak nabłonek jelita grubego, wyposażony jest w białko TRPM6, tworzące kanał magnezowy w błonie szczytowej komórki [9, 15]. Na ekspresję lub zwiększenie aktywności tego białka wpływa szereg czynników, które w ten sposób mogą sprzyjać zaburzeniom homeostazy magnezu, aczkolwiek rola wielu z nich nie została ostatecznie udowodniona. Mogą one działać albo poprzez hamowanie reabsorpcji i zwiększanie jego wydalania z moczem (m.in. nadmiar magnezu, kwasica, inhibitory kalcyneuryny i – lokalnie – białko RACK1, będące receptorem dla aktywowanej C-kinazy 1) lub – odwrotnie – zwiększając wchłanianie zwrotne magnezu z zatrzymywaniem jego jonów w ustroju (zasadowica, amylorid, 17-beta-estradiol, a lokalnie nabłonkowy czynnik wzrostu – EGF) [13-18]. Sugerowano też wpływ na TRPM6 innych hormonów (insulina, PTH, 1,25(OH)2D, kalcytonina, prostaglandyna E2, glukagon i wazopresyna), jednak ich udział w regulacji tego białka nie został potwierdzony [19]. Droga, jaką jony magnezu opuszczają komórkę nie została jeszcze poznana. HOMEOSTAZA MAGNEZU A HOMEOSTAZA WAPNIA Ryc. 2. Transport magnezu w komórce nabłonka w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego. gnezu ulega przesączeniu w kłębuszku, z czego ok. 10-25% jest wchłaniane zwrotnie w cewce proksymalnej, 60-70% w grubej części ramienia wstępującego pętli Henlego, a ok. 5-10% w cewce dystalnej (ryc. 1) [6]. Zależnie od stanu gospodarki magnezowej, z moczem wydalane jest od 1 do 5% przesączonego ładunku magnezu [11]. Na uwagę zasługuje tu interesujący i nie do końca poznany mechanizm reabsorpcji magnezu w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego (ryc. 2). Odbywa się on w sposób bierny drogą okołokomórkową, czyli poprzez tzw. połączenia ścisłe (tight junctions) pomiędzy komórkami, dzięki gradientowi elektrochemicznemu pomiędzy dwoma biegunami komórki nabłonka: szczytowym (luminalnym) i podstawno-bocznym. W szczytowej błonie komórkowej działa znany od dawna kotransporter sodowo-potasowo-dwuchlorkowy Na+/ K+/2Cl- (NKCC2), a w błonie podstawno-bocznej, również znana od dawna pompa sodowo-potasowa (Na+K+ATP-aza) [12]. Elektrogenna Na+K+ATP-aza generuje ujemny potencjał i zmniejsza śródkomórkowe stężenie sodu, co aktywuje wymianę jonów przez transporter NKCC2 [13]. Jednakże jon potasu wraca do moczu przez kanał potasowy ROMK (renal outer Uważa się, że homeostaza magnezu i homestaza wapnia są ze sobą dość ściśle powiązane, m.in poprzez ich regulację hormonalną (przede wszystkim przez PTH i witaminę D). Niektóre badania sugerują udział PTH i 1,25(OH)2D w procesie jelitowego wchłaniania magnezu, aczkolwiek istnieją na ten temat kontrowersje, zwłaszcza dotyczące wpływu 1,25(OH)2D na ekspresję TRPM6 [20-22]. Badania Fuity i wsp. sugerują, że kalcytriol może natomiast brać udział w regulacji okołokomórkowego transportu magnezu, poprzez działanie na klaudynę 2 i 12 [23]. Wpływu 1,25(OH)2D na ekspresję TRPM6 w cewkach nerkowych również nie udało się potwierdzić [22]. Z kolei niedobór magnezu może istotnie przyczyniać się do niedoboru 1,25(OH)2D3. Magnez jest bowiem kofaktorem poszczególnych etapów metabolizmu witaminy D: jej wiązania z białkiem transportowym, jej konwersji w wątrobie do 25-OH-D i w końcu w nerkach do postaci aktywnego hormonu pod wpływem nerkowej 1-alfa-hydroksylazy [24]. Ostatnio, Deng i wsp. potwierdzili, że zwiększona podaż magnezu w diecie lub w postaci tabletek istotnie zmniejsza ryzyko niedoboru witaminy D [25]. Zmiany w obrębie gospodarki magnezowej mogą powodować istotne zaburzenia homeostazy wapnia. Wykazano, że ograniczenie podaży magnezu w diecie, prowadzi do zmniejszenia wydalania zarówno magnezu, jak i wapnia [15]. Wydaje się, że istotną rolę w ustrojowej gospodarce tymi jonami odgrywa receptor dla wapnia CaSR (calcium-sensing receptor). Jest on umiejscowiony praktycznie we wszystkich częściach nefronu. W grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego aktywacja znajdującego się w błonie podstawno-bocznej CaSR (ryc. 2) hamuje działanie transportera NKCC2 i kanału potasowego 312 WL 4 2013 312 09.12.2013 15:50 Homeostaza magnezu ROMK [26, 27]. Odpowiadają one za recyrkulacię potasu przez błonę szczytową komórki i wytwarzanie potencjału elektrochemicznego, będącego siłą napędową dla okołokomórkowego biernego transportu magnezu i wapnia [28], toteż ich inaktywacja prowadzi do zwiększenia wydalania tych jonów z moczem. Dodatkowo, sygnał wysłany z CaSR hamuje fosforylację klaudyny 16, białka, które po procesie fosforylacji lokalizuje się w połączeniach ścisłych i ułatwia okołokomórkowy transport jonów. W ten sposób, zahamowanie fosforylacji klaudyny 16 przyczynia się do dalszego zmniejszenia reabsorpcji magnezu i wapnia [29]. PIŚMIENNICTWO 1. Alexander R.T., Hoenderop J.G., Bindels R.J.: Molecular determinants of magnesium homeostasis: insights from human disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 19(8), 1451. 2. Wallach S.: Effects of magnesium on skeletal metabolism. Magnes Trace Elem. 1990, 9(1), 1-14. 3. Gür A., Colpan L., Nas K. i wsp.: The role of trace minerals in the pathogenesis of postmenopausal osteoporosis and a new effect of calcitonin. J. Bone Miner. Metab. 2002, 20(1), 39-43. 4. Rude R.K., Gruber H.E., Wei L.Y., Frausto A., Mills B.G.: Magnesium deficiency: effect on bone and mineral metabolism in the mouse. Calcif. Tissue Int. 2003, 72(1), 32-41. 5. Jahnen-Dechent W., Ketteler M.: Magnesium basic. Clin. Kidney J. 2012, 5(Suppl 1), i3-i14. 6. Quamme G.A.: Control of magnesium transport in the thick ascending limb. Am. J. Physiol. 1989, 256(2), F197. 7. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes of the Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington: National Academies Press, 1997. 8. Schweigel M., Martens H.: Magnesium transport in the gastrointestinal tract. Front Biosci. 2000, 5, D666-D677. 9. Groenestege W.M., Hoenderop J.G., van den Heuvel L., Knoers N., Bindels R.J.: The epithelial Mg2+ channel transient receptor potential melastatin 6 is regulated by dietary Mg2+ content and estrogens. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 17(4), 1035-1043. 10. Fine K.D., Santa Ana C.A., Porter J.L., Fordtran J.S.: Intestinal absorption of magnesium from food and supplements. J. Clin. Invest. 1991, 88(2), 396-402. 11. Sutton R.A., Domrongkitchaiporn S.: Abnormal renal magnesium handling. Miner. Electrolyte Metab. 1993, 19(4-5), 232-240. 12. Greger R.: Ion transport mechanisms in thick ascending limb of Henle’s loop of mammalian nephron. Physiol. Rev. 1985, 65(3), 760-797. 13. de Rouffignac C., Quamme G.: Renal magnesium handling and its hormonal control. Physiol. Rev. 1994, 74(2), 305-322. 14. Dai L.J., Ritchie G., Kerstan D., Kang H.S., Cole D.E., Quamme G.A.: Magnesium transport in the renal distal convoluted tubule. Physiol. Rev. 2001, 81(1), 51-84. 15. Voets T., Nilius B., Hoefs S. i wsp.: TRPM6 forms the Mg2+ influx channel involved in intestinal and renal Mg2+ absorption. J. Biol. Chem. 2004, 279(1), 19-25. 16. Nijenhuis T., Hoenderop J.G., Bindels R.J.: Downregulation of Ca(2+) and Mg(2+) transport proteins in the kidney explains tacrolimus (FK506)-induced hypercalciuria and hypomagnesemia. J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15(3), 549-557. 17. Nijenhuis T., Vallon V., van der Kemp A.W., Loffing J., Hoenderop J.G., Bindels R.J.: Enhanced passive Ca2+ reabsorption and reduced Mg2+ channel abundance explains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnesemia. J. Clin. Invest. 2005, 115(6), 1651-1658. 18. Nijenhuis T., Renkema K.Y., Hoenderop J.G., Bindels R.J.: Acid-base status determines the renal expression of Ca2+ and Mg2+ transport proteins. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 17(3), 617-626. 19. Cao G., Hoenderop J.G.J., Bindels R.J.M.: Insight into the molecular regulation of the epithelial magnesium channel TRPM6. Current Opin. Nephrol. Hypertens. 2008, 17, 373-378. 20. Schmulen A.C., Lerman M., Pak C.Y. i wsp.: Effect of 1,25-(OH)2D3 on jejunal absorption of magnesium in patients with chronic renal disease. Am. J. Physiol. 1980, 238, G349-G352. 21. Swaminathan R.: Magnesium metabolism and its disorders. Clin. Biochem. Rev. 2003, 24(2), 47-66. 22. de Baaij J.H.F., Hoedenderop J.G.J., Bindels R.J.M.: Regulation of magnesium balance: lessons learned from human genetic disease. Clin. Kidney J. 2012, 5 (Suppl 1), i15-i24. 23. Fujita H., Sugimoto K., Inatomi S. i wsp.: Tight junction proteins claudin-2 and -12 are critical for vitamin D-dependent Ca2+ absorption between enterocytes. Mol. Biol. Cell 2008, 19, 1912-1921. 24. Zittermann A.: Magnesium deficit ? overlooked cause of low vitamin D status? BMC Med. 2013, 11, 229; E-pub 24 Oct. 25. Deng X., Song Y., Manson J.E. i wsp.: Magnesium, vitamin D status and mortality: results from US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001 to 2006 and NHANES III. BMC Med 2013, 11, 187, E-pub 24 Oct. 26. Vezzoli G., Terranegra A., Rainone F. i wsp.: Calcium-sensing receptor and calcium kidney stones. J. Transl. Med. 2011, 9, 201; E-pub Nov 22. 27. van Angelen A.A., San-Cristobal P., Pulskens W.P., Hoederop J.G., Bindels R.J.: The impact of dietary magnesium restriction on magnesiotropic and calciotropic genes. Nephrol. Dial. Transplant. 2013, Epub Oct 3. 28. Gamba G., Friedman P.A.F.: Thick ascending limb: the Na+:K+:2Cl- cotransporter, NKCC2, and the calcium-sensing receptor, CaSR. Eur. J. Physiol. 2009, 458(1), 61-76. 29. Ikari A., Okude C., Sawada H. i wsp.: Activation of a polyvalent cation-sensing receptor decreases magnesium transport via claudin-16. Bioch. Bioph. Acta 2008, 1778(1), 283-290. ADRES DO KORESPONDENCJI: Mariusz Mieczkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58, fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 16.11.2013 r. 313 WL 4 2013 313 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Zaburzenia homeostazy magnezu: hipomagnezemia Magnesium homeostasis disorders: hypomagnesemia Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE W warunkach fizjologicznych magnez odgrywa istotną rolę w tworzeniu kości, przewodnictwie nerwowo-mięśniowym oraz kurczliwości mięśni, a zaburzenia w obrębie jego homeostazy mogą mieć poważne konsekwencje. Niedobór magnezu i jego obniżone stężenie w surowicy są częstym i w wielu przypadkach nierozpoznawanym problemem. Powodują one różne objawy i często wpływają również na homeostazę innych kationów. W pracy omówiono najczęstsze przyczyny, obraz kliniczny oraz zasady leczenia hipomagnezemii i niedoboru magnezu. SŁOWA KLUCZOWE: magnez, tężyczka, przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, hipomagnezemia ABSTRACT Physiologically, magnesium plays an essential role in bone formation, neuromuscular stability and muscle contraction, and the consequences of its altered homeostasis may be serious. Magnesium deficiency and hypomagnesemia are common and under-recognized problems, which can cause a variety of symptoms and can also affect the other cations metabolism. In this review causes, clinical picture and management of hypomagnesemia and magnesium deficiency are discussed. KEY WORDS: magnesium, tetany, neuromuscular conductivity, hypomagnesemia Wiad Lek 2013, 66 (4), 314-316 Mianem hipomagnezemii określamy stężenie magnezu w surowicy poniżej 0,7 mmol/l. Hipomagnezemia występuje u ok. 10 do kilkunastu procent hospitalizowanych, przy czym u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii, ten odsetek może wynosić nawet 60%. Często pojęcia niedoboru magnezu i hipomagnezemii używane są zamiennie, nie jest to jednak uzasadnione, gdyż tylko niewielka ilość magnezu (ok. 16%) stanowi dobrze wymienialną pulę i w przypadku ogólnoustrojowego jego niedoboru, możemy mieć zarówno obniżone, jak i prawidłowe stężenie magnezu w surowicy. Ma to ważne implikacje praktyczne, gdyż przy podejrzeniu niedoboru magnezu w określonych sytuacjach (np. w złośliwej arytmii komorowej), stwierdzenie prawidłowych jego wartości nie zwalnia nas z konieczności suplementacji tego pierwiastka. PRZYCZYNY HIPOMAGNEZEMII Najczęstsze przyczyny niedoboru magnezu wymieniono w tabeli I. Czasem współistnieje kilka z wymienionych mechanizmów. Np. powszechnie stosowane inhibitory pompy protonowej (IPP) stosunkowo często prowadzą do hipomagnezemii, wskutek upośledzenia wchłaniania magnezu z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób przyjmujących jednocześnie leki zwiększające utratę magnezu moczem. Stąd FDA w 2011 roku wydała oświadczenie zalecające kontrolę stężenia magnezu w surowicy przed rozpoczęciem terapii IPP i w trakcie jej trwania. Zaskakująca jest natomiast niezbyt duża liczba badań weryfikujących popularny pogląd, dotyczący wpływu przewlekłego spożywania kawy na homeostazę magnezu. W większości zestawień, obejmujących przyczyny hipomagnezemii, nie ma na ten temat wzmianki. Są jednak badania, z których wynika, że duże spożycie kawy (≥4 filiżanek=≥300 mg kofeiny) oraz napojów zawierających duże dawki kofeiny wywiera nie tylko efekt diuretyczny, ale również wiąże się z istotnym zwiększeniem wydalania jonów wapnia i magnezu [1-4]. Sugeruje się, że wynika to przede wszystkim z hamowania transportu sodu w cewce proksymalnej przez metyloksantyny, spowodowanego ich działaniem antagonizującym receptory dla adenozyny [5]. Potwierdzenie tych sugestii, podobnie jak i wyjaśnienie ew. wpływu metyloksantyn na dystalne części nefronu, wymaga dalszych badań. Hipomagnezemia jako izolowane zaburzenie występuje bardzo rzadko, w większości przypadków towarzyszy jej hipokaliemia (ze względu na podobne przyczyny obu tych zaburzeń), a w ok. 1/2 przypadków także hipokalcemia. Współwystępowanie hipomagnezemii i nadmiernej utraty magnezu z mo- 314 WL 4 2013 314 09.12.2013 15:50 Zaburzenia homeostazy magnezu: hipomagnezemia Tabela I. Najczęstsze przyczyny niedoboru magnezu. Mechanizm Przyczyny Niedostateczna podaż Niedobory pokarmowe, nadużywanie alkoholu, stany i choroby prowadzące do wyniszczenia, zespoły złego wchłaniania Nadmierna utrata przez przewód pokarmowy Przewlekłe biegunki, choroby zapalne jelit, leki przeczyszczające, inhibitory pompy protonowej, zespół