Kortykosterydoterapia miejscowa w terapii zapaleń

TERAPIA
Kortykosterydoterapia
miejscowa
w terapii zapaleñ
zatok przynosowych
Summary
Topical and systemic corticosteroids are widely used in the treatment of airway inflammatory
diseases. Cotricosteroids induce eosinophil apoptosis, inhibit cytokine production from nasal
mucosa, and reverse nasal and bronchial obstruction, normalizing airway hypersectrtion.
Corticosteroids reduce spontaneous and cholinergic induced glandular secretion in human
respiratory mucosae, Not so many data are on studies on the effect of corticosteroids on nasal
glandular secretion stimulated by cytokines
...............................................
Dr n. med.
Jan Bardadin
Oddzia³
Otolaryngologczny,
Szpital Bielañski Warszawa
Dr n. farm.
Andrzej Marcinkowski
Zatoki przynosowe obejmuj¹ 4 pary struktur anatomicznych pokrytych nab³onkiem ³¹cz¹cym siê
bezpoœrednio z nab³onkiem jam nosa. Nab³onek nosa i zatok przynosowych sk³ada siê
z komórek walcowatych rzêsatych i bez rzêsek, komórek kubkowych oraz komórek przypodstawnych. Komórki te le¿¹ na b³onie podstawowej, zbudowanej z kolagenu typu I, III i IV.
Bezpoœrednio pod b³on¹ œluzow¹ le¿y warstwa(5) pozbawiona komórek zbudowana z fibronektyny
i kolagenu typu III i V. W warstwie podnab³onkowej ulokowane s¹ gruczo³y surowiczo œluzowe,
komórki zapalne i strukturalne, nerwy i naczynia krwionoœne.
stniej¹ trzy typy gruczo³ów: œluzowe, surowicze
i mieszane- surowiczo - œluzowe. Gruczo³y te
wraz z komórkami kubkowymi wytwarzaj¹ œluz,
który pokrywa b³onê œluzow¹. Ma on w³aœciwoœci
przeciwbakteryjne. U³atwia on oczyszczanie jam
nosa i zatok z antygenów, bakterii i toksycznych
zwi¹zków drobnocz¹steczkowych.
Gruczo³y surowicze produkuj¹ immunoglobuliny klasy A (IgE), które stanowi¹ istotny komponent bariery ochronnej b³ony œluzowej nosa (1, 2).
Dr n. med.
Urszula
Samoliñska Zawisza
Samodzielna Pracownia
Profilaktyki Zagro¿eñ
Œrodowiskowych
AM w Warszawie.
Topical sterydotherapy in the treatment of sinusitis
I
Prof. dr hab. n. med.
Edward Zawisza
Akademia Medyczna
w Poznaniu
Komórki tuczne odgrywaj¹ istotn¹ rolê w odpowiedzi organizmu na bodŸce alergenowe. Mimo
¿e liczba komórek tucznych podczas sezonu
alergicznego nie zwiêksza siê, to jednak zmienia
siê ich lokalizacja podchodz¹ one bli¿ej b³ony
podstawowej nab³onka. Niektóre z nich przedo-
Alergiczne zapalenie zatok
Alergiczne nie¿yt nosa (ANN) i zatok obocznych (sinusitis) jest wywo³ywane sezonowymi lub
ca³orocznymi alergenami, w sk³ad których
wchodz¹ py³ki roœlin, roztocza, zarodniki grzybów
i naskórki zwierz¹t. Antygeny te po wnikniêciu do
ustroju wywo³uj¹ kichanie, œwi¹d nosa, wyciek
z nosa wodnistej wydzieliny oraz blokadê nosa.
Objawy te s¹ wynikiem stymulacji aferentnych
w³ókien nerwowych, zwiêkszonej wydzieliny
gruczo³ów, zwiêkszonej przepuszczalnoœci naczyñ
krwio-noœnych oraz nacieku tkanek komórkami
zapalnymi.