krótkiego jelita, rodzinna hipomagnezemia związana z wtórną hipokalcemią Nadmierna utrata z moczem Leki moczopędne, duże dawki kofeiny, uszkodzenie cewek nerkowych przez nefrotoksyny, takie jak: aminoglikozydy, amfoterycyna, inhibitory kalcyneuryny, pentamidyna, foskarnet, cisplatyna, karboplatyna, ifosfamid, cetuksymab (przeciwciało przeciw nabłonkowemu czynnikowi wzrostu - EGF), stany poliurii, defekty cewkowe (m.in. zespół Gitelmana) Nadmierna utrata przez skórę Masywne poty, oparzenia Inne straty Do trzeciej przestrzeni np. w ostrym zapaleniu trzustki, niedrożności jelit Redystrybucja Zespół głodnych kości czem przekraczającej 12-15 mg/24 h sugeruje defekt cewkowy. Przykładem takiego, genetycznie uwarunkowanego defektu jest rzadko spotykany, dziedziczony w sposób autosomalnie recesywny, zespół Gitelmana [6]. Jest to nefropatia z gubieniem sodu, spowodowana mutacjami genu, kodującego tiazydo-wrażliwy kotransporter Na+Cl- (NCC). Zespół Gitelmana należy podejrzewać u osób z obniżonym poziomem potasu i magnezu w surowicy krwi, zasadowicą metaboliczną, zwiększoną aktywnością reninową osocza i prawidłowym ciśnieniem tętniczym (lub niedociśnieniem). Utratę magnezu z moczem możemy ocenić na podstawie dobowej zbiórki moczu lub oznaczając tzw. frakcyjne wydalanie magnezu z moczem (FEMg): FEMg = UMg x Pcr / 0,7 x PMg x Ucr gdzie PMg − stężenie całkowitego Mg w surowicy, Pcr − stężenie kreatyniny w surowicy, Ucr − stężenie kreatyniny w moczu, UMg − stężenia magnezu w moczu. Wartości FEMg powyżej 2% świadczy o nadmiernej utracie magnezu z moczem [7]. OBJAWY HIPOMAGNEZEMII Objawy hipomagnezemii są bardzo nietypowe i często przypominają tężyczkę spotykaną w hipokalcemii. Najczęściej można je podzielić na: – objawy nerwowo-mięśniowe (drżenia, parestezje, tężyczka, mioklonie, osłabienie mięśni, odrętwienie, dodatnie objawy tężyczki utajonej), – objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy, skurcz naczyń wieńcowych, mózgowych, trzewnych, jako ekwiwalent tężyczki, nadciśnienie tętnicze), – objawy neurologiczne (zaburzenia nastroju, splątanie, drgawki, oczopląs, zawroty głowy, śpiączka), – inne (hemoliza, osteomalacja, kamica układu moczowego). Zmiany w badaniu EKG Często są one niecharakterystyczne – może to być poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odstępu QT i poszerzenie załamka T, ze zwiększeniem jego woltażu. Hipomagnezemia sprzyja nadkomorowym i komorowym zaburzeniom rytmu: od łagodnych ekstrasystolii, poprzez częstoskurcze nadkomorowe, migotanie/trzepotanie przedsionków po złośliwą arytmię komorową: częstoskurcze komorowe, a nawet migotanie komór. Charakterystycznym dla niedoboru magnezu jest wielokształtny częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Aktualne wytyczne American Heart Association zalecają w przypadku jego wystąpienia podawanie iv siarczanu magnezu, niezależnie od obecności hipomagnezemii, podobnie jak w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór [8]. Proarytmiczny wpływ hipomagnezemii nie jest jednakowy w całej populacji. Wykazano, że najbardziej zagrożeni arytmią komorową są chorzy z chorobą wieńcową, zwłaszcza w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, niewydolnością serca oraz poddawani zabiegom pomostowania aortalno-wieńcowego [9]. Natomiast wyniki badania Framingham Heart Study wykazują, że w odróżnieniu od komorowych zaburzeń rytmu, hipomagnezemia sprzyja występowaniu migotania przedsionków w populacji ogólnej, niezależnie od obecności innej choroby serca [10]. Istnieją też doniesienia wiążące niedobór magnezu z częstszym występowaniem udaru mózgu, choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego czy astmy oskrzelowej [11-14]. Częste występowanie hipomagnezemii w oddziałach intensywnej opieki wiąże się z większą śmiertelnością [15]. W jednym z badań wykazano, że hipomagnezemia przy przyjęciu do OIT wiąże się z 2-krotnie wyższą śmiertelnością w stosunku do chorych z prawidłowym stężeniem magnezu [16]. Obniżone stężenia magnezu okazały się również istotnym czynnikiem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i wszystkich przyczyn u chorych przewlekle hemodializowanych [17]. LECZENIE HIPOMAGNEZEMII W łagodnej hipomagnezemii, u osób z prawidłowym jego wchłanianiem zaleca się dietę bogatą w magnez oraz suplementację doustną. Najczęściej podaje się chlorek lub siarczan magnezu, gdyż inne preparaty, takie jak tlenek, cytrynian, wodorotlenek, glukonian lub mleczan mogą przyczyniać się do zasadowicy metabolicznej. Preparaty o powolnym uwalnianiu, ze względu na przedłużony, stopniowy proces wchłaniania magnezu, mogą wiązać się z mniejszymi jego stratami przez nerki. Autorzy nie znaleźli natomiast wiarygodnych badań, uzasadniających przewagę stosowania preparatów magnezu w połączeniu z witaminą B6 nad innymi preparatami pod względem biodostępności magnezu i tempa korekcji hipomagnezemii. Wszystkie preparaty soli magnezu mogą powodować biegunki, co zresztą wykorzystywane jest do produkcji leków przeczyszczających. W niektórych przypadkach (zaburzenia wchłaniania, nietolerancja doustnych preparatów) konieczne może być dożylne uzupełnianie niedoboru (siarczan magnezu). Korekty wymagają również często współistniejące z hipomagnezemią inne zaburzenia elektrolitowe. W ciężkiej lub objawowej hipomagnezemii zaleca się podanie 8-16 mmol siarczanu magnezu rozpuszczonego w roztworze glukozy w ciągu kilkunastu minut, a następnie ciągły wlew np. 40 mmol MgSO4 w 500 ml przez około 5 godzin [18]. 315 WL 4 2013 315 09.12.2013 15:50 Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska PIŚMIENNICTWO 1. Bergman E.A., Massey L.K., Wise K.J., Sherrard D.J.: Effects of dietary caffeine on renal handling of minerals in adult women. Life Sci. 1990, 47(6), 557-564. 2. Kynast-Gales S.A., Massey L.K.: Effect of caffeine on circadian excretion of urinary calcium and magnesium. J. Am. Coll. Nutr. 1994, 13(5), 467-472. 3. Riesenhuber A., Boehm M., Posch M., Aufricht C.: Diuretic potential of energy drinks. Amino Acids. 2006, 31, 81-83. 4. Osswald H., Schnermann J.: Methylxanthines and the kidney. Handb. Exp. Pharmacol. 2011, 200, 391-412. 5. Rieg T., Steigele H., Schnermann J., Richter K., Osswald H., Vallon V.: Requirement of intact adenosine A1 receptors for the diuretic and natriuretic action of the methylxanthines theophylline and caffeine. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2005, 313, 403-409. 6. Nakhoul F., Nakhoul N., Dorman E., Berger L., Skorecki K., Magen D.: Gitelman’s syndrome: a pathophysiological and clinical update. Endocrine. 2012, 41(1), 53-57. 7. Elisaf M., Panteli K., Theodorou J., i wsp.: Fractional excretion of magnesium in normal subjects and in patients with hypomagnesemia. Magnes Res. 1997, 10(4), 315-320. 8. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. i wsp:. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 44(3), E1-E211. 9. Chakaraborti S., Chakraborti T., Mandal M., Mandal A., Da S., Ghosh S.: Protective role of magnesium in cardiovascular diseases: a review. Mol. and Cell. Miochem. 2002, 238(1-2), 163-179. 10. Khan A.M., Lubitz S.A., Sullivan L.M. i wsp.: Low serum magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation. 2013, 127(1), 33-38. 11. Sueda S., Fukuda H., Watanabe K. i wsp.: Magnesium deficiency in patients with recent myocardial infarction and provoked coronary artery spasm. Jpn. Cir. J. 2001, 65(7), 643-648. 12. Muir K.W., Lees K.R.: A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial of intravenous magnesium sulfate in acute stroke. Stroke 1995, 26, 1183-1188. 13. Touyz R.M.: Role of magnesium in the pathogenesis of hypertension. Mol. Asp. Med. 2003, 24(1-3), 107-136. 14. Blitz M., Blitz S., Hughes R. i wsp.: Aerosolized magnesium sulfate for acute asthma: a systematic review. Chest. 2005, 128(1), 337-344. 15. Soliman H.M., Mercan D., Lobo S.S.M. i wsp.: Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit. Care Med. 2003, 31(4), 1082-1087. 16. Rubeiz G.J., Thill-Baharozian M., Hardie D., Carlson R.W.: Association of hypomagnesemia and mortality in acutely ill medical patients. Crit. Care Med. 1993, 21(2), 203-209. 17. Sakaguchi Y., Fujii, Shoji T., Hayashi T., Rakugi H., Isaka Y.: Hypomagnesemia is a significant predictor of cardiovascular and non-cardiovascular mortality in patients undergoing hemodialysis. Kidney International 2013, E-pub 28 Aug. 18. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005. ISBN 83-200-3109-05. ADRES DO KORESPONDENCJI Mariusz Mieczkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58, fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 2.11.2013 r. 316 WL 4 2013 316 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Zaburzenia homeostazy magnezu: hipermagnezemia Magnesium homeostasis disorders: hypermagnesemia Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Hipermagnezemię rozpoznajemy, gdy stężenie magnezu całkowitego w surowicy przekracza wartość 1,2 mmol/l. Jest ona spotykana znacznie rzadziej niż hipomagnezemia, aczkolwiek może stwarzać również zagrożenie życia. W pracy omówiono krótko najczęstsze przyczyny, obraz kliniczny oraz zasady leczenia tego zaburzenia. SŁOWA KLUCZOWE: magnez, hipermagnezemia, przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, leki przeczyszczające ABSTRACT Hypermagnesemia, defined as a plasma total magnesium concentration greater than 1.2 mmol/l, is much less common than hypomagnesemia, however it may be also life-threatening. In this review causes, clinical presentation and treatment of hypermagnesemia is shortly reviewed. KEY WORDS: magnesium, hypermagnesemia, neuromuscular conductivity, laxatives Wiad Lek 2013, 66 (4), 317-318 Hipermagnezemię rozpoznajemy, gdy stężenie magnezu całkowitego w surowicy przekracza wartość 1,2 mmol/l. Jest ona znacznie rzadziej spotykanym zaburzeniem niż hipomagnezemia, co wynika z dużej zdolności cewek nerkowych do szybkich zmian we wchłanianiu zwrotnym jonów magnezu, z jego zahamowaniem do wartości minimalnych włącznie. Jednakże, zaburzenie to może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. Szacuje się, że hipermagnezemię stwierdza się u 10-15% chorych hospitalizowanych, przeważnie współistnieje ona z upośledzeniem czynności nerek [1]. PRZYCZYNY HIPERMAGNEZEMII Do rozwoju hipermagnezemii dochodzi najczęściej w dwóch sytuacjach. Pierwszą z nich jest niewydolność nerek w przebiegu albo zaawansowanych stadiów przewlekłej choroby nerek, albo ostrego ich uszkodzenia, przy czym, aby doszło do retencji jonów magnezu, przesączanie kłębuszkowe (GFR) musi zmniejszyć się do wartości <20 ml/min/1,73 m2. Drugą przyczyną hipermagnezemii może być nadmierna podaż jonów magnezowych, dożylna lub doustna, także w postaci stosowanych leków przeczyszczających, wlewek doodbytniczych lub preparatów zobojętniających kwas solny, zawierających magnez [2-5]. Oczywiście, skojarzenie obu tych przyczyn znacznie zwiększa ryzyko rozwoju hipermagnezemii. Wyskida i wsp. stwierdzili stężenia magnezu >1,5 mmol/l u 17% spośród 101 chorych, przewlekle hemodializowanych z powodu schyłkowej niewydolności nerek [6]. W tej grupie dobowa podaż magnezu była o 32% większa niż u pozostałych badanych. Autorzy stwierdzili też wysoką korelację (r=0,87), pomiędzy dobowym poborem magnezu a obecnością hipermagnezemii. Z kolei, u osób przyjmujących związki magnezu doustnie lub doodbytniczo, ryzyko wzrostu stężenia magnezu może zwiększać obecność zaburzeń jelitowych, takich jak: zaostrzenie choroby wrzodowej, zapalenie żołądka, zapalenie jelita grubego czy perforacja jelit, poprzez nasilanie jego wchłaniania [7]. Rzadszymi przyczynami hipermagnezemii są zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność przytarczyc, niedoczynność nadnerczy), zespół lizy guza, rodzinna hipokalciuryczna hiperkalcemia, cukrzycowa kwasica ketonowa czy leczenie litem [8-11]. OBJAWY I ROZPOZNAWANIE HIPERMAGNEZEMII Najczęściej spotykaną postacią jest łagodna, bezobjawowa hipermagnezemia ze stężeniami magnezu nieprzekraczającymi 1,5 mmol/l. Jednym z pierwszych symptomów toksycznego wpływu magnezu jest hipotonia. Przy stężeniach >2 mmol/l mogą pojawić się objawy ze strony dwóch układów: nerwowo-mięśniowego (częściej) i sercowo-naczyniowego. Mogą one wynikać także z hipokalcemii, gdyż wysokie stężenie jonów ma- 317 WL 4 2013 317 09.12.2013 15:50 Mariusz Mieczkowski, Małgorzata Kościelska gnezu hamuje sekrecję parathormonu (PTH) przez przytarczyce [12]. Przy stężeniach magnezu 2-3 mmol/l mogą występować: nudności, bóle głowy, senność i osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych. Przy wartościach 3-5 mmol/l poza sennością, objawową hipokalcemią i zanikiem odruchów ścięgnistych, nasila się hipotonia, pojawia bradykardia i zmiany w EKG, do których należą: wydłużenie odstępu PQ, czasu trwania zespołu QRS i odstępu QT. Wartości powyżej 5 mmol/l są stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Prowadzą do głębokich zaburzeń w przewodnictwie nerwowo-mięśniowym, przypominających zatrucie kurarą z porażeniem mięśni, w tym mięśni oddechowych, a także do nasilenia zaburzeń przewodnictwa serca, z blokami odnóg pęczka Hisa, blokiem całkowitym, aż po asystolię. Ze względu na to, że w wielu szpitalach badanie stężenia magnezu nie należy do tzw. rutynowych badań, zaburzenie to może pozostać nierozpoznane, mimo obecności objawów. Dlatego należy je zawsze rozważyć u osób starszych, u których pojawia się hipotonia, bradykardia, osłabienie odruchów ścięgnistych i zaburzenia oddychania, zwłaszcza gdy mają oni niewydolność nerek lub zaburzenia motoryki jelit. LECZENIE HIPERMAGNEZEMII Leczenie hipermagnezemii jest uzależnione od obecności objawów, stężenia magnezu w surowicy oraz czynności nerek. Aby zapobiec temu powikłaniu, w razie konieczności uzupełniania niedoborów magnezu w umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek (GFR<45 ml/min/1,73 m2) konieczne jest codzienne monitorowanie jego stężenia. Przy wyborze leczenia kluczowe znaczenie ma ocena czynności nerek. W przypadku, gdy przyczyną hipermagnezemii jest nadmierna podaż magnezu, a czynność nerek jest prawidłowa, wystarczy odstawienie jego preparatów. Przy bardziej nasilonej hipermagnezemii, można podać płyny i diuretyki pętlowe w celu zwiększenia utraty magnezu z moczem. Działanie antagonistyczne dla jonów magnezowych mają jony wapnia. Wlew 100-200 mg chlorku lub glukonianu wapnia przez ok. 10 min. może być przydatny do opanowania objawowej hipermagnezemii [13]. Jeśli mamy do czynienia z niewielkiego lub umiarkowanego stopnia niewydolnością nerek i zachowaną diurezą, po podaniu preparatu wapnia, można podjąć próbę zastosowania wlewów roztworów soli fizjologicznej i furosemidu iv. Natomiast pacjenci z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek (stadium 5) lub z ostrym ich uszkodzeniem i objawową hipermagnezemią zwykle wymagają leczenia hemodializami z użyciem niskomagnezowego płynu dializacyjnego (przy płynie bezmagnezowym istnieje ryzyko zbyt gwałtownego i głębokiego spadku stężenia magnezu z objawami tężyczki). Zwykle wystarcza jeden zabieg hemodializy. W profilaktyce hipermagnezemii istotne znaczenie ma monitorowanie stężenia magnezu u osób z czynnikami ryzyka rozwoju tego zaburzenia, przyjmujących preparaty magnezu. U osób starszych, z niewydolnością nerek należy zachować ostrożność przy stosowaniu leków przeczyszczających zawierających magnez. PIŚMIENNICTWO 1. Yu A.S.L., Gupta A.: Causes and treatment of hypermagnesemia. UpToDate – May 28, 2013. 2. Tatsumi H., Masuda Y., Imaizumi H. i wsp.: A case of cardiopulmonary arrest caused by laxativesinduced hypermagnesemia in a patient with anorexia nervosa and chronic renal failure. J. Anesth. 2011, 25(6), 935-938. 3. Weng Y.M., Chen S.Y., Chen H.C., Yu J.H., Wang S.H.: Hypermagnesemia in a constipated female. J. Emerg. Med. 2013, 44(1), e57-60. 4. Onishi S., Yoshino S.: Cathartic-induced fatal hypermagnesemia in the elderly. Intern Med. 2006, 45(4), 207-210. 5. Jaing T.H., Hung I.J., Chung H.T. i wsp.: Acute hypermagnesemia: a rare complication of antacid administration after bone marrow transplantation. Clin. Chim. Acta. 2002, 326(1-2), 201-203. 6. Wyskida K., Witkowicz J., Chudek J., Więcek A.: Daily magnesium intake and hypermagnesemia in hemodialysis patients with chronic kidney disease. J. Ren. Nutr. 2012, 22(1), 19-26. 7. Clark B.A., Brown R.S.: Unsuspected morbid hypermagnesemia in elderly patients. Am. J. Nephrol. 1992, 12(5), 336-343. 8. Schelling J.R.: Fatal hypermagnesemia. Clin. Nephrol. 2000, 53(1), 61-65. 9. Rude R.K., Oldham S.B.: Disorders of magnesium metabolism. W: The metabolic and molecular basis of acquired disease. Ed: Cohen R.D., Lewis B., Alberti K.G.M.M., Denman A.M., str. 1124, Balliere, London. 10. Swaminathan R:. Disorders of metabolism 2. W: Textbook of Adverse Drug Reactions, Eds: Davies D.M., R.E. Ferner, H. de Glanville. 5th ed. Chapman & Hall Medical, London 1998, 442-540. 11. Sutton R.A., Domrongkitchaiporn S.: Abnormal renal magnesium handling. Miner. Electrolyte Metab. 1993, 19(4-5), 232-240. 12 Navarro-González J.F.: Magnesium in dialysis patients: serum levels and clinical implications. Clin. Nephrol. 1998, 49(6), 373-378. 13. Swaminathan R.: Magnesium metabolism and its disorders. Clin. Biochem. Rev. 2003, 24(2), 47-66. ADRES DO KORESPONDENCJI: Mariusz Mieczkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58, fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 2.11.2013 r. 318 WL 4 2013 318 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Leki moczopędne Diuretics Ewa Filipowicz, Monika Staszków Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Diuretyki są grupą leków powszechnie stosowanych od lat w leczeniu różnych ostrych i przewlekłych chorób, przede wszystkim niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego i chorób nerek. Mają one punkty uchwytu w różnych odcinkach nefronu, powodując zwiększenie wydalania wody, sodu oraz innych jonów. W artykule omówiono mechanizmy działania, zastosowanie, dawkowanie i objawy niepożądane najczęściej stosowanych leków moczopędnych. SŁOWA KLUCZOWE: leki moczopędne, diuretyki pętlowe, tiazydy, diuretyki oszczędzające potas ABSTRACT Diuretics are an important class of medicine used to treat a wide variety of acute and chronic conditions, like: heart failure, hypertension and renal diseases. They act by increasing urinary excretion of water, sodium, and some others electrolytes, at different sites in the nephron. In this paper the mechanisms of action, use, dosing and adverse effects of the commonly used diuretics are reviewed. KEY WORDS: diuretics, loop diuretics, thiazides, potassium-sparing diuretics Wiad Lek 2013, 66 (4), 319-323 Diuretyki są grupą leków powszechnie stosowanych od lat w leczeniu wielu różnych chorób: niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego i chorób nerek. Działają one w różnych odcinkach nefronu (ryc. 1), powodując zwiększenie wydalania wody, sodu oraz innych jonów. W zależności od punktu uchwytu dzieli się je na kilka grup: substancje działające w cewce proksymalnej (acetazolamid), w cewce proksymalnej i pętli Henlego (mannitol), w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego (diuretyki pętlowe), w cewce dystalnej (tiazydy), oraz w cewce zbiorczej (diuretyki oszczędzające potas). Siła działania poszczególnych grup jest różna. Acetazolamid, pomimo tego, że działa w kanaliku proksymalnym, gdzie reabsorpcja sodu jest bardzo wysoka (60-65%) wywiera słaby efekt diuretyczny, podczas gdy diuretyki pętlowe, mimo że działają w ramieniu wstępującym pętli Henlego, gdzie wchłania się zaledwie 20% sodu, wywierają największy efekt terapeutyczny z całej grupy. DIURETYKI PĘTLOWE Diuretyki pętlowe to najsilniej działająca i najczęściej stosowana grupa leków moczopędnych, zwłaszcza w niewydolności nerek. Punktem uchwytu jest dla nich grube ramię wstępujące pętli Henlego, gdzie hamują nabłonkowy kotransporter sodowo-potasowo-dwuchlorkowy Na+K+2Cl- (NKCC2) (ryc. 2) [1, 2]. Obok aktywnego transportu sodu i chloru, w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego zachodzi bierne wchłanianie zwrotne jonów wapnia i magnezu drogą okołokomórkową, przez tzw. połączenia ścisłe (tight junctions), związane z powstaniem gradientu elektrochemicznego wywołanego transportem chlorku sodu [3]. Zablokowanie NKCC2 za pomocą furosemidu hamuje ten proces, prowadząc do zwiększonego wydalania także jonów magnezowych i wapniowych [4] Cztery stosowane w praktyce klinicznej diuretyki pętlowe to: najlepiej poznany furosemid, oraz torasemid, bumetanid i – bardzo rzadko stosowany – kwas etakrynowy. Ich podstawowe cechy farmakokinetyczne przedstawiono w tabeli I. Furosemid ma krótki czas działania, diureza wzrasta istotnie w ciągu pierwszych 6 godz. po podaniu, następnie wydalanie sodu zmniejsza się, co jest związane z utratą płynów i uruchomieniem mechanizmów hormonalnych zatrzymujących sód w ustroju (hiperaldosteronizm wtórny). Aby temu zapobiec diuretyki pętlowe łączy się zwykle z antagonistami aldosteronu. 319 WL 4 2013 319 09.12.2013 15:50 Ewa Filipowicz, Monika Staszków Ryc. 1. Punkty uchwytu poszczególnych grup diuretyków w nefronie. Ryc. 2. Działanie diuretyków pętlowych w komórce nabłonka grubego ramienia wstępującej części pętli Henlego. NKCC2 – ko-transporter sodowo-potasowo-dwuchlorkowy; ROMK – kanał potasowy; Na+K+-ATP-aza – pompa sodowo-potasowa Tabela I. Dawki i czas działania stosowanych w praktyce klinicznej diuretyków pętlowych. Podstawowa dawka p.os. Podstawowa dawka i.v. Furosemid 20-40 mg 40 mg 3-6 godz. Torasemid 5-10 mg 20 mg 8-12 godz. Bumetanid 0,5-1,0 mg 1,0 mg 2-4 godz. 50 mg 50 mg 3-6 godz. Kwas etakrynowy Czas działania Wchłanianie furosemidu waha się w bardzo szerokich granicach do 10 do 100%, zależnie od różnych czynników, stąd czasem trudno przewidzieć efekt działania danej dawki doustnej [5]. Ma to znaczenie szczególnie u osób z zastoinową niewydolnością serca, gdy obrzęk ścian jelita upośledza wchłanianie leku. Biodostępność doustnie podawanego torasemidu i bumetani- du jest znacznie lepsza (80-100%), co sugeruje przewagę tych preparatów nad furosemidem w leczeniu niewydolności serca [6]. Diuretyki pętlowe wiążą się w krążeniu z albuminami, stąd nie podlegają filtracji kłębuszkowej. Do światła cewek dostają się wskutek aktywnego transportu w odcinku proksymalnym, przez znajdujące się tam organiczne anionowe transportery (OAT) [7]. Ok. 50% dawki furosemidu zostaje wydalone z moczem w stanie niezmienionym, a pozostałe 50% zostaje zmetabolizowane (glukuronidacja), również w nerce, stąd u chorych z niewydolnością nerek, okres półtrwania (T1/2) furosemidu w surowicy jest wydłużony. Natomiast, zarówno bumetanid, jak i torasemid są w znacznym stopniu metabolizowane w wątrobie (50 i 80%) i ich T1/2 w surowicy nie zmienia się tak bardzo w niewydolności nerek [8]. Pacjenci z zespołem nerczycowym czy zdekompensowaną marskością wątroby często wymagają większych dawek leków moczopędnych. W ciężkiej niewydolności serca zaleca się rozpoczynanie leczenia dożylnym diuretykiem w dawce 1-2,5 razy wyższej od maksymalnej dawki efektywnej, i dopiero po ustąpieniu ostrych objawów powrócenie do postaci doustnej [9]. Pozycja leżąca, dzięki zwiększeniu perfuzji nerek nasila działanie diuretyków. Poprawę odpowiedzi diuretycznej można również uzyskać poprzez dołączenie do diuretyku pętlowego antagonisty aldosteronu lub tiazydu. U pacjentów z niewydolnością nerek oporność na działanie diuretyków może wynikać z paru przyczyn. W przypadku obniżenia przesączania kłębuszkowego (GFR)<20 ml/min., do cewek dociera zaledwie 5-10% ilości leku, dopływającej przy prawidłowym GFR. Ponadto, retencja kwasów organicznych w rozwijającej się mocznicy osłabia transport diuretyków pętlowych przez wspomniane już OATs, ograniczając jeszcze bardziej ich podaż do miejsc uchwytu. Dlatego, w zaawansowanej niewydolności nerek, zwykle zaczynamy od dużych dawek furosemidu (100-200 mg), podawanych we wlewie kroplowym (z szybkością <4-5 mg/min.). Dawki te ew. podwajamy lub powtarzamy parę do kilku razy w ciągu doby [9, 10]. Można rozważyć również stosowanie metabolizowanych pozanerkowo: torasemidu (50-100 mg) czy bumetanidu (4-5 mg). W ostatnich latach narosło sporo kontrowersji, co do leczenia moczopędnego u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek (AKI – acute kidney injury). Szacuje się, że ok. 60-70% z nich otrzymuje diuretyk pętlowy, w celu eliminacji nadmiaru płynów. W 2012 roku Grupa Robocza powołana przez światową organizację KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) podsumowała dotychczasowe dane na ten temat. Wynika z nich, że stosowanie diuretyków w tej grupie nie wpływa istotnie na śmiertelność, odsetek chorych wymagających terapii nerkozastępczej ani na przyspieszenie powrotu czynności nerek [11]. Dlatego w najnowszych wytycznych KDIGO, dotyczących postępowania w AKI, nie zaleca się stosowania diuretyków, z wyjątkiem stanów z przewodnieniem np. zagrażającego obrzęku płuc. Do najczęstszych efektów niepożądanych diuretyków pętlowych należą zaburzenia elektrolitowe (hipopotasemia, hipomagnezemia, rzadziej hiponatremia), odwodnienie, hipotensja, hiperurikemia i dna moczanowa. Furosemid, torasemid i bumetanid są pochodnymi sulfonamidów. U chorych uczulonych na tę grupę leków, mogą one dawać różne reakcje 320 WL 4 2013 320 09.12.2013 15:50 Leki moczopędne w leczeniu hiperkalciurii i prawdopodobnie zapobiega powstawaniu kamieni nerkowych. Działanie diuretyków tiazydowych jest równie pomocne w uzyskaniu dodatniego bilansu wapniowego, co u osób starszych może zmniejszać ryzyko złamania szyjki kości udowej [15] DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS Ryc. 3. Działanie diuretyków oszczędzających potas w komórce nabłonka cewki zbiorczej. ENaC – nabłonkowy kanał sodowy; ROMK – kanał potasowy; Na+K+-ATP-aza – pompa sodowo-potasowa alergiczne. Ototoksyczność występuje przy większych dawkach, zbyt szybkim podawaniu leku i w przypadku równoczesnego podawania aminoglikozydów [12]. Największe działanie ototoksyczne wywiera kwas etakrynowy. DIURETYKI TIAZYDOWE Leki z tej grupy hamują reabsorpcję sodu w cewce dystalnej i początkowej korowej części cewki zbiorczej, działając na znajdujący się tam ko-transporter Na+Cl-. W tej części nefronu wchłanianie zwrotne sodu i wody jest zacznie mniejsze niż w pętli Henlego (3-5% przefiltrowanego w kłębuszku ładunku sodu), a zatem i siła działania tych leków jest o wiele słabsza niż diuretyków pętlowych. Tiazydy, takie jak hydrochlorotiazyd czy chlortalidon do moczu pierwotnego docierają analogiczną drogą jak furosemid, toteż ich skuteczność zmniejsza się wraz z GFR, i poniżej <30 ml/min. nie powinny być stosowane. Zarejestrowane w Polsce tiazydy podaje się wyłącznie doustnie. Podstawowym ich zastosowaniem jest leczenie pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Mechanizm działania hipotensyjnego tych leków nie jest do końca wyjaśniony. U pacjentów wrażliwych na tiazydy dochodzi do rozszerzenia naczyń, być może poprzez aktywację naczyniowych kanałów potasowych [13]. Działania takiego nie wykazują diuretyki tiazydopodobne. Stosowanie małych dawek tiazydów w dawce równoważnej 12,525 mg hydrochlorotiazydu równie skutecznie, jak wyższe dawki, obniża ciśnienie tętnicze przy mniejszym ryzyku skutków ubocznych. Chlortalidon ma dłuższe i silniejsze działanie niż hydrochlorotiazyd i może być skuteczniejszy w redukcji ciśnienia tętniczego. Udowodniono, że zmniejsza przerost lewej komory serca i śmiertelność u chorych z nadciśnieniem tętniczym [14]. Dołączenie tiazydu do diuretyku pętlowego może nasilić efekt diuretyczny, także u chorych z upośledzoną funkcją nerek i opornością na te ostatnie. Należy jednak pamiętać, że takie połączenie może istotnie zwiększyć ryzyko hipokalemii. Tiazydy, podobnie jak diuretyki pętlowe, zwiększają wydalanie magnezu, natomiast w przeciwieństwie do diuretyków pętlowych, hamują wydalanie wapnia. To działanie jest wykorzystywane Ta grupa leków rzadko stosowana jest u pacjentów z chorobami nerek, z powodu ryzyka hiperpotasemii. Amiloryd i triamteren, podobnie jak spironolakton i eplerenon, działają w cewkach zbiorczych. Hamowanie aktywności reabsorpcji jonów sodu przez Na+K+ATP-azę przez leki z grupy antagonistów aldosteronu