S³owa kluczowe :
alergia, zapalenie zatok,
miejscowa sterydoterapia
Key words:
allergy, sinusitis, topical
cortisteroid therapy
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 13
TERAPIA
staj¹ siê na powierzchniê nab³onka. W ca³orocznym alergicznym nie¿ycie nosa (CANN) zwiêksza
siê liczba komórek tucznych z wyraŸn¹ ekspresj¹
FcRI. Jest to aktywny receptor przygotowany do
³¹czenia siê z cz¹steczk¹ IgE (6)
Komórki tuczne magazynuj¹ du¿e iloœci
prozapalnych mediatorów prozapalnych takich jak
tryptaza, histamina i cytokin, takich jak czynnik
martwicy nowotworu alfa (TNF-a) i interleukina 4
(IL-4).
Po ekspozycji na alergen i przy³¹czeniu siê do
niego 2 cz¹steczek IgE, komórki tuczne ulegaj¹
degranulacji, w czasie której dochodzi do uwalniania magazynowanych mediatorów. (leukotrienów).
Stê¿enie histaminy i tryptazy w pop³uczynach
z nosa jest wiêksza w czasie eksplozji na alergen.
Aktywacja komórek tucznych prowadzi do
syntezy i uwalniania tzw. mediatorów nowogenerowanych (LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4), prostaglandyn
(PGD2) i czynnika aktywuj¹cego p³ytki (PAF).
W wiêkszej iloœci jest tak¿e wytworzony tlenek
azotu (NO). Powstaje na skutek reakcji pomiêdzy
L- arginin¹ i syntez¹ NO. Ekspresja tej ostatniej
odbywa siê na komórkach endotelialnych,
makrofagach, neutrofilach, komórkach tucznych,
fibroblastach i neuronach parasympatycznych
(7 - 9).
Zapalenie zatok - ostre i przewlek³e
Zapalenie zatok (ZZ) charakteryzuje siê
zwiêkszon¹ wydzielin¹ wodnist¹ z nosa, blokad¹
nosai bólem, zwykle odczuwalnym nad zajêt¹
1
TABELA
Czynniki predysponujace
Choroby ogólnoustrojowe:
l
l
l
l
l
l
Infekcje wirusowe górnych
dróg oddechowych
Zapalenie alergiczne
Cystic fibrosis
Choroby immunologiczne
Nieruchome rzêski
Dym tytoniowy
(tzw. "bierne" palenie tytoniu)
Warunki lokalne
l
l
l
Urazy twarzo-czaszki
P³ywanie, nurkowanie
Rhinitis medicamentosa
Blokada ujϾ zatok przynosowych:
l
l
l
l
l
l
l
14 A L E R G I A
Zima 2003 / 2004
.Atrezja nozdrzy tylnych
.Skrzywiona przegroda nosa
Polipy nosa
Cia³a obce
Guzy
Ethmoid bullae
Encephalocele
zatok¹. Je¿eli objawy trwaj¹ d³u¿ej ni¿ 12 tygodni,
mówi siê o przewlek³ym zapaleniu zatok. Chocia¿
przewlek³e zapalenie b³ony œluzowej nosa mo¿e
wynikaæ z zaburzeñ anatomicznych (skrzywiona
przegroda, listwy i kolce kostne)to jednak wiêkszoœæ tych przypadków ma pod³o¿e alergiczne.
Przewlek³e zapalenie zatok (PZZ) charakteryzuje siê pogrubieniem b³ony podstawowej, podnab³onkowym rozplenieniem fibroblastów, obrzêkiem, hiperplazj¹ komórek kubkowych i innymi
cechami przewlek³ego zapalenia.
Obrzêk, a w skutek niego zwê¿enie ujœæ zatok,
prowadzi do wtórnej infekcji. Dochodzi do przerostu b³ony œluzowej zatok oraz tworzenia siê
zmian polipowatych. Zmiany histopatologiczne
obserwowane w na-b³onku zatok w przebiegu PZZ
s¹ podobne do zmian wystêpuj¹cych w alergicznym nie¿ycie nosa (ANN), zw³aszcza w póŸnej fazie odpowiedzi na stymulacjê antygenow¹ (2,5,9).