wywołuje zmniejszenie wydalania potasu, przez selektywne kanały dla potasu i jonów wodorowych, przyczyniając się do hiperpotasemii i kwasicy metabolicznej. Diuretyki oszczędzające potas zmniejszają liczbę otwartych kanałów dla sodu w dwóch mechanizmach (ryc. 3). Amiloryd i triamteren są kationami bezpośrednio obniżającymi aktywność nabłonkowych kanałów sodowych, nie wpływając na receptory dla mineralokortykoidów, także trimetoprim w dużych dawkach wykazuje takie działanie. Z kolei spironolakton i eplerenon są antagonistami receptora dla aldosteronu. Obie te grupy leków wykazują słaby efekt natriuretyczny, blokując zaledwie 1-2% filtrowanego ładunku sodu, stąd stosowane są zazwyczaj w połączeniu z innymi grupami diuretyków: pętlowymi lub tiazydowymi, w celu zmniejszenia wydalania jonów potasu. Wpływ aldosteronu na równowagę sodowo-potasową polega na zwiększaniu aktywności Na+K+ATP-azy w błonie podstawnobocznej komórek cewek dystalnych, jak i liczby nabłonkowych kanałów dla sodu (ENaC) na powierzchni luminalnej tych komórek [16]. Antagoniści receptora dla aldosteronu działają powoli i długotrwale. W przypadku spironolaktonu maksymalny efekt obserwowany jest po 48 h po podaniu pierwszej dawki, a działanie antykaliuryczne może utrzymywać się jeszcze kilka dni po odstawieniu leku. Leki te stosowane były od lat w leczeniu nadciśnienia tętniczego, w celu zmniejszenia obrzęków w niewydolności serca i zespołu nerczycowego; szczególnie preferowane są w marskości wątroby. Liczba chorych otrzymujących leki z grupy antagonistów receptorów dla aldosteronu znacznie wrosła w ostatnich latach, po opublikowaniu badań, w których wykazano, że hamując wpływ aldosteronu na układ sercowo-naczyniowy powodują zmniejszenie przerostu lewej komory serca i są korzystne szczególnie w niewydolności serca z dysfunkcją skurczową lewej komory, jako uzupełnienie leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE), b-adrenolitykiem i diuretykami [17, 18]. Wstępne dane wskazują również, że spironolakton i eplerenon zmniejszają białkomocz u chorych z przewlekłą chorobą nerek i że efekt ten jest niezależny od efektu hipotensyjnego [19, 20]. Amiloryd jest organicznym kationem, bezpośrednim antagonistą ENaC, filtrowanym i wydzielanym do cewek. Jest on skuteczny w leczeniu poliurii i polidypsji w moczówce nerkowej spowodowanej leczeniem litem, w wyniku nagromadzenia tego metalu w komórkach cewki zbiorczej. Zablokowanie ENaC chroni przed wnikaniem jonów litu do komórek [21]. Amiloryd jest lepiej tolerowany niż triamteren, może być podawany raz dziennie i nie wykazuje tylu działań ubocznych. W chorobach 321 WL 4 2013 321 09.12.2013 15:50 Ewa Filipowicz, Monika Staszków nerek okres jego półtrwania jest wydłużony, stąd dawka u osób z obniżonym eGFR, powinna być zredukowana o połowę [22]. Triamteren, inhibitor ENaC jest rzadko stosowany w monoterapii, z powodu złej tolerancji, częściej w połączeniu z hydrocholorotiazydem. Jest metabolizowany w wątrobie do aktywnej postaci, wydzielanej przez cewki nerkowe, co należy uwzględnić u osób z niewydolnością nerek i stosować go ostrożnie. DIURETYKI OSMOTYCZNIE CZYNNE: MANNITOL Mannitol jest diuretykiem osmotycznie czynnym, który po przedostaniu się drogą filtracji kłębuszkowej do ultraprzesączu, nie podlega wchłanianiu zwrotnemu, zwiększając ciśnienie osmotyczne płynu cewkowego i przeciwdziałając wchłanianiu się zwrotnemu wody. Jego działanie ma miejsce w cewce proksymalnej i pętli Henlego. Zwiększa on też ciśnienie osmotyczne płynu pozakomórkowego, co skutkuje przemieszczeniem się wody z komórek do osocza. Mechanizm ten jest odpowiedzialny za zmniejszanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego i wewnątrzgałkowego oraz ogólnie za zmniejszanie obrzęków różnego pochodzenia. Obecnie mannitol jest stosowany rzadko, z wyjątkiem leczenia obrzęku mózgu [11, 23, 24]. Czasem może być przydatny w leczeniu wodobrzusza u chorych z marskością wątroby [25, 26]. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW MOCZOPĘDNYCH Efekty uboczne diuretyków to w pierwszej kolejności te związane ze zwiększeniem diurezy, czyli nadmierne odwodnienie, z ryzykiem hipoperfuzji tkanek i niewydolności nerek (szczególnie u chorych z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lub przyjmujących inhibitory ACE) oraz zwiększenie wydalania elektrolitów, z obniżeniem się ich stężenia w surowicy. Najczęściej mamy do czynienia z hipokaliemią i hipomagnezemią, rzadziej dochodzi do zasadowicy metabolicznej i hiponatremii (związanej z wydzielaniem ADH wskutek hipowolemii). Powikłania te występują w pierwszych 2 tygodniach stosowania leków, następnie ustala się nowy stan równowagi między poborem a utratą wody i jonów, aczkolwiek hiponatremia może występować także po długim (nawet wieloletnim) okresie stosowania tiazydów. Zwykle ma to miejsce u osób w podeszłym wieku, z niską masą ciała. U pacjentów leczonych diuretykami pętlowymi hiponatremia występuje rzadziej i jest słabiej wyrażona [27]. Hipomagnezemia jest powikłaniem stosowania zarówno diuretyków pętlowych, jak i tiazydów. W przypadku diuretyków pętlowych jest związana z utratą gradientu elektrycznego w pętli Henlego i zahamowania reabsorpcji magnezu drogą okołokomórkową [3, 4]. W przypadku tiazydów, hipokaliemia może hamować wychwyt cewkowy magnezu lub utrata magnezu może być wywołana zmniejszeniem ekspresji białka transportowego TRPM6 (transient receptor potential melastatin 6), tworzącego kanał magnezowy w błonie szczytowej komórki cewki dystalnej [28, 29]. Diuretyki zmniejszają wydalanie moczanów zarówno poprzez zwiększenie reabsorpcji, jak i zmniejszenie sekrecji w cewce proksymalnej. Hiperurykemia występuje u chorych leczonych diuretykami, zarówno pętlowymi jak i tiazydowymi. Ryzyko wystąpienia dny moczanowej jest u nich o 77% wyższe niż u osób nie przyjmujących diuretyków [30]. Stosowanie tiazydów przyczynia się ponadto do wzrostu stężenia glukozy i cholesterolu, proporcjonalnie do stosowanej dawki. PIŚMIENNICTWO 1. Ares G.R., Caceres P.S., Ortiz P.A.: Molecular regulation of NKCC2 in the thick ascending limb. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2011, 301(6), F1143-F1159. 2. Shankar S.S., Brater D.C.: Loop diuretics: From the Na-K-2Cl transporter to clinical use. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2003, 284 (1), F11-F21. 3. Haisch L., Almeida J.R., da Silva P.R.A., Schlingmann K.P., Konrad M.: The role of tight junctions in paracellular ion transport in the renal tubule: lessons learned from a rare inherited tubular disorder. Am. J. Kidney Dis. 2011, 57(2), 320-330. 4. de Rouffignac C., Quamme G.: Renal magnesium handling and its hormonal control. Physiol. Rev. 1994, 74(2), 305-322. 5. Sica D.A., Gehr T.W.: Diuretic combinations in refractory oedema states: Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships. Clin. Pharmacokinet. 1996, 30 (3), 229-249. 6. Murray M.D., Deer M.M., Ferguson J.A. i wsp.: Open-label randomized trial of torsemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure. Am. J. Med. 2001, 111, 513-520. 7. Anzai N., Kanai Y., Endou H.: Organic anion transporter family: current knowledge. J. Pharmacol. Sci. 2006, 100(5), 411-426. 8. Brater D.C.: Diuretic therapy. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 387-395. 9. Felker G.M., Lee K.L., Bull D.A. i wsp.: Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N. Engl. J. Med. 2011, 364 (9), 797-805. 10. Salvador D.R., Rey N.R., Ramos G.C., Punzalan F.E.: Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure. Cochrane Database Syst. Rev. 2005, CD003178. 11. KIDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012, 2 (1), 47-50. 12. Bates D.E., Beaumont S.J., Baylis B.W.: Ototoxicity induced by gentamicin and furosemide. Ann. Pharmacother. 2002, 36, 446-451. 13. Pickkers P., Hughes A.D., Russel F.G. i wsp.: Thiazide-induced vasodilation in humans is mediated by potassium channel activation. Hypertension 1998, 32(6), 1071-1076. 14. Kaplan N.M.: Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of tortoises and a hare. Hypertension 2011, 58 (6), 994-995. 15. Felson D.T., Sloutskis D., Anderson J.J. i wsp.: Thiazide diuretics and the risk of hip fracture. Results from the Framingham Study. JAMA 1991, 265 (3), 370-373. 16. Muto S.: Action of aldosterone on renal collecting tubule cells. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1995, 4, 31-40. 17. Pitt B., Remme W., Zannad F. i wsp.: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N. Engl. J. Med. 1999, 341 (10), 709-719. 18. Pitt B., Williams G., Remme W. i wsp.: The EPHESUS Trial Eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Cardiovas. Drugs Ther. 2001, 15 (1), 79-87. 19. Hollenberg N.K.: Aldosterone in the development and progression of renal injury. Kidney Int. 2004, 64 (1), 1-9. 20. Sato A., Hayashi K., Naruse M., Saruta T.: Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003, 41 (1), 64-68. 21. Kortenoeven M.L., Li Y., Shaw S. i wsp.: Amiloride blocks lithium entry through the sodium channel thereby attenuating the resultant nephrogenic diabetes insipidus. Kidney Int. 2009, 76(1), 44-53. 22. Spahn H., Reuter K., Mutschler E., Gerok W., Knauf H.: Pharmacokinetics of amiloride in renal and hepatic disease. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1987, 33 (5), 493-498. 23. Mak C.H., Lu Y.Y., Wong G.K.: Review and recommendations on management of refractory raised intracranial pressure in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Vasc. Health Risk. Manag. 2013, 9, 353-359. 24. Mohsenin V.: Assessment and management of cerebral edema and intracranial hypertension in acute liver failure. J. Crit .Care. 2013, 28(5), 783-791. 25. Pamuk O.N., Sonsuz A.: The effect of mannitol infusion on the response to diuretic therapy in cirrhotic patients with ascites. J. Clin. Gastroenterol. 2002, 35(5), 403-405. 322 WL 4 2013 322 09.12.2013 15:50 Leki moczopędne 26. Raza M.A., Qureshi U.F., Humayoun M.A., Waseem T., Akram J.: Effect of intravenous mannitol in mobilization of resistant cirrhotic ascites. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011, 23(2), 184-188. 27. Chow K.M., Szeto C.C., Wong T.Y. i wsp.: Risk factors for thiazide-induced hyponatraemia. QJM 2003, 96 (20), 911-917. 28. Voets T., Nilius B., Hoefs S. i wsp.: TRPM6 forms the Mg2+ influx channel involved in intestinal and renal Mg2+ absorption. J. Biol. Chem. 2004, 279(1), 19-25. 29. Xi Q., Hoenderop J.G., Bindels R.J.: Regulation of magnesium reabsorption in DCT. Pflugers Arch. 2009, 458 (1), 89-98. 30. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., Curhan G.: Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch. Intern. Med. 2005, 165 (7), 742-748. ADRES DO KORESPONDENCJI: Ewa Filipowicz SPCSK 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58,( 22) 599-26-60 fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 16.11.2013 r. 323 WL 4 2013 323 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Wielomocz Polyuria Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Wielomocz rozpoznajemy wówczas, gdy diureza dobowa przekracza 3 l (u dzieci 2 l/m2). Główne jego przyczyny to: polidypsja psychogenna, moczówka prosta (ośrodkowa lub nerkopochodna), przewlekła choroba nerek i niewyrównana cukrzyca. W artykule omówiono zasady postępowania z chorym z wielomoczem. SŁOWA KLUCZOWE: wielomocz, moczówka prosta, polidypsja, hipernatremia ABSTRACT Polyuria has been defined as an urine output exceeding 3 l/day in adults and 2 l/m2/day in children. The most common causes are: psychogenic polydipsia, diabetes insipidus (central and nephrogenic), chronic kidney disease and uncontrolled diabetes mellitus. The article focuses on diagnostic approach to a patient with polyuria. KEY WORDS: polyuria, diabetes insipidus, polydipsia, hypernatremia Wiad Lek 2013, 66 (4), 324-328 Wielomoczem określamy wydalanie moczu przekraczające 3 litry/dobę u dorosłych i 2 litry/m2/dobę u dzieci. Zaburzenie to może być spowodowane albo nadmiernym wydalaniem wody (zwiększona jej podaż lub upośledzenie zagęszczania moczu), albo zwiększonym wydalaniem substancji osmotycznie czynnych (glukoza, sód, mannitol). W pierwszym przypadku mamy do czynienia z diurezą wodną, w drugim – z diurezą osmotyczną. Przyczyny wielomoczu i podstawowe cechy je różnicujące przedstawiono w tabeli I. POLIDYPSJA PSYCHOGENNA (POLIDYPSJA PIERWOTNA) Pierwotnym zaburzeniem jest w tym przypadku nadmierne spożywanie płynów (nawykowe, u chorych psychicznie, w przypadku polekowej suchości w jamie ustnej, w zmianach w podwzgórzu pobudzających ośrodek pragnienia, np. w sarkoidozie). Charakteryzuje ją osmolalność osocza bliska dolnej granicy normy, dość niskie stężenie sodu w osoczu (<137 mmol/l) i bardzo niska osmolalność moczu (przynajmniej dwukrotnie niższa niż osmolalność osocza) (tab. I). MOCZÓWKA PROSTA (DIABETES INSIPIDUS) Pierwszym objawem moczówki prostej jest zazwyczaj nykturia. Zwykle towarzyszy jej wtórna polidypsja, natomiast u osób z osłabieniem pragnienia lub przymusowym ograniczeniem płynów (np. zabiegi operacyjne, zaburzenia świadomości, brak dostępu do wody) choroba może doprowadzić do groźnego dla życia odwodnienia hipernatremicznego oraz różnych powikłań w postaci zakrzepicy żylnej, zaburzeń termoregulacji, drgawek, krwawień do ośrodkowego układu nerwowego i zgonu. Zaburzenie charakteryzuje się prawidłowym (ale wyższym niż 142 mmol/l) stężeniem sodu w surowicy i osmolalnością moczu niższą niż osmolalność surowicy. Wyróżniamy dwie główne postacie moczówki prostej: ośrodkową i nerkopochodną (nerkową). MOCZÓWKA PROSTA OŚRODKOWA (CENTRAL DIABETES INSIPIDUS) Jej pojawienie się związane jest z brakiem (całkowita) lub niedostatecznym wydzielaniem (częściowa) hormonu antydiuretycznego (ADH, wazopresyna). Przypadki moczówki całkowitej, do której powstania niezbędne jest całkowite zniszczenie min. 80% neuronów wydzielających ADH, są rzadkie i dotyczą 2-10% pacjentów [1]. Moczówka ośrodkowa może pojawić się przy uszkodzeniu jednej z części osi czynnościowej odpowiedzialnej za produkcję i transport ADH tj. osmoreceptorów podwzgórza, jąder podwzgórza (nadwzrokowego i przykomorowego), części tylnej przysadki lub części górnej drogi łączącej. 324 WL 4 2013 324 09.12.2013 15:50 Wielomocz Tabela I. Różnicowanie przyczyny wielomoczu. Typ zaburzenia Diureza wodna Diureza osmotyczna Przyczyna Osocze Mocz Polidypsja psychogenna (pierwotna) Niska – prawidłowa osmolalność, Niskie stężenie Na+(<137 mmol/l) Niska osmolalność (≤50% osmolalności osocza) Moczówka prosta centralna Wysoka – prawidłowa osmolalność, Wysokie – prawidłowe stężenie Na+ Niska osmolalność Moczówka prosta nerkowa Wysoka – prawidłowa osmolalność, Wysokie – prawidłowe stężenie Na+ Niska osmolalność Niewyrównana cukrzyca Wysoka osmolalność, Hiperglikemia Wysoka osmolalność, Glikozuria Diuretyki Prawidłowa osmolalność Różna osmolaność, Wysokie stężenie Na+ Przewlekła choroba nerek Wysoka osmolalność (~300-320 mOsm/kg H2O) Niska osmolalność = równa osmolalności osocza Choroba w 30-50% przypadków jest idiopatyczna, choć sugeruje się tu udział zaburzeń autoimmunologicznych [2]. Może też być spowodowana przez guzy (pierwotne, bądź przerzutowe), nacieki komórkowe okolicy podwzgórza i przysadki (np. histiocytoza, sarkoidoza) czy też udary mózgu, urazy lub operacje (zwykle zaburzenia przejściowe); wreszcie może mieć charakter wrodzony (postać rodzinna, rzadziej zespół Wolframa) [3-6]. Moczówka prosta ośrodkowa może przebiegać bezobjawowo, łagodnie lub prowadzić do znaczącego wielomoczu [7]. Wybór metody leczenia związany jest z ciężkością choroby. W przypadkach lżejszych moczówki częściowej można stosować leczenie dietetyczne i diuretyki tiazydowe, w przypadkach cięższych i w postaci całkowitej podaje się donosowo lub doustnie desmopresynę, pod kontrolą stężenia sodu (ryzyko hiponatremii). MOCZÓWKA NERKOPOCHODNA (NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS) Jest zaburzeniem, w którym dochodzi do zmniejszenia zdolności zagęszczania moczu w wyniku oporności nerkowych cewek zbiorczych (nabytej lub wrodzonej) na działanie ADH, przy zachowanym prawidłowym wydzielaniu hormonu. Może to być oporność całkowita (większość postaci wrodzonych) lub częściowa (większość postaci nabytych). Dodatkowo, w tej postaci moczówki, mogą pojawiać się mechanizmy konkurencyjne związane z zaburzeniami reabsorpcji elektrolitów (patrz niżej). Na rycinie 1 przedstawiono mechanizm działania ADH oraz regulacji wchłaniania zwrotnego wody w cewce zbiorczej. Wrodzone postacie moczówki nerkopochodnej występują rzadko, objawy pojawiają się już w wieku dziecięcym i towarzyszy im często ciężka hipernatremia. W większości przypadków (≥50%), w przebiegu znacznego wielomoczu, pojawia się także zastój moczu w drogach moczowych i pęcherzu moczowym, co może prowadzić dodatkowo do przewlekłego uszkodzenia nerek [3, 8-10]. Ok. 90% przypadków wrodzonych dziedziczy się w sposób recesywny sprzężony z płcią [11]. Mutacja dotyczy genu kodującego receptor dla wazopresyny 2 (V2). Postacie pełnoobjawowe występują głównie u mężczyzn (częściej) i u homozygotycznych kobiet (rzadziej), mogą pojawiać się również w ciąży u kobiet heterozygotycznych, u których uwalniany z łożyska enzym wazopresynaza zwiększa klirens endogennego ADH. Drugą częstą postacią wrodzoną jest defekt genu kodującego powstawanie aktywnej Ryc. 1. Mechanizmy działania ADH (wazopresyny) i reabsorpcji wody w cewce zbiorczej. Połączenie wazopresyny (AVP) z receptorem V2 na powierzchni podstawno-bocznej komórki nabłonka cewek zbiorczych aktywuje cyklazę adenylową (a.c.) i syntezę cAMP. cAMP aktywuje kinazę białkową A (PKA), która indukuje przemieszczenie się akwaporyn 2 (AQP2) na powierzchnię szczytową (luminalną) komórki. Jednocześnie PKA zwiększa syntezę AQP2. Utworzone w ten sposób kanały wodne przepuszczają cząsteczki wody, zgodnie z gradientem stężeń, przez komórkę i przez AQP3 i AQP4 w błonie podstawno-bocznej do płynu śródmiąższowego. akwaporyny 2 (AQP2) w cewkach zbiorczych. Dziedziczenie tego zaburzenia jest autosomalne recesywne lub dominujące. W postaci recesywnej osmolalność moczu nigdy nie przekracza 200 osmol/kg H2O [3]. Najczęstsze przyczyny nabytej moczówki nerkopochodnej to przewlekłe stosowanie preparatów litu i hiperkalcemia, a objawy mogą być całkowicie lub chociaż częściowo, odwracalne po usunięciu czynnika wywołującego. Przewlekłe stosowanie preparatów litu powoduje dysfunkcję akwaporyn typu 2 i dotyczy ok. 20-30% leczonych pacjentów [12]. Opisywano pojedyncze przypadki podobnego efektu także po innych lekach, takich jak: cidofovir, foskarnet, amfoterycyna B, demeklocyklina, ifosfamid, ofloksacyna, orlistat, didanozyna i antagoniści receptora V2. Hiperkalcemia wywołuje wielomocz zazwyczaj po przekroczeniu stężenia w surowicy 2,75 mmol/l (11 mg/dl). Mechanizm zaburzeń zagęszczania moczu w hiperkalcemii jest złożony i nie 325 WL 4 2013 325 09.12.2013 15:50 Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska do końca poznany. Receptory dla wapnia (CaSR – calcium sensing receptors) znajdują się na podstawno-bocznej powierzchni komórek nabłonka grubego ramienia wstępującego pętli Henlego oraz na powierzchni szczytowej komórek cewek zbiorczych [3, 13]. Aktywacja CaSR w pętli Henlego przez hiperkalcemię blokuje ko-transporter Na+K+-2Cl, zmniejszając stężenie Na+ w rdzeniu i gradient osmotyczny pomiędzy śródmiąższem a światłem cewek (analogicznie do furosemidu). Zwiększony ładunek wapnia docierający do cewki zbiorczej, aktywuje CaSR znajdujący się tam od strony luminalnej, osłabiając sprzężenie pomiędzy receptorem V2 a cyklazą adenylową i w ten sposób zmniejszając wrażliwość na jej działanie [14]. W efekcie następuje redukcja kanałów wodnych (AQP2) na luminalnej powierzchni komórki i zwiększone wydalanie wody. Innym zaburzeniem jonowym, mogącym prowadzić do wielomoczu, jest przewlekła hipokalemia (<3 mmol/l), która również może zmniejszyć wrażliwość cewki zbiorczej na działanie ADH oraz cewkową resorpcję sodu. Zaburzenie to jednak nie jest częste i przebiega znacznie łagodniej. Podstawą leczenia moczówki nerkopochodnej jest ograniczenie w diecie sodu (≤2-3 g) i białka (≤1 g/kg mc.), w celu zmniejszenia podaży osmoli oraz stosowanie tiazydów. Diuretyki z tej grupy, indukując niewielką hipowolemię, stymulują większą reabsopcję sodu i wody w cewce proksymalnej, co może zmniejszyć diurezę nawet o 50%. Dodanie diuretyku oszczędzającego potas, zwiększa skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko hipokalemii [15]. W prewencji uszkodzenia cewek przez lit stosuje się amiloryd, który hamuje wychwyt litu przez komórki cewek zbiorczych [16]. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamując wytwarzanie prostaglandyn (działających w warunkach fizjologicznych antagonistycznie do ADH) także wpływają na zmniejszenie diurezy, a ich efekt jest zależny od preparatu (np. silniejszy w przypadku indometacyny niż ibuprofenu) [17, 18]. Są one polecane w leczeniu poliuryczno-polidypsyjnego zespołu Barttera. DIUREZA OSMOTYCZNA I ZABURZENIA MIESZANE Diureza osmotyczna pojawia się w przypadkach wydalania z moczem dużej ilości substancji osmotycznie czynnych, tak, że osmolalność moczu przekracza 300 mosmol/kg H2O. Występuje ona u osób z: niewyrównaną cukrzycą (glukoza), z przewlekłą niewydolnością nerek (PChN), po przetaczaniu dużej objętości soli fizjologicznej lub mannitolu, który nie ulegając reabsorpcji w nefronie, zatrzymuje wodę w świetle cewek nerkowych, czy wreszcie – w przypadku wielomoczu poobturacyjnego (zjawiska obserwowanego fizjologicznie po odblokowaniu odpływu moczu). W niewyrównanej cukrzycy, filtrowany ładunek glukozy znacznie przekracza możliwości reabsorpcji glukozy przez kotransporter sodowo-glukozowy w cewce proksymalnej, co prowadzi do glikozurii, wielomoczu i odwodnienia. Podobny efekt wywiera natriureza i zwiększone wydalanie mocznika w zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek. Jest on spotęgowany tym, że wraz z utratą nefronów, coraz większy ładunek przypada na każdy nefron funkcjonujący. W przypadku PChN, mamy do czynienia z wielomoczem mieszanym, gdyż obok diurezy osmotycznej, są za niego odpo- wiedzialne również zaburzenia zagęszczania moczu, spowodowane m.in. zmniejszoną ekspresją mRNA dla receptorów V2 [19, 20]. Wielomocz może pojawić się także w innych chorobach nerek, jak np. ich wielotorbielowate zwyrodnienie, nerka gąbczasta, amyloidoza nerek, zespół Sjögrena, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, cystynoza. W tych przypadkach, poza opornością na działanie ADH, zwykle dochodzi dodatkowo do uszkodzenia śródmiąższu i/lub diurezy osmotycznej. Wielomocz poobturacyjny jest spowodowany osmotyczną i fizjologiczną diurezą, z którą wydalony zostaje ładunek zatrzymanej w ustroju wody, sodu i mocznika, oraz utrzymującą się jeszcze, przejściowo, czynnościową dysfunkcją nabłonka cewek zbiorczych dotyczącą reabsorpcji wody przez AQP2. Innym typem wielomoczu jest diureza po podaniu leków moczopędnych, blokujących reabsorpcję sodu w poszczególnych częściach nefronu. Diuretyki pętlowe, działające w pętli Henlego, zaburzają zdolność zagęszczania moczu, poprzez uniemożliwianie wytworzenia adekwatnego gradientu osmotycznego w rdzeniu nerki. ROZPOZNANIE I DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Prawdziwy wielomocz należy różnicować z częstomoczem i nykturią pojawiającymi się np. przy rozroście prostaty czy spożywaniu płynów przed snem. Nie należy także zapominać o przyjmowanych przez pacjenta diuretykach. Rozróżnienie diurezy wodnej od osmotycznej (na podstawie osmolalności moczu w warunkach podstawowych) ukierunkowuje dalszą diagnostykę, a występowanie podobnych zaburzeń u jednego z rodziców lub pojawienie się choroby wkrótce po urodzeniu – sugeruje ich genetyczne podłoże. Różnicowanie przyczyn diurezy wodnej jest trudniejsze i wymaga oznaczenia: osmolalności surowicy i moczu, stężenia sodu w surowicy oraz wykonania dwóch testów: odwodnieniowego i wazopresynowego. Osmolalność moczu przekraczająca w warunkach podstawowych 600 mosmol/kg zasadniczo wyklucza rozpoznanie moczówki prostej [19]. Test odwodnieniowy (zagęszczania moczu) polega na restrykcji płynów oraz pokarmów i obserwacji szpitalnej: ww. parametrów, diurezy godzinowej oraz masy ciała (dopuszcza się jej redukcję do 5%). Wzrost osmolalności moczu >600 mosmol/kg H2O kończy test i wyklucza moczówkę prostą, zarówno ośrodkową, jak i nerkopochodną. Uzyskanie stabilnej, w kolejnych dwóch lub trzech pomiarach, osmolalności moczu, mimo wzrastającej osmolalności surowicy, lub wzrost osmolalności surowicy >295 mosmol/kgH2O czy natremii ≥145 mmol/l – budzi podejrzenie moczówki. W tym przypadku oraz w przypadku podejrzenia choroby wrodzonej u noworodków i małych dzieci, należy podać desmopresynę (analog wazopresyny). Test z desmopresyną wykonujemy w drugiej kolejności. Różnicuje on moczówkę prostą centralną i nerkową. Wzrost osmolalności moczu ≥100% po podaniu 20 ug desmopresyny donosowo lub 0,2 mg p.os, przemawia za rozpoznaniem moczówki ośrodkowej, brak wzrostu – moczówki nerkopochodnej. Problemy interpretacyjne powstają przy uzyskaniu wyników niejednoznacznych np. wzrost osmolalności moczu o 15-50%, gdzie możemy mieć do czynienia z częściowymi postaciami moczówki prostej, zarówno ośrodkowej, jak i nerkopochodnej. W takich przypadkach, decydującymi mogą być wyniki 326 WL 4 2013 326 09.12.2013 15:50 Wielomocz Tabela II. Interpretacja testów diagnostycznych. Zaburzenie Test restrykcji płynów Test z desmopresyną Próba biologiczna z desmopresyną Zdrowi Wzrost osmolalności moczu ≥800 mosmol/kg H2O Polidypsja pierwotna Wzrost osmolalności moczu 500-600 mosmol/kg H2O Brak dalszego wzrostu osmolalności moczu – Zmniejszenie diurezy po wykonanym teście restrykcji płynów – Ryzyko hiponatremii przy zachowanej polidypsji Moczówka ośrodkowa całkowita 50-200 mosmol/kg H2O Wzrost osmolalności moczu ≥100% Całkowite, szybkie ustąpienie objawów Moczówka ośrodkowa częściowa Submaksymalny wzrost osmolalności moczu (≥300 mosmol/kg i <600 mosmol/kg) H2O) Wzrost osmolalności moczu 15-50% (wyższy niż w teście restrykcji płynów) Submaksymalna poprawa Moczówka nerkopochodna całkowita 50-200 mosmol/kg H2O Brak wzrostu osmolalności moczu Brak wzrostu osmolalności moczu Moczówka nerkopochodna częściowa Submaksymalny wzrost osmolalności moczu (<300 mosmol/kg H2O) Wzrost osmolalności moczu <45% Submaksymalna poprawa WIELOMOCZ Oznacz stężenie sodu w osoczu Oznacz osmolalność moczu >600 mosmol/kg H2O (wykluczenie moczówki prostej) osmolalności ≥800 mosmol/kg H2O osoba zdrowa osmolalności do 500-600 mosmol/kg H2O podejrzenie polidypsji pierwotnej osmolalności >600 mosmol/kg H2O wykluczenie moczówki prostej <250 mosmol/kg H2O (diureza wodna) Dorośli Noworodki, małe dzieci Test restrykcji płynów Test z desmopresyną Oznacz stężenie: glukozy we krwi mocznika w osoczu, sodu w moczu osmolalności ≥100% = całkowita centralna moczówka prosta osmolalności do <600 mosmol/kg H2O = podejrzenie moczówki prostej Osmolalność 300-600 mosmol/kg H2O = możliwość częściowej centralnej moczówki prostej >300 mosmol/kg H2O (diureza osmotyczna) Osmolalności <300 mosmol/kg H2O =możliwość częściowej nerkowej moczówki prostej Brak osmolalności = całkowita nerkowa moczówka prosta osmolalności o 15-50% podejrzenie częściowych postaci moczówki prostej (decyduje wynik testu restrykcji płynowej Ryc. 2. Algorytm postępowania w przypadku wielomoczu. 327 WL 4 2013 327 09.12.2013 15:50 Monika Wieliczko, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska uzyskane z testu odwodnieniowego. W postaci ośrodkowej zazwyczaj uzyskuje się osmolalność moczu ≥300 mosmol/kg H2O, a w postaci nerkopochodnej wyniki są stabilnie niskie, a mocz jest izoosmotyczny po podaniu desmopresyny. W przypadkach nadal niejednoznacznych podejmuje się próbę biologiczną terapii desmopresyną. Przy podejrzeniu moczówki ośrodkowej niezbędne jest wykonanie ponadto rezonansu magnetycznego ośrodkowego układu nerwowego w celu wykluczenia nowotworu przysadki [21, 22]. Interpretację uzyskanych wyników przedstawiono sumarycznie w tabeli II. Algorytm postępowania w przypadku wielomoczu przedstawiono na rycinie 2. PIŚMIENNICTWO 1. Loh J.A., Verbalis J.G.: Diabetes insipidus as a complcation after pituitary surgery. Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2007, 3(6), 489-494. 2. Pivonello R., De Bellis A., Faggiano A. i wsp.: Central diabetes insipidus and autoimmunity: relationship between the occurrence of antibodies to arginine vasopressin-secreting cells and clinical, immunological, and radiological features in a large cohort of patients with central diabetes insipidus of known and unknown etiology. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003, 88(4), 1629-1636. 3. Richard H., Sterns M.D.: Fluid, electrolyte, and acid-base disturbances. NephSAP 2009, 8(2), 142-152. 4. Maghnie M., Cosi G., Genovese E. i wsp.: Central diabetes insipidus in children and young adults. N. Engl. J. Med. 2000, 343(14), 998-1007. 5. Christensen J.H., Rittig S.: Familial neurohypophyseal diabetes insipidus – an update. Semin. Nephrol. 2006, 26(3), 209-223. 6. Burbach J.P., Luckman S.M., Murphy D., Gainer H.: Gene regulation in the magnocellularhypothalamo-neurohypophysial system. Physiol. Rev. 2001, 81(3), 1197-1267. 7. Richard H., Sterns M.D.: Fluid, electrolyte, and acid-base disturbances. NephSAP 2003, 2(1), 1-33. 8. Ulinski T., Grapin C., Forin V. i wsp.: Severe bladder dysfunction in a family with ADH receptor gene mutation responsible for X-linked nephrogenic diabetes insipidus. Nephrol. Dial. Transplant. 2004, 19(11), 2928-2929. 9. Shalev H., Romanovsky I., Knoers N.V. i wsp.: Bladder function impairment in aquaporin-2 defective nephrogenic diabetes insipidus. Nephrol. Dial. Transplant. 2004, 19(3), 608-613. 10. Uribarri J., Kaskas M.: Hereditary nephrogenic diabetes insipidus and bilateral nonobstructive hydronephrosis. Nephron. 1993, 65(3), 346-349. 11. Bichet D.G., Razi M., Lonergan M. i wsp.: Hemodynamic and coagulation responses to 1-desamino [8-D-arginine] vasopressin in patients with congenital nephrogenic diabetes insipidus. N. Engl. J. Med. 1988, 318(14), 881-887. 12. Bedford J.J., Weggery S., Ellis G. i wsp.: Lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus: Renal effects of amiloride. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 3(5), 1324-1331. 13. Procino G., Mastrofrancesco L., Mira A. i wsp.: Aquaporin 2 and apical calcium sensing receptor: New players in polyuric disorders associated with hypercalciuria. Semin. Nephrol. 2008, 28(3), 297-305. 14. Bustamante M., Hasler U., Leroy V. i wsp.: Calcium-sensing receptor attenuates AVP-induced aquaporin-2 expression via a calmodulin-dependent mechanism. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 19(1), 109-116. 15. Knoers N., Monnens L.A.: Amiloride-hydrochlorothiazide versus indomethacin-hydrochlorothiazide in the treatment of nephrogenic diabetes insipidus. J. Pediatr. 1990, 117(3), 499-502. 16. Christensen B.M., Zuber A.M., Loffing J. i wsp.: Alpha ENaC-mediated lithium absorption promotes nephrogenic diabetes insipidus. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 22(2), 253-261. 17. Berl T., Raz A., Wald H. i wsp.: Prostaglandin synthesis inhibition and the action of vasopressin: studies in man and rat. Am. J. Physiol. 1977, 232(6), F529-537. 18. Stokes J.B.: Integrated actions of renal medullary prostaglandins in the control of water excretion. Am. J. Physiol. 1981, 240(6), F471-480. 19. Rose B.D., Post T.W.: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGrawHill, New York 2001. 20. Teitelbaum I., McGuinness S.: Vasopressin resistance in chronic renal failure. Evidence for the role of decreased V2 receptor mRNA. J. Clin. Invest. 1995, 96(1), 378-385. 21. Di Iorgi N., Napoli F., Allegri A.E. i wsp.: Diabetes insipidus – diagnosis and management. Horm. Res. Paediatr. 2012, 77(2), 69-84. 22. Turcu A.F., Erickson B.J., Lin E. i wsp.: Pituitary stalk lesions: the Mayo Clinic experience. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013, 98(5), 1812-1818. ADRES DO KORESPONDENCJI: Monika Wieliczko Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (22) 599-26-58, fax (22) 599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 16.11.2013 r. 328 WL 4 2013 328 09.12.2013 15:50 Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 4 © Blue Sparks Publishing Group PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE Zasadowica Alkalosis Małgorzata Kościelska, Mariusz Mieczkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE Zasadowica (alkaloza) oznacza stan, w którym pH krwi tętniczej wzrasta powyżej poziomów prawidłowych. Jest to częste choć niedoceniane zaburzenie u chorych hospitalizowanych, a ciężka alkaloza wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu. Zasadowica spowodowana wzrostem stężenia wodorowęglanów jest nazywana metaboliczną, a spowodowana spadkiem stężenia dwutlenku węgla – oddechową. Najczęstszym czynnikiem wywołującym alkalozę metaboliczną są wymioty lub stosowanie diuretyków. Powstanie i utrzymywanie się zasadowicy metabolicznej jest możliwe tylko w przypadku nieprawidłowo funkcjonujących mechanizmów nerkowych, co najczęściej spowodowane jest hipochloremią. Alkaloza oddechowa jest wywołana hiperwentylacją. U jej podłoża może leżeć patologia układu oddechowego lub nerwowego. Leczenie zarówno alkalozy oddechowej, jak i metabolicznej zależy od czynnika wywołującego. W większości przypadków zasadowicy metabolicznej wymaga również uzupełnienia zasobów chlorków w postaci chlorku sodu lub potasu. W zespole hiperwentylacji opiera się na technikach behawioralnych. SŁOWA KLUCZOWE: zasadowica metaboliczna, zasadowica oddechowa, zespół hiperwentylacji, hipokaliemia, hipochloremia, stosowanie diuretyków, wymioty, inhibitor anhydrazy węglanowej ABSTRACT An elevation of arterial blood pH called alkalosis remains an underestimated condition in hospitalized patients. Serious alkalosis can be associated with high risk of death. The disorder can be caused by increased concentration of bicarbonate (metabolic alkalosis) or decreased concentration of carbon dioxide (respiratory alkalosis). In most cases of metabolic alkalosis it is generated by vomiting or diuretic use, whereas respiratory alkalosis is provoked by hyperventilation associated with respiratory or neurological disorder. Maintenance of metabolic alkalosis is possible only in patients with impaired renal base excretion which is most often produced by hypochloremia. In both respiratory and metabolic alkaloses treatment depends on the underlying factor. In hyperventilation syndrome is based on behavioral therapy. In most cases of metabolic alkalosis the administration of sodium and potassium chloride forms a substantial part of therapy. KEY WORDS: metabolic alkalosis, respiratory alkalosis, hyperventylation syndrome, hypokalaemia, hypochloremia, diuretic use, vomiting, carbonic anhydrase inhibitor Wiad Lek 2013, 66 (4), 329-333 Najważniejszym układem buforowym krwi jest układ wodorowęglanów i dwutlenku węgla. Obrazuje to równanie Hendersona-Hasselbalcha: pH= 6,1 + log ([HCO3]/[H2CO3]), gdzie [H2CO3] możemy zastąpić 0,03 x pCO2 (wyrażona w mmHg), ponieważ tylko tak niewielka część dwutlenku węgla rozpuszczonego w osoczu istnieje w postaci uwodnionej [1, 2]. Zasadowica (alkaloza) oznacza stan, w którym pH krwi tętniczej przekracza wartość 7,45. Jak wynika z równania Hendersona-Hasselbalcha, może to być spowodowane wzrostem stężenia wodorowęglanów lub spadkiem stężenia dwutlenku węgla. W pierwszym przypadku mówimy o zasadowicy metabolicznej (lub nieoddechowej), w drugim o zasadowicy oddechowej. Należy pamiętać, że jednocześnie w ustroju zachodzą procesy kompensacyjne mające na celu skorygowanie nieprawidłowo wysokiego pH. I tak, w zasadowicy metabolicznej wzrasta stężenie CO2 (poprzez hipowentylację), a w zasadowicy oddechowej spada stężenie wodorowęglanów (HCO3) wskutek zwiększonego ich wydalania przez nerki. Dlatego dla pełnego obrazu zaburzeń kwasowo-zasadowych konieczna jest znajomość wyniku gazometrii krwi tętniczej, a w nim trzech parametrów: pH, pCO2 (ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla) i stężenia HCO3. Należy również znać wartość pO2 (ciśnienia parcjalnego tlenu), szczególnie w obecności zaburzeń oddechowych. Pojęcie zasadowicy obejmuje grupę zaburzeń, do których klinicyści zwyczajowo przywiązują mniej uwagi niż do kwasic. Nie odzwierciedla to częstości ich występowania. W nielicznych poświęconych temu zagadnieniu doniesieniach, dotyczących chorych hospitalizowanych, zasadowica była najczęściej stwierdzanym zaburzeniem gospodarki kwasowo-zasadowej, a ciężka zasadowica (pH>7,60) korelowała z wysoką, aż 48% śmiertelnością, aczkolwiek nie można stwierdzić jednoznacznie, czy był to związek przyczynowo-skutkowy [3, 4]. 329 WL 4 2013 329 09.12.2013 15:50 Małgorzata Kościelska, Mariusz Mieczkowski PRZYCZYNY ZASADOWICY Zasadowica metaboliczna Najczęstsze przyczyny zasadowicy metabolicznej przedstawiono w tabeli I. W prawidłowych warunkach wprowadzenie nawet dużej ilości zasad do organizmu nie powoduje istotnego wzrostu pH krwi dzięki sprawnie funkcjonującym mechanizmom nerkowym [1, 2]. Tak więc rozwój zasadowicy metabolicznej wymaga nie tylko czynnika wywołującego, ale przede wszystkim podtrzymującego, związanego z zaburzeniem nerkowego wydalania HCO3– i H+. Czynnikiem wywołującym może być utrata jonu wodorowego: zwykle z treścią żołądkową w postaci HCl (przy uporczywych wymiotach lub przez utrzymywaną sondę żołądkową) albo też z moczem (przy stosowaniu diuretyków pętlowych i tiazydowych lub w pierwotnym hiperaldosteronizmie). Inną przyczyną może być zwiększona podaż zasad, jak to ma miejsce przy stosowaniu węglanu wapnia (np. w przewlekłej niewydolności nerek czy w leczeniu osteoporozy) lub cytrynianów zawartych w preparatach krwiopochodnych albo stosowanych jako antykoagulacja w ciągłych technikach nerkozastępczych. Zasadowica jest też wtórnym zaburzeniem w hipokaliemii. Dzieje się tak z powodu kompensacyjnego przesunięcia potasu na zewnątrz, a wodoru do wnętrza komórki, oraz zwiększonego wydalania jonów wodorowych przez nerki, jako reakcji na tak powstałą kwasicę wewnątrzkomórkową. Decydującą rolę w patogenezie alkalozy metabolicznej odgrywają jednak mechanizmy nerkowe, związane z niewłaściwym wydalaniem HCO3– i H+. Jest to element konieczny do podtrzymania zasadowicy, jak również wystarczający do jej wywołania. W warunkach fizjologicznych wodorowęglany ulegają w całości przesączeniu w kłębuszkach nerkowych, a następnie są w większości wchłaniane zwrotnie w cewce bliższej, ale też i wydzielane w kolejnych częściach nefronu. Ponadto wydzieleniu do moczu ulegają jony wodorowe. Te skomplikowane wieloetapowe procesy zachodzą przy wykorzystaniu kotransporterów jonowych i podlegają prawom zachowania elektroobojętności środowiska. Innymi słowy – transport HCO3–, Na+, K+, Cl– i H+ jest ściśle współzależny. Całość zjawisk pozostaje też pod wpływem regulacji hormonalnej – przede wszystkim zwiększającego wydalanie Tabela I. Najczęstsze przyczyny alkalozy metabolicznej. Utrata chlorków drogą przewodu pokarmowego (wymioty, sonda żołądkowa, niektóre gruczolaki kosmkowe, congenital chloride diarrhea) Stosowanie diuretyków pętlowych i tiazydowych Hiperaldosteronizm oraz nadmierne spożycie produktów zawierających lukrecję Alkaloza posthyperkapniczna Podaż wodorowęglanów lub cytrynianów (szczególnie przy współistniejącej niewydolności nerek) Utrata chlorków przez skórę w mukowiscydozie Zespół mleczno-alkaliczny lub wapniowo-alkaliczny Zespół Barttera Zespół Gitelmana Zespół Liddle’a Hipokaliemia o etiologii innej niż powyższe H+ działania aldosteronu. Według obecnego, stale ewoluującego w tej dziedzinie stanu wiedzy, niedobór chlorków oraz duży ładunek sodu docierający do dalszych odcinków nefronu a także wysokie stężenie aldosteronu i hipokaliemia są decydującymi czynnikami zwiększającymi nerkowe wydalanie wodoru i zatrzymywanie wodorowęglanów [1, 5, 6]. Centralnym dla patogenezy zasadowicy miejscem w nefronie wydaje się być cewka dalsza i zbiorcza, a szczególnie dwa kanały jonowe: pendryna, czyli wymiennik Cl-/HCO3- oraz kanał sodowy ENaC umiejscowiony w komórkach głównych cewek zbiorczych (patrz rozdział: Homeostaza potasu). Pendryna zlokalizowana jest w błonie szczytowej komórek wstawkowych w odcinku łączącym cewkę krętą dystalną z cewką zbiorczą i w korowej części cewki zbiorczej, gdzie wydziela ona do światła cewki wodorowęglany w zamian za jony Cl-. Tak więc pendryna jest podstawowym białkiem, odpowiedzialnym za wydalenie nadmiaru zasad z ustroju. Natomiast zwiększony transport sodu do wnętrza komórek przez ENaC (zależny od ładunku sodu oraz HCO3- dostarczonych do cewki zbiorczej), kontroluje gradient elektrochemiczny, stanowiący siłę napędową do wydalenia jonów wodoru i potasu do moczu [5, 6]. Działanie pendryny zależne jest od obecności Cl- w świetle cewek nerkowych, ich brak blokuje sekrecję wodorowęglanów do moczu. Najnowsze badania sugerują, że w takich sytuacjach uruchamia się mechanizm kompensacyjny, polegający na zmniejszeniu aktywności ENaC, być może pod wpływem zmniejszonego ładunku HCO3− docierającego do komórek głównych cewki zbiorczej [7]. Wydaje się, że utrzymywanie się alkalozy zależy od ostatecznego bilansu działania pendryny oraz wydzielania H+ w cewce zbiorczej [5]. Znając powyższe mechanizmy patogenetyczne możemy powiedzieć, że diuretyki pętlowe i tiazydowe działają alkalizująco przede wszystkim przez zwiększenie napływu sodu do kanalika dystalnego (poprzez zahamowanie jego reabsorpcji na wcześniejszych etapach) oraz poprzez zwiększenie utraty chloru i potasu. Bardzo podobny wpływ na transport sodu w części wstępującej pętli Henlego wywiera podwyższone stężenie wapnia, stąd zasadowica towarzysząca hiperkalcemii, np. w zespole wapniowo-alkalicznym (wcześniej mleczno-alkalicznym). Natomiast w przypadkach alkalozy wywołanej utratą soku żołądkowego decydujący jest niedobór chloru. Zasadowica metaboliczna jest składową zespołów uwarunkowanych genetycznie takich jak zespół Gitelmana, zespół Barttera i zespół Liddle’a związanych z defektem kanałów jonowych komórek cewek nerkowych [8-10]. Co ciekawe, są to te same kanały sodowe, których działanie blokujemy podając diuretyki pętlowe (zespół Barttera) lub tiazydowe (zespół Gitelmana). Zespół Liddle’a jest wynikiem stałej aktywacji kanału sodowego (ENaC) w cewkach dystalnych i zbiorczych. Rzadką przyczyną zasadowicy wywołanej hipochloremią jest wrodzona biegunka chlorowa (ang. congenital chloride diarrhea). Poza nią biegunka wywołuje zasadowicę jeszcze w niektórych przypadkach gruczolaków kosmkowych (ok. 10-20%) oraz przy nadużywaniu leków przeczyszczających. W mukowiscydozie obserwuje się zasadowicę metaboliczną w wyniku nadmiernej utraty chlorków przy intensywnym poceniu [1, 2, 11]. Oczywiście również niewydolność nerek per se jest czynnikiem uniemożliwiającym wydalenie nadmiernej ilości zasad w sytuacji obciążenia ustroju ich zwiększonym ładunkiem lub utraty kwasów. 