B³ona œluzowa zatok przynosowych w przypadku przewlek³ego zapalenia b³ony œluzowej
nosa charakteryzuje siê du¿¹ iloœci¹ eozynofilów,
oraz limfocytów T i B. Nab³onek zatok zostaje
uszkodzony, a b³ona podstawowa jest poprzerywana ("popêkana"). Alergiczne zmiany zapalne s¹
szczególnie widoczne w zatokach sitowych, gdzie
obserwuje siê zwiêkszon¹ iloœæ eozynofilów,
komórek tucznych. Obserwuje siê równie¿ wzrost
stosunku CD4 do CD8.
Podobnie jak w ANN, zmiany w alergicznym
nie¿ycie zatok wynikaj¹ z wp³ywu cytokin TH2 na
œluzówkê. Zwiêkszona iloœæ eozynofilów koreluje
ze zwiêkszon¹ iloœci¹ czynnika stymuluj¹cego
wzrost granulocytów i makrofagów (GM-CSF) oraz
interleukin 3., 4., 5. i 13. (IL-3, IL-4, IL-5 i IL-13).
Expresja IL-4 mRNA jest wiêksza w sitowiu ni¿
w zatokach szczêkowych. IL-4 poprzez indukcjê
VCAM-I zwiêksza iloœæ eozynofili w miejscu reakcji
alergicznej.
IL- 6 stymuluje proliferacjê i syntezê fibroblastów i kolagenu (1).
Zwiêkszona iloœc receptoprów dla IL-4 i IL-5
jest obserwowana w b³onie œluzowej chorych na
alergiczny przewlek³y nie¿yt nosa, podczas gdy
receptory dla GM-CSF s¹ bardziej widoczne
w nie¿ycie niealergicznym (6).
Chemokiny takie jak MLP-3, bia³ko chemotaktyczne dla monocytów 4 (MCP-4) i eotoksyna
wystêpuj¹ w b³onie œluzowej zarówno alergicznego jak i niealergicznego zapalenia
przewlek³ego. Jest to zwi¹zane z akumulacj¹
komórek zapalnych, zw³aszcza eozynofilów.
IL-12 i inne zwi¹zane z TH1 cytokiny
odgrywaj¹ supresyjn¹ rolê w alergicznym ZZ.
Brak tej interlenkiny jest warunkiem rozwoju
alergicznego procesu zapalnego.
Wiêkszoœæ przypadków przewlek³ego hyperplastycznego zapalenia zatok obocznych nosa
z polipami nie ma pod³o¿a alergicznego, jak to
wynika z testów skórnych, i mimo ¿e w tkankach
dominuje eozynofilia, profil cytokin jest bardzo
zró¿nicowany.
W przypadkach tych jednak nie wystêpuj¹
cytokiny IL-4 lub IL-2 zarówno w tkankach jak
i surowicy. Niektórzy sugeruj¹, ¿e zwiêkszona
ekspresja VCAM I poprzez TNF-a oraz RANTES
jest powodem akumulacji eozanofilów w tej
niealergicznej postaci zapalenia zatok.
TERAPIA
Zarówno w alergicznym, jak i niealergicznym
polipowatym zapaleniu zatok obserwuje siê zwiêkszon¹ iloœæ CM-CSF i IL-3 mRNA, które œciœle
koreluj¹ z tkankow¹ eozynofili¹
W tkankach polipów eozynofile zwiêkszaj¹
ekspresjê mRNA dla GM-CSF (2,3).
Remodeling
Jest to dynamiczny proces zmiany i degradacji
pod³o¿a (matrix) w odpowiedzi na bodŸce
zewnêtrzne. Zwiêksza siê gruboœæ b³ony
podstawowej. Dochodzi do zmiany kszta³tu i wielkoœci zatok obocznych nosa. Powstaje
remodeling.
Pacjenci z chronic sinusitis nasal polyposis
wykazuj¹ nawrót choroby i wzrost polipów w kilka
miesiêcy po operacji. Wykazuj¹ oni wzrost
aktywnoœci i rozrost fibroblastów i niofibroblastów.