330 WL 4 2013 330 09.12.2013 15:50 Zasadowica Dlatego chorzy ze schyłkową niewydolnością nerek pozostają grupą szczególnie narażoną nie tylko na wystąpienie kojarzonej z tym stanem kwasicy, ale także zasadowicy metabolicznej. Podsumowując możemy podzielić zasadowice metaboliczne na trzy główne grupy. W pierwszej z nich kluczową rolę pełni hipochloremia – będą to pacjenci z utratą chlorków drogą przewodu pokarmowego bądź skóry oraz stosujący diuretyki. Drugą stanowią chorzy z zasadowicą i hipokaliemią w przebiegu hiperaldosteronizmu (pierwotnego i schorzeń pokrewnych, takich jak ektopowe wydzielanie ACTH oraz nadmierne spożycie produktów zawierających korzeń lukrecji) lub zespołu Liddle’a. Zespoły Barttera i Gitelmana łączą w sobie cechy obu grup. Trzecią grupę stanowią chorzy z niewydolnością nerek [1, 2, 5, 6]. Zasadowica oddechowa Zasadowica oddechowa jest odmiennym zaburzeniem, wywołanym spadkiem pCO2, spowodowanym hiperwentylacją. Zwiększona wentylacja może być wywołana uczuciem duszności lub hipoksją (jak w napadzie astmy, zatorowości płucnej, zapaleniu płuc czy przebywaniu na dużej wysokości), uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (infekcje, leki, zmiany organiczne) lub też silnym bodźcem nerwowym (ból, uraz, nerwica). Ośrodek oddechowy może być też pobudzany przez substancje egzogenne jak teofilina i salicylany (zasadowica oddechowa jest wczesnym objawem zatrucia salicylanami!). Wreszcie, zdarzają się sytuacje, kiedy hiperwentylacja jest celowo zamierzona przez pacjenta. Nawracające napady hiperwentylacji przebiegającej z objawami klinicznymi, bez uchwytnej przyczyny organicznej, wyodrębniono jako tzw. „zespół hiperwentylacji” [12]. Pojęcie to budzi kontrowersje, ale samo zjawisko jest często spotykane w praktyce klinicznej, szczególnie w oddziałach ratunkowych. Z pewnością częstość jego występowania jest większa u osób z zaburzeniami lękowymi. W patogenezie mówi się o nieprawidłowej kontroli nerwowej oddychania, zwiększonej wrażliwości na stężenie dwutlenku węgla oraz zwiększonej aktywności układów związanych z lękiem (ciała migdałowate, hippokamp, kora pośrednia przedczołowa) [12-15]. Nie do końca poznany jest mechanizm zasadowicy oddechowej charakterystycznej dla chorych z marskością wątroby i proporcjonalnej do stopnia niewydolności tego narządu. Najprawdopodobniej jest ona efektem działania ośrodkowego amin i hormonów, podlegających metabolizmowi wątrobowemu (np. progesteronu). Nierzadko spotkać możemy się z zaburzeniami mieszanymi, gdy zasadowicy metabolicznej towarzyszy oddechowa albo przynajmniej nie ma właściwej kompensacji oddechowej w postaci hipowentylacji i wzrostu pCO2. Sytuacja taka ma miejsce u chorych z zasadowicą metaboliczną przebywających w oddziałach intensywnej terapii i sztucznie wentylowanych. U chorych z przewlekłą kwasicą oddechową skompensowaną metabolicznie (poprzez podwyższony poziom HCO3), u których szybko doprowadzono do normalizacji stężenia CO2, np. poprzez wspomaganą lub sztuczną wentylację, występuje tzw. posthypercapnic alkalosis. Zasadowica mieszana może wystąpić u chorego z marskością wątroby, u którego stosujemy diuretyki lub po wymiotach. Alkaloza u tych chorych jest szczególnie groźna, ponieważ zwiększa ryzyko encefalopatii wątrobowej. Wyższe pH powoduje przejście jonu amonowego w amoniak (NH4+ →NH3), który łatwiej penetruje do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) . OBRAZ KLINICZNY Zasadowica metaboliczna W obrazie klinicznym zasadowicy metabolicznej często dominują objawy związane z przyczyną ją wywołującą. Mogą to być wymioty lub cechy odwodnienia takie jak: osłabienie, suche śluzówki, nieelastyczny fałd skórny, hipotensja ortostatyczna i spadek masy ciała. U pacjentów przyjmujących diuretyki, pomimo istniejącego zmniejszenia efektywnej objętości krwi krążącej, na pierwszy plan mogą wysuwać się objawy chorób będących powodem ich zastosowania: obrzęki, płyn w jamach ciała, zastój w krążeniu płucnym, cechy marskości wątroby. Zwracać uwagę mogą też objawy spowodowane zaburzeniami towarzyszącymi, przede wszystkim hipokaliemią, która może być zarówno pierwotna, jak i wtórna w stosunku do zasadowicy, gdy w celu obniżenia pH płynu zewnątrzkomórkowego jony wodorowe wychodzą z komórek w zamian za jony potasu. Są to: kołatanie serca i kurcze mięśni, a przy dłużej trwających zaburzeniach także poliuria i polidypsja. Natomiast zasadowica metaboliczna sama w sobie daje objawy dopiero przy większym jej nasileniu. Dochodzi wtedy m.in. do stymulacji glikolizy beztlenowej ze wzrostem stężenia mleczanów we krwi, a poprzez zaburzenie transportu elektronów w łańcuchu oddechowym, również do stymulacji ketogenezy. Hipowentylacja mająca na celu oddechową kompensację alkalozy może skutkować hipoksemią. Zasadowica powoduje wyraźny spadek stężenia wapnia zjonizowanego (poprzez zwiększone wiązanie z albuminami), a także potasu, fosforanów i magnezu we krwi, co w połączeniu z wysokim pH prowadzi do wzmożonej wrażliwości nerwowo-mięśniowej, ze skurczem mięśniówki gładkiej naczyń czy oskrzeli oraz pozostałych objawów tężyczkowych. Skurcz tętniczek zmniejsza przepływ wieńcowy i może sprowokować niedokrwienie mięśnia serca lub zaburzenia rytmu. Rozpoznanie niedokrwienia bywa utrudnione, gdyż sama zasadowica wywołuje zmiany w zapisie elektrokardiograficznym, są to obniżenie odcinka ST-T i spłaszczenie załamka T. Alkaloza zmniejsza także przepływ w naczyniach mózgowych, w skrajnej postaci powodując zaburzenia orientacji, pobudzenie, drgawki i śpiączkę [2, 16, 17]. Zasadowica oddechowa Zasadowica oddechowa, szczególnie ostra, ma bardziej wyrazisty przebieg kliniczny, co wynika ze znacznie szybszego przenoszenia zmian pCO2 niż zmian stężenia HCO3 przez barierę krew-mózg. Ponadto, hipokapnia wywołuje skurcz naczyń krwionośnych OUN powodując spadek przepływu mózgowego o 2% na każdy spadek pCO2 o 1 mmHg [15, 18]. Pacjent odczuwa zawroty głowy i osłabienie, typowe są parestezje, może wystąpić mimowolny kurcz mięśni dłoni lub stóp (objawy tężyczkowe). Często też zgłasza uczucie duszności, ból w klatce piersiowej lub kołatanie serca. Objawy te są obecne zarówno w zespole hiperwentylacji, jak i chorobach związanych pierwotnie z układem oddechowym takich jak astma, zatorowość płucna, zapalenie płuc, co wymaga szczególnie uważnego różnicowania. W przypadkach choroby układu oddechowego mogą dominować jej objawy: kaszel, krwioplucie czy świszczący oddech. W badaniu przedmiotowym stwierdza się na ogół tachypnoe, poza zespołem hiperwentylacji, gdy oddechy mogą być dość wolne, ale 331 WL 4 2013 331 09.12.2013 15:50 Małgorzata Kościelska, Mariusz Mieczkowski bardzo głębokie. Przy hipoksemii występuje sinica centralna. W napadzie astmy czy zapaleniu płuc znajdujemy typowe zmiany w opukiwaniu i osłuchiwaniu klatki piersiowej. DIAGNOSTYKA I ROZPOZNANIE Rozpoznanie zasadowicy opiera się na badaniu gazometrycznym krwi tętniczej, w którym pH wynosi powyżej 7,45. W przypadku zasadowicy oddechowej wynika ono ze spadku pCO2 poniżej normy (<35 mmHg). Jednocześnie obecne są cechy kompensacji metabolicznej tj. obniżenie stężenia HCO3 (w ostrym epizodzie o 2 mmol/l, a w przypadkach przewlekłych 4 mmol/l na każde 10 mmHg spadku pCO2 ). W zasadowicy metabolicznej pierwotną zmianą jest wzrost stężenia HCO3 powyżej normy, a towarzyszy mu kompensacyjny wzrost pCO2 (ok. 0,5-0,7 mmHg na każdy 1 mmol/l wzrostu HCO3). W obu przypadkach, procesy wyrównawcze mogą zbliżać pH do normy, ale zwykle do niej nie doprowadzają. Mniejsza niż opisana powyżej kompensacja powinna zwracać uwagę klinicysty na możliwość mieszanych zaburzeń kwasowo-zasadowych (współwystępowania zasadowicy metabolicznej i oddechowej) [1, 16]. Z powodów opisanych wcześniej zasadowicy towarzyszy zwykle hipokaliemia. Współwystępująca hipochloremia wskazuje na czynnik wywołujący w zasadowicy metabolicznej. W zasadowicy oddechowej dalsza diagnostyka wymaga przede wszystkim wykluczenia pierwotnych chorób układu oddechowego. Wskazuje na nie hipoksemia w gazometrii krwi tętniczej, ale także objawy kliniczne typowe dla poszczególnych patologii. Pomocne mogą być badania dodatkowe: rtg klatki piersiowej i spirometria, a w wybranych sytuacjach tomografia komputerowa. W pozostałych przypadkach należy poszukiwać uszkodzenia OUN. W sytuacji, gdy ww. badania nie wykazują żadnej patologii, a epizody zasadowicy się powtarzają, należy rozważyć zespół hiperwentylacji. Prawdopodobieństwo takiej diagnozy wzrasta w obecności zaburzeń psychicznych, szczególnie lękowych. W zasadowicy metabolicznej etiologia często staje się oczywista już na podstawie dobrze zebranych wywiadów. Tak jest w przypadku dwóch najczęstszych przyczyn, czyli wymiotów i stosowania diuretyków. Rozpoznanie jest nieco trudniejsze w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu, a odrębny problem stanowią pacjenci ukrywający używanie leków moczopędnych lub wywoływanie wymiotów. Przy takim podejrzeniu należy zwrócić uwagę na charakterystyczne dla bulimii zmiany w uzębieniu wywołane działaniem kwasu solnego, suchą skórę, obrzęk ślinianek i zgrubienia na grzbietowych powierzchniach palców (tzw. objaw Russella). Stany z hiperaldosteronizmem będą przebiegały z niewielką hiperwolemią, nadciśnieniem tętniczym oraz zwiększoną utratą potasu z moczem. Pozostałe przypadki (wymioty, użycie diuretyków, zespół Gitelmana i zespół Barttera) przebiegają z mniej lub bardziej nasilonymi objawami hipowolemii. Hipokaliemia jest charakterystyczna dla wszystkich wyżej wymienionych przyczyn. Charakterystyczny obraz zespołu Gitelmana to hipokaliemia, hipomagnezemia i hipokalciuria (jak przy stosowaniu diuretyku tiazydowego) z alkalozą metaboliczną, przy wysokiej aktywności reninowej osocza i stężeniach aldosteronu w surowicy, bez tendencji do nadciśnienia tętniczego. Natomiast w zespole Barttera stężenie magnezu jest prawidłowe, występuje ponadto hiperkalciuria (jak przy stosowaniu diuretyku pętlowego) [19]. Tabela II. Różnicowanie przyczyn niejasnej alkalozy metabolicznej na podstawie stężenia chlorków w moczu. Wydalanie chlorków z moczem Przyczyna alkalozy <20 mmol/l Utrata chlorków drogą pozanerkową (przewód pokarmowy, ewent. skóra) Zmienne Stosowanie diuretyków >40 mmol/l Hiperaldosteronizm, zespół Liddle’a, zespół Barttera, zespół Gitelmana, nadmierne spożycie pochodnych lukrecji W różnicowaniu przyczyn zasadowicy bardzo pomocny jest pomiar stężenia chlorków w moczu, wykonany przed rozpoczęciem leczenia (tab. II). Jest on niski (<20, a często nawet <10 mmol/l) w zasadowicy hipochloremicznej spowodowanej utratą chlorków drogą pozanerkową (np. przez przewód pokarmowy). Stężenie chlorków w moczu jest znacznie wyższe (zwykle >40 mmol/l) w przypadkach związanych z hiperaldosteronizmem, w zespole Liddle’a oraz w zespołach Barttera i Gitelmana [810]. Przy stosowaniu diuretyków wzrasta w czasie ich działania, a następnie obniża się do poziomu zależnego od zasobów chlorków w organizmie. Dlatego dla ukrywanego przez pacjenta przyjmowania diuretyków charakterystyczne są duże różnice w wydalaniu chlorków w kolejnych badaniach. Dla ostatecznego rozstrzygnięcia należy wykonać badanie moczu w celu wykrycia obecności w nim diuretyków. Przydatność pomiaru wydalania chlorków z moczem była oceniona w badaniu obejmującym 25 chorych z niejasnego pochodzenia zasadowicą metaboliczną i hipokaliemią [20]. Stężenie chlorków w moczu wynosiło średnio 1,3 mmol/l u chorych z ukrywanymi wymiotami, 76 mmol/l u przyjmujących diuretyki i 230 mmol/l w zespole Barttera lub Gitelmana, które ostatecznie potwierdzają badania genetyczne [9]. Przy podejrzeniu hiperaldosteronizmu należy przeprowadzić typową diagnostykę obejmującą określenie aktywności reninowej osocza, stężenia aldosteronu we krwi oraz wykonanie badań obrazowych. LECZENIE W zasadowicy oddechowej wywołanej pierwotną chorobą układu oddechowego podstawą jest leczenie przyczynowe, w razie potrzeby łącznie z tlenoterapią. W przypadku zespołu hiperwentylacji w trakcie napadu najważniejsze jest uspokojenie chorego, wyjaśnienie natury jego dolegliwości i próba przywrócenia prawidłowego oddychania. Można podać lek uspokajający np. z grupy benzodiazepin. Tradycyjnie stosowana metoda oddychania przez papierową torbę niesie ryzyko hipoksemii i powinna być stosowana z dużą ostrożnością, o ile w ogóle. W leczeniu zapobiegającym kolejnym napadom skuteczna jest przede wszystkim terapia behawioralna i edukacja (trening oddechowy). Niektóre badania wskazują na efekty leczenia beta-adrenolitykiem lub lekami z grupy benzodiazepin [21, 22]. W przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych konieczne jest leczenie specjalistyczne. Leczenie zasadowicy metabolicznej opiera się na wyrównaniu niedoborów oraz leczeniu przyczynowym, aby zapobiec ponownemu jej pojawieniu się, np. zahamowaniu uporczywych wymiotów, usunięciu niedrożności przewodu pokarmowego, odstawieniu leków, usunięciu hormonalnie czynnych guzów lub 332 WL 4 2013 332 09.12.2013 15:50 Zasadowica zahamowaniu ich czynności. Metoda wyrównania istniejących zaburzeń zależy od ich patomechanizmu. W przypadku najczęstszej zasadowicy hipochloremicznej należy przede wszystkim wyrównać niedobór chlorków w organizmie, co pozwoli przywrócić sprawność mechanizmom nerkowym i wydalić nadmiar wodorowęglanów. Przy hipowolemii niedobory chlorków najlepiej uzupełnić dożylnie w postaci soli fizjologicznej, czasem konieczne jest przetoczenie nawet kilku litrów