Uwa¿a siê, ¿e ten wzrost jest wywo³any
aktywowanymi eozynofilami i ich produktami takimi
jak TGF-b, GM-CSF i IL-11. Zw³óknienie podnab³onkowe jest widoczne zarówno u pac-jentów z
astm¹ oskrzelow¹ jaki i w przebiegu ZZ.
Eozynoflie
Uwa¿a siê, ¿e sta³a eozynofilia w nab³onku
b³ony œluzowej zatok i nosa jest istotna dla
mechanizmu patogenetycznego zapalenia
przewlek³ego i polipów nosa. Uszkodzenie
nab³onka i jego z³uszczanie jest wynikiem
dzia³ania wydzielanych przez eozynofile takich
substancji jak MBP, eozynowe bia³ko kationowe.
Eozynofile s¹ te¿ wa¿nym Ÿród³em takich cytokin
jak IL-3,IL-5 i GM-CSF.
Eozynofile powstaj¹ z komórek progenitorowych CD34+ w obecnoœci IL-3, IL-5 i GM-CSF.
Proces ten zachodzi g³ównie w szpiku kostnym.
Ostatnio jednak wykryto obecnoœæ CD34+ w nab³onku drzewa oskrzelowego i zatok obocznych.
Immunoglobina E
Immuniglobina E (IgE) jest wytwarzana przez
limfocyty B znajduj¹ce sie w tkankach
limfatycznych, w szpiku kostnym i we krwi. Istnieje
jednak lokalne wytwarzanie IgE w b³onie œluzowej
górnych dróg oddechowych. W pop³uczynach
z nosa udaje siê wyœledziæ obecnoœæ IgE mRNA
i DNA charakterystycznego dla reaginy atopowej.
IL-4, IL-13 I CD40 s¹ odpowiedzialne za
zmianê (ang. swich) w kierunku transkrypcji
epsilon. Transkrypt epsilon jest konieczny do
rekombinacji DNA w sta³ym regionie genu koduj¹cego epsilon - mRNA.
W b³onie œluzowej nosa wystêpuj¹ limfocyty
TH3, a tak¿e du¿e iloœci IL-4, IL-13 i CD 40.
Obserwuje siê to zw³aszcza na b³onie œluzowej
górnych dróg oddechowych u chorych z ANN
i przewlek³ym zapaleniem zatok (1, 6).
Obraz kliniczny zapalenia zatok
Istniej¹ trzy elementy warunkuj¹ce prawid³ow¹
funkcjê zatok przynosowych. Zalicza siê do nich:
dro¿noœæ ujœæ zatok przynosowych, funkcjê
Wykaz leków i substancji, których powinni
unikaæ chorzy z nadwara¿liwoœci¹ na aspirynê:
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
aspiryna, polopiryna, calcipirina
(kwas acetylosalicylowy),
metindol, indocit (indometacyna),
brufen (ibuprofen),
piramidon, amidopiryna (aminofenazol),
butapirazol, butazolityna (fenylobutazon),
reumopiryna, irgapiryna (fenylobutazon +
piramidon),
tenderil, oxazolidin (oksafenylobutazon),
darvon, algaphan, erantin
(dekstropropo-ksyfen),
postan, ponstiel, mefacit
(kwas mefenamowy),
arlef (kwas flufenamowy).
Leki z³o¿one:
l antineuralgie, cofedon, felsol, gardan,
isalgin, novalgin, proszek z krzy¿ykiem,
l pabialgin, pyralgin, pyrosalofen, reumanol,
scorbopiryn,
l leki przeciw grypie,
l vegentalgin, veramid, veramon.
l glimid, doridinen, nyxyron, elrodorm
l acenol, acetaminophen, cetal, anaflon,
tabalgin (paracetamol)
l salicynal sodu
l benzoesan sodu
l fortral (peutazocin)
l tartrazyna - ¿ó³ty barwnik u¿ywany do
barwienia leków
Antybiotyki w tabletkach:
l ampicylina, detreomycyna, makrocyklina,
oxacylina, rifampicyna, syntarpen,
vibramycyna
Antybiotyki w zawiesinach:
l oksyteracyna, v- cylina
Leki antyhistaminowe
l tavegyl, diphergan, benadryl
Witaminy:
l Witamina B, Metiowit, Witamina C,
Rutinoscorbina, rutyna, glukowit,
witamina D3 w kapsu³kach.
Inne leki:
l Elpedrin, fenactil, mirenil, promazyna,
thioridazyna, paxil, hydralazyna,
raudiazyna, chlorchinaldin, relanium,
vegentalgin, amidoxal.
Tartrazyna - ¿ó³ty barwnik so¿ywczy:
l wyroby cukiernicze karmelki twarde,
karmelki nadziewane, galaretki i marmoladki,
l koncentraty spo¿ywcze takie jak: budynie,
kisiele w proszku, galaretki i kremy
¿elatynowe oraz lemoniady w proszku,
l napoje gazowe bezalkoholowe oran¿ady,
l konserwy z ryb dorszowatych
Erytrozyna - barwik czerwony
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 15
TERAPIA
aparatu rzêskowego i obecnoœæ wydzieliny.
(Tabela nr 1) Zatrzymanie wydzieliny w zatokach
jest wynikiem blokady ujœæ zatok, upoœledzeniem
funkcji rzêsek i zwiêkszon¹ produkcj¹ wydzieliny.
Normalna ruchomoœæ rzêsek i lepkie w³aœciwoœci
œluzu chroni¹ nab³onek nosa i zatok przed inwazj¹
bakterii. Aparat œluzowo - rzêskowy mo¿e byæ uszkodzony wskutek bezpoœredniego cytotoksycznego wp³ywu infekcji wirusowych albo genetycznie uwarunkowanego defektu mikrotubuli wchodz¹cych w sk³ad rzêsek. (6, 9)
Zapalenie zatok przynosowych dzielimy na
ostre i przewlek³e
Ostre zapalenie zatok
Dzieci i ludzie m³odzi od 4 do 6 razy w roku
przechodz¹ wirusowe zaka¿enia górnych dróg
oddechowych, z których 5 - 10 % jest powik³anych
ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok przynosowych. Chocia¿ wiele stanów chorobowych
prowadzi do upoœledzenia dro¿noœci ujœæ zatok, to
jednak infekcje wirusowo - bakteryjne i stany
alergiczne stanowi¹ najczêstsz¹ przyczynê ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych.
Klinicznie choroba wystêpuje w dwóch
postaciach. W wiêkszoœci przypadków chory ma
sta³e objawy ze strony górnych dróg oddechowych, wydzielinê z nosa, która mo¿e byæ
wodnista, ropna lub mieszana, wodnisto-ropna,
bóle g³owy umiejscowione nad zatokami
przynosowymi oraz uporczywy kaszel.
Kaszel wystêpuje w ci¹gu dnia, a nasila siê
w nocy. Czêsto pacjenci skar¿¹ siê na nieprzyjemny zapach z ust. Bóle g³owy i twarzy wystêpuj¹,
choæ nie jest to zjawisko czêsto. Czasami rano po
przebudzeniu obserwuje siê obrzêk powiek
dolnych. Charakterystyczn¹ cech¹ jest przewlek³oœæ tego stanu. Zwykle zaka¿enie wirusowe
nosa nie trwa d³u¿ej ni¿ 10 dni. Je¿eli objawy
trwaj¹ d³u¿ej to mo¿emy podejrzewaæ, ¿e mamy
juz do czynienia z rozsze¿enie procesu zapalnego
na zatoki oboczne nosa.
Przewlek³e zapalenie zatok
Wirusowy nie¿yt nosa (tzw. przeziêbienie
pospolite) rzadko przechodzi w przewlek³e
zapalenie zaktok. Trwa ono wtedy jednak znacznie
2
TABELA
Alergiczne, grzybicze
zapalenie zatok
Zmiana
16 A L E R G I A
d³u¿ej ni¿ normalnie. Wydzielina z nosa jest najpierw wodnista, a dopiero po kilku dniach staje siê
ropna (7).