takiego roztworu. Należy pamiętać o jednoczesnym uzupełnianiu potasu oraz monitorowaniu jego stężenia w surowicy. W przypadku prawidłowej objętości krwi krążącej niedobór chlorków wynosi: 0,2 x masa ciała (kg) x pożądany wzrost stężenia chlorków [16]. Jeżeli przetoczenie dużych objętości soli fizjologicznej jest przeciwwskazane np. z powodu niewydolności serca lub marskości wątroby, chlorki możemy uzupełnić w postaci KCl (lub w obu formach łącznie). Alternatywnie u chorych bez niewydolności nerek i wątroby można zastosować trudniej dostępny chlorek amonu (NH4Cl) w roztworze soli fizjologicznej (100 mEq/1000 ml) podawany dożylnie z szybkością do 300 mEq/dobę, opisywano również stosowanie doustne [16, 23]. Chlorek amonu ulega w organizmie metabolizmowi do kwasu solnego i mocznika.W przypadku przeciwwskazań do powyższych metod (np. hiperkaliemia i niewydolność serca) należy zastosować acetazolamid. Lek ten może być podawany, o ile nie współistnieje zaawansowana niewydolność nerek (stężenie kreatyniny >4 mg/dl) lub uczulenie na sulfonamidy. Poprzez hamowanie anhydrazy węglanowej w cewce proksymalnej uniemożliwia on zwrotne wchłanianie wodorowęglanów, silnie alkalizując mocz. Zwiększa również wydalanie potasu, o czym należy pamiętać przy współistniejącej hipokaliemii. Jest podawany doustnie w dawce 250-500 mg 1-2 x/dobę [16, 24]. Zastosowanie dożylne kwasu solnego jest zarezerwowane dla pacjentów z ciężką objawową alkalozą przy przeciwwskazaniach do innych metod. Może być podawany wyłącznie przez cewnik centralny (nie dotykający do ściany naczynia) w postaci 0,1-0,2 normalnego roztworu, a leczenie takie może być stosowane jedynie w warunkach intensywnego nadzoru [16]. Skuteczność powyższych metod opierających się na zwiększeniu nerkowego wydalania wodorowęglanów oceniamy badając pH moczu, które powinno przekraczać 7. U pacjentów z niewydolnością nerek wszystkie powyższe działania mogą być nieskuteczne lub przeciwwskazane, i często rozwiązaniem jest wykonanie hemodializy. W sytuacjach, w których wiodącym zaburzeniem jest hipokaliemia (hiperaldosteronizm, zespół Liddle’a), a także w zespołach Barttera i Gitelmana, należy zastosować suplementację tego jonu (chlorek potasu, a nie cytrynian lub wodorowęglan, które są dodatkowym źródłem zasad) oraz zmniejszyć jego wydalanie nerkowe (inhibitory konwertazy angiotensyny, spironolakton i amylorid). W przypadku hiperaldosteronizmu bardzo istotne jest ograniczenie podaży sodu. PIŚMIENNICTWO 1. Rennke H.G., Denker B.M.: Acid-base physiology and metabolic alkalosis w: Renal pathophysiology: the essentials. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore 2010. 2. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii. PZWL. Warszawa 2005. 3. Hodquin J.E., Soeprono F.F., Chan D.M.: Incidence of metabolic alkalemia in hospitalized patients. Crit. Care Med. 1980, 8 (12), 725-728. 4. Anderson L.E., Heinrich W.L.: Alkalemia-associated morbidity and mortality in medical and surgical patients. South Med. J. 1987, 80(6), 729-733. 5. Gennari F.J.: Pathophysiology of metabolic alkalosis: a new classification based on the centrality of stimulated collecting duct transport. Am. J. Kidney Dis. 2011, 58(4), 626-636. 6. Luke R.G., Galla J.H.: It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J. Am. Soc. Nephrol. 2012, 23(2), 204-207. 7. Pech V., Pham T.D., Hong S. i wsp.: Pendrin modulates ENaC function by changing luminal HCO3. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 21(11), 1928-1941. 8. Nakhoul F., Nakhoul N., Dorman E., Berger L., Skorecki K., Magen D.: Gitelman’s syndrome: a pathophysiological and clinical update. Endocrine. 2012, 41(1), 53-57. 9. Fremont O.T., Chan J.C.: Understanding Bartter syndrome and Gitelman syndrome. World J. Pediatr. 2012, 8(1), 25-30. 10. Warnock D.G.: Liddle syndrome: genetics and mechanisms of Na+ channel defects. Am. J. Med. Sci. 2001, 322(6), 302-307. 11. Sweetser L.J., Douglas J.A., Riha R.L., Bell S.C.: Clinical presentation of metabolic alkalosis in an adult patient with cystic fibrosis. Respirology. 2005, 10(2), 254-258. 12. Lewis R.A., Howell J.B.: Definition of the hyperventilation syndrome. Bull Eur. Physiopathol. Respir. 1986, 22(2), 201-205. 13. Cowley D.S., Roy-Byrne P.P.: Hyperventilation and panic disorder. Am. J. Med. 1987, 83(5), 929-937. 14. Brashear R.E.: Hyperventilation syndrome. Lung. 1983, 161(5), 257-273. 15. Gardner W.N.: The pathophysiology of hyperventilation disorders. Chest. 1996, 109(2), 516-534. 16. Galla J.H.: Metabolic alkalosis. J. Am. Soc. Nephrol. 2000, 11(2), 369-375. 17. Tripathy S.: Extreme metabolic alkalosis in intensive care. Indian J. Crit. Care Med. 2009, 13(4), 217-220. 18. Hauge A., Thoresen M., Walløe L.: Changes in cerebral blood flow during hyperventilation and CO2 breathing measured transcutaneously in humans by a bidirectional, pulsed, ultrasound doppler blood velocitymeter. Acta Physiol. Scand. 1980, 110(2), 167-173. 19. Calo L., Punzi L., Semplicini A.: Hypomagnesemia and chondrocalcinosis in Bartter’s and Gitelman’s syndrome: Review of the pathogenetic mechanisms. Am. J. Nephrol. 2000, 20(5), 347-350. 20. Gladziwa U. i wsp.: Chronic hypokalaemia of adults: Gitelman’s syndrome is frequent but classical Bartter’s syndrome is rare. Nephrol. Dial. Transplant. 1995, 10 (9), 1607. 21. Van De Ven L.L., Mouthaan B.J., Hoes M.J.: Treatment of the hyperventilation syndrome with bisoprolol: a placebo-controlled clinical trial. J. Psychosom. Res. 1995, 39(8), 1007-1013. 22. Folgering H., Rutten H., Roumen Y.: Beta-blockade in the hyperventilation syndrome. A retrospective assessment of symptoms and complaints. Respiration. 1983, 44(1), 19-25. 23. Mathew J.T., Bio L.L.: Injectable ammonium chloride used enterally for the treatment of persistent metabolic alkalosis in three pediatric patients. J. Pediatr. Pharmacol. Ther. 2012 Jan-Mar, 17(1), 98-103. 24. Moffett B.S., Moffett T.I., Dickerson H.A.: Acetazolamide therapy for hypochloremic metabolic alkalosis in pediatric patients with heart disease. Am. J. Ther. 2007, 14(4), 331-335. ADRES DO KORESPONDENCJI: Małgorzata Kościelska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1ª tel. (22) 599-26-58, fax.599-16-58 e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 26.08.2013 r. Przyjęto do druku: 25.11.2013 r. 333 WL 4 2013 333 09.12.2013 15:50 REGULAMIN PUBLIKOWANIA PRAC Wiadomości Lekarskie (Wiad Lek) zamieszczają artykuły naukowe poświęcone medycynie klinicznej i problemom bezpośrednio z nią związanym, jako: a – prace oryginalne, b – prace poglądowe, c – obserwacje kazuistyczne, d – specjalne opracowania edukacyjne (zamawiane), e – sprawozdania ze zjazdów naukowych, f – oceny książek medycznych, g – listy do redakcji i polemiki, h – artykuły redakcyjne, i – inne prace. Redakcja przestrzega zasad zawartych w Deklaracji Helsińskiej, a także w Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing and Education, wydanych przez New York Academy of Sciences’ Adhoc Committee on Animal Research. Wszystkie prace odnoszące się do ludzi lub zwierząt muszą być przygotowane zgodnie z zasadami etyki. Zasady recenzowania prac Wstępnej oceny tekstów dokonuje Redakcja. Prace niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Materiały niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej odsyłane są autorom bez oceny merytorycznej. Pozostałe artykuły zostają zarejestrowane, a następnie są przekazywane anonimowo do oceny niezależnemu recenzentowi. W razie jakichkolwiek uwag recenzenta, praca jest odsyłana do poprawy autorowi. Do publikacji zostaje przyjęta po wprowadzeniu zasugerowanych zmian. Konflikt interesów Jednocześnie z nadesłaniem pracy jej autorzy są zobowiązani do ujawnienia wszelkich zobowiązań finansowych, jeżeli takie istnieją, pomiędzy autorami i firmą, której produkt ma istotne znaczenie w nadesłanej pracy lub firmą konkurencyjną. Informacje te są poufne. Prace sponsorowane przez firmę bezpośrednio zainteresowaną jej opublikowaniem muszą być wyraźnie oznaczone, a warunki ich druku uzgodnione z Redakcją. Każdy konflikt interesów, który powstanie w związku z nadesłanym manuskryptem, będzie rozwiązywany zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowego Komitetu Wydawców Czasopism Medycznych (Lancet 1993; 341: 742). Pozwolenie na druk Autor/autorzy artykułu muszą potwierdzić prawa autorskie do nadesłanej pracy (Oświadczam, że artykuł jest moim/naszym oryginalnym dziełem i nie narusza praw autorskich innych osób, nie był wcześniej publikowany i nie jest przesłany redakcji innego czasopisma. Po jego publikacji wszystkie prawa autorskie przekazuję/przekazujemy Redakcji Wiadomości Lekarskich). Oświadczenie należy przesłać e-mailem wraz z pracą oraz podpisane własnoręcznie pocztą bądź faksem na adres Redakcji. Jeżeli materiał był już wcześniej opublikowany, należy do niego dołączyć pisemną zgodę na ponowne wydanie, zarówno od poprzedniego wydawcy, jak i autorów oryginalnej pracy. Zastrzeżenie Redakcja oraz Wydawca dokładają wszelkich starań, aby informacje publikowane w czasopiśmie były wiarygodne i dokładne. Jednakże opinie wyrażane w artykułach czy reklamach są publikowane na wyłączną odpowiedzialność autorów, sponsorów lub reklamodawców. Redakcja zastrzega sobie także prawo dostosowywania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma, dokonywania poprawek i skrótów tekstu. Ostateczna wersja pracy jest przesyłana wyłącznie autorom, którzy podali kontaktowy adres e-mailowy. Wszelkie sugestie i zmiany są przyjmowane w terminie do trzech dni od daty wysłania e-maila. Brak odpowiedzi w podanym terminie jest równoznaczny z akceptacją przez autora nadesłanego do niego materiału. Przygotowanie pracy do druku Prace do publikacji prosimy przesyłać za pośrednictwem poczty elektronicznej do Sekretarza Wydawnictwa: [email protected]. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 10 stron znormalizowanego wydruku komputerowego (czcionka Times New Roman 12, format A4, odstęp pomiędzy wierszami 1,5), poglądowych – 12 stron, a kazuistycznych – 6 stron (łącznie z tabelami i rycinami). Przedstawione limity nie obejmują streszczeń i piśmiennictwa. Każda praca powinna posiadać: tytuł w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko autora/autorów, nazwę instytucji, w której pracuje/pracują autor/autorzy, tytuł naukowy, imię i nazwisko Kierownika Ośrodka, w którym wykonywano pracę. W przypadku, gdy autorzy pochodzą z różnych ośrodków należy podać przy ich nazwiskach odnośniki do konkretnych jednostek. Następnie należy podać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim oraz słowa kluczowe (polskie i angielskie). Na końcu pracy należy umieścić piśmiennictwo oraz adres do korespondencji do jednego z autorów (imię, nazwisko, adres, telefon oraz e-mail). Streszczenie i słowa kluczowe. Prace oryginalne powinny mieć streszczenie w języku polskim i angielskim zawierające 150-250 słów. W streszczeniu pracy oryginalnej należy wyodrębnić cztery akapity zatytułowane: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski (Introduction, Material and methods, Results, Conclusions). Pod streszczeniem należy umieścić od 3 do 10 słów lub wyrażeń kluczowych (w języku polskim i angielskim), w miarę możliwości zgodnych z Medical Subject Headings Index Medicus. Praca poglądowe i kazuistyczne powinny zawierać streszczenie w języku polskim i angielskim zawierające do ok. 200 słów. Pod streszczeniem, podobnie jak w przypadku prac oryginalnych, należy umieścić od 3 do 10 słów lub wyrażeń kluczowych w obu językach. Tekst. Prace oryginalne należy podzielić na następujące części: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Dyskusja, Wnioski, a tekst należy podzielić na ustępy zawierające zwartą treść. Prace poglądowe i opisy przypadków mogą być podzielone w inny sposób. Piśmiennictwo. Na końcu pracy należy umieścić piśmiennictwo, które musi być ułożone i ponumerowane według kolejności cytowania w tekście pracy, a nie w porządku alfabetycznym. Skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus. Każda pozycja – pisana od nowego wiersza, powinna być opatrzona numerem i zawierać: nazwisko (nazwiska) i inicjały imion autora(ów), tytuł pracy, nazwę czasopisma, w którym została opublikowana, rok wydania, nr tomu (cyframi arabskimi), nr zeszytu, numer strony początkowej i końcowej. Jeśli autorów jest siedmiu lub więcej, wówczas należy podać nazwisko trzech pierwszych z dopiskiem „i wsp.”. W przypadku cytowania książek należy wymienić: kolejny numer pozycji, autora, tytuł, wydawcę, miejsce i rok wydania. Powołując się na treść rozdziału książki, należy podać: nazwisko autora, inicjały imion, tytuł rozdziału, nazwisko autora (redaktora) książki, inicjały imion, tytuł książki, wydawcę, miejsce i rok wydania, przedział stron. Powołania w tekście, umieszczone w nawiasach kwadratowych, powinny być oznaczone cyframi arabskimi. Ryciny, wykresy, rysunki, slajdy, fotografie czarno-białe i kolorowe powinny być opisane cyframi arabskimi i przesłane w osobnych plikach. Nie wolno umieszczać rycin i fotografii w plikach tekstowych. Ich opisy należy przesłać w osobnym pliku. Każda fotografia i rycina powinna być zapisana jako JPG, TIFF lub EPS o rozdzielczości 300 DPI. Wykresy powinny być zapisane w programie Microsoft Excel lub w wyżej wymienionych formatach. Tabele powinny być zapisane w programie Microsoft Word. Każda z nich powinna być umieszczona na oddzielnej stronie, ponumerowana cyframi rzymskimi, a u góry opatrzona tytułem. Przesłane materiały wraz z recenzją pozostają w dokumentacji redakcji. Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych prac (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych CD i innych oraz w Internecie). Dopuszcza się natomiast drukowanie streszczeń bez zgody Wydawcy. Autorzy prac otrzymują bezpłatnie egzemplarz czasopisma. Zespoły autorskie – nie więcej niż 4. Wydawca i redakcja nie ponoszą odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Czasopismo to jest przeznaczone tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126, poz. 1381, z późniejszymi zmianami i rozporządzeniami). 334 WL 4 2013 334 09.12.2013 15:50