"Aspirynowe" zapalenie zatok przynosowych
W przebiegi zapalenia "aspirynowego" dochodzi do infiltracji b³ony œluzowej nosa i oskrzeli
przez mastocyty i eozynofile. Obydwa rodzaje
komórek syntezuj¹ pochodne kwasu arachidonowego. Eozynofile wydzielaj¹ g³ównie bia³ko
zasadowe MBP (major basic protein). Mastocyty
uwalniaj¹ magazynowane mediatory, takie jak
histamina i tryptaza.
Zarówno komórki tuczne jak i eozynofile wystêpuj¹ w cytogramach z nosa, materiale z biopsji
z ma³¿owin nosowych i oskrzeli oraz w materiale
z pop³uczyn z drzewa oskrzelowego. Chorzy na
astmê "aspirynow¹" wykazuj¹ znacznie wiêksze
stê¿enie eozynofilów i ECP w pop³uczynach z
drzewa oskrzelowego ni¿ chorzy na astmê "nieuczuleni" na kwas acetylosalicylowy (5, 6).
Czêstoœæ uczulenia na kwas acetylosalicylowy
jest ró¿nie przedstawiana, w zale¿noœci od
metody zastosowanej w badaniach epidemiologicznych. Np. 5% hospitalizowanych chorych na
astmê podaje, ¿e s¹ nadwra¿liwi na aspirynê.
U 28% chorych z ciê¿ko przebiegaj¹c¹ astm¹
i zapaleniem zatok, udaje siê uzyskaæ pozytywn¹
reakcjê prowokacyjn¹ po podaniu aspiryny
i innych niesterydowych leków przeciwzapalnych.
Najwiêcej reakcji na aspirynê wystêpuje
u chorych z astm¹, rhinosinusitis i polipami nosa.
Próby prowokacyjne w tej grupie wypadaj¹
pozytywnie w 30 - 40% przypadków. Niektórzy
badacze poda-j¹ liczby wiêksze, siêgaj¹ce nawet
60%. Du¿¹ rolê w zapobieganiu reakcjom na leki
aspirynopodobne jest stosowanie odpowiedniej
diety oraz unikanie leków i œrodków spo¿ywczych
zawieraj¹cych te substancje (Tabela nr 2).
Alergiczne Grzybicze Zapalenie Zatok
W tej jednostce chorobowej wystêpuje
przewlek³y stan zapalny wielu zatok obocznych
nosa. Cech¹ charakterystyczn¹ s¹ polipy nosa
oraz wystêpowanie w pop³uczynach z zatok
nieinwazyjnych elementów grzybni zawieszonej
w œluzie bogatym w eozynofile. G³ównymi sprawcami tego stanu s¹ grzyby niedoskona³e
3
TABELA
Czêstoœæ
wystêpowania
Erozja tkanki kostnej
obserwowana CT
35,7%
Wielokrotne operacje przed
postawieniem diagnozy
58,9%
Hodowla grzybów
75,5%
Jakoœciowe i iloœciowe spektrum
grzybów wyhodowanych od 77 osób
z rozpoznaniem AGZZ
Gatunek
IloϾ
pacjentów
Bipolaris
24
Curvularia
20
Aspergillus
12
Drechslera
11
Pozytywny odczyn precypituj¹cy
88,5%
Exserohilium
4
Podwy¿szony poziom IgE
74,3%
Alternaria
4
Pozytywne Testy skórne
z alergenami grzybów
Helminothosporium
1
73,3%
Fusarium
1
Zima 2003 / 2004
TERAPIA
PREPARATY NAJCZÊŒCIEJ STOSOWANE
Nazwa substancji
czynnej:
Nazwa substancji
beklometazon
zmniejsza liczbê i aktywnoœæ komórek
zapalnych prowadz¹c do obni¿enia
zapalenia alergicznego
Dawka dla doros³ych
2 x dziennie po 2 dozy
(42mco/dawka) do ka¿dego
otworu nosowego.
czynnej
budesonid
Dawka dla doros³ych
2 razy dziennie po 2 dawki
do ka¿dego otworu nosowego
(od 32 do 64 mcg/dawkê)
Dawka dla dzieci
< 6 lat nie ustalono
Przeciwwskazania
udokumentowane uczulenie
< 6 lat nie stosuje siê
> 6 lat dawki jak u doros³ych
Interreakcje
nie ustalono
Przeciwwskazania
uczulenie na lek
Stosowanie w ci¹¿y
nie ustalono
Intereakcje
nie ustalone
Objawy uboczne
nie ustalono
Stosowanie w ci¹¿y
nie ustalono
Handlowa nazwa
Buderhin 50mcg/dawkê - 2,92 PLN
Tafen
50mcg/dawkê - 8,74 PLN
Rhinocort 32/dawkê - 22,00 PLN
Rhinocort 64/dawkê - 37,29 PLN
Dawkowanie u dzieci
preparatu i cena
Objawy uboczne
Handlowa nazwa
preparatu i cena
dla pacjenta:
je¿eli stosuje siê wysokie dawki to mo¿e
dojϾ do supresji kory nadnerczy.
Nale¿y monitorowaæ wzrost dzieci (mo¿e
przy bardzo wysokich dawkach dochodziæ do zahamowania wzrostu)
Jednak¿e najczêstszym objawem
ubocznym jest miejscowe podra¿nienie
b³ony œluzowej nosa. Nale¿y zwróciæ
uwagê na sumowanie siê dawki podawanej donosowo i dooskrzelowo. Mo¿e
wówczas wyst¹piæ zespó³ Cushinga
(twarz ksiê¿ycowa, przybytek wagi)
Nasobec
Beconase
Vancenase
- 14,64 PLN
- 20,94 PLN
- niedostêpny na
polskim rynku
dla pacjenta
__________________________________________________________
Nazwa substancji
czynnej
propionian flutikazonu
Dawka dla doros³ych
1-2 dawki do ka¿dego otworu
nosowego (50 mcg/dawkê).
Zaleca siê nie przekraczaæ
200 mcg/dobê
Dawka dla dzieci
< 4 lat nie ustalono
> 4 lat jak u doros³ych
Przeciwwskazania
udokumentowane uczulenie
Interreakcje
nie ustalono
Objawy uboczne
nie ustalono
__________________________________________________________
Nazwa substancji
czynnej
Flunizolid
Dawka dla doros³ych
2 razy dziennie po 2 dawki
do ka¿dego otworu nosowego
(25 mcg/dawkê)
Dawka dla dzieci
< 6 lat nie stosowany
6-14 lat 1 dawka do ka¿dego
otworu nosowego 2 razy
dziennie
>14 lat jak u doros³ych
Handlowa nazwa
Flixonase
- 24,92 PLN
preparatu i cena
dla pacjenta
__________________________________________________________
Nazwa substancji
Przeciwwskazania
udokumentowana alergia na lek
Interreakcje
nie ustalono
Stosowanie w ci¹¿y
nie ustalono
Objawy uboczne
nie ustalono
Handlowa nazwa
preparatu i cena
Nasalide
dla pacjenta:
Nasarel
Syntaris
- niedostêpny na
polskim rynku
- niedostêpny na
polskim rynku
- 17,35 PLN
czynnej
mometason
Dawka dla doros³ych
2 dawki 1 razy dziennie
do ka¿dego otworu nosowego
Dawka dla dzieci
< 3 lat nie ustalono
3 - 11 lat 1 dawka 1 razy
dziennie do otworu nosowego
> 12 lat jak u doroos³ych
Interreakcje
nie ustalono
Stosowanie w ci¹¿y
nie ustalono
Objawy uboczne
nie ustalono
Handlowa nazwa
preparatu i cena
dla pacjenta
50mcg/dawkê
Nasonex
- 115,19 PLN
_________________________________________________________
ceny na podstawie indeksu leków Medycyny Praktycznej 2/2003
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 19
TERAPIA
(Deuteromycetes, Fungi imperfecti), które s¹ tak¿e
czêst¹ przyczyn¹ alergicznego nie¿ytu nosa.
Akumulacja du¿ej iloœci alergicznej mucyny
oraz polipów nosa prowadzi do blokowania ujœæ
zatok przynosowych oraz uszkodzenia tkanki
kostnej (pêkniêcia os³ony oczodo³u) i jamy
czaszki. Zawartoœæ zatoki przedostaje siê do
oczodo³u i mózgu. Ze strony tkanki kostnej
wystêpuj¹ nieswoiste odczyny reaktywne, do
których zalicza siê: zgrubienia oko³okostnowe,
zw³óknienia oraz zwiêkszon¹ aktywnoœæ osteoblastów prowadz¹c¹ do tworzenia nowej tkanki
kostnej. Przedostanie siê tkanki patologicznej do
oczodo³u prowadzi do opadniêcia powieki górnej,
wysadzenia ga³ki ocznej. Donoszono tak¿e o hypertelorizmie (Tabela nr 3).
Z mucyny zatok czêsto udaje siê wyhodowaæ
grzyby (Tabela nr 4).
Terapia
Zarówno ostre, jak i przewlek³e zapalenia zatok
przynosowych dobrze reaguj¹ na miejscowo
stosowane preparaty kortykosteroidowe.
W sytuacjach, gdy to jest konieczne, zarówno
w zapaleniu wywo³anym nadwra¿liwoœci¹ na
aspirynê jak i w przypadkach alergicznego
grzybiczego zapalenia zatok stosuje siê leczenie
operacyjne. Nastêpnie przez wiele tygodni,
a niekiedy miesiêcy, stosuje siê leczenie przeciwzapalne, w którym sterydoterapia odgrywa g³ówn¹
rolê. Zarówno w ostrym jak i przewlek³ym bakteryjnym zapaleniu zatok, konieczne jest stosowanie
antybiotyków, co najmniej przez 3 tygodnie. Nadal
w wielu oœrodkach preferuje siê amoksycylinê.
W czasie leczenia ostrego zapalenia zatok
antybiotykami, korzystne jest jednoczesne podawanie sterydów donosowych. S¹ one efektywne
i bezpieczne w przewlek³ych alergicznych stanach
zapalnych, takich jak nie¿yt nosa i nie¿yt zatok
przynosowych.
Redukuj¹ takie objawy jak œwi¹d, kichanie,
wyp³yw wodnistej wydzieliny i blokade nosa.
Korzystne jest ich dzia³anie na b³onê œluzow¹.
Powoduj¹ normalizacjê funkcji komórek nab³onkowych (urzêsionych i nieurzêsionych). Pod ich
wp³ywem znacznie spada liczba komórek
zapalnych oraz cytokin typu TH2. Chocia¿ nie
wp³ywaj¹ wyraŸnie na obni¿enie liczby limfocytów,
to jednak zmniejszaj¹ one wyraŸnie aktywacjê
komórek CD 25+. Powoduj¹ zmniejszenie eozynofili i liczby ECP w pop³uczynach z nosa.
W ca³orocznym alergicznym nie¿ycie nosa wielo-
miesiêcznie podawanie kortykosteroidów donosowo wyraŸnie zmniejsza liczbê eozynofilów
w b³onie œluzowej nosa (7, 8)
W czasie póŸnej fazy reakcji alergicznej
zmniejszaj¹ tak¿e liczbê bazofilów. Kortykosteroidy nie maj¹ bezpoœredniego wp³ywu na degranulacjê i chemotaksjê eozynofilów. Ich dzia³anie
zwi¹zane jest ze zwiêkszon¹ ich apoptoz¹, co jest
wynikiem zahamowania syntezy cytokin i chemokin.
Podanie flutikazonu przed prób¹ prowokacji
z alergenem zmniejsza kodowanie mRNA dla IL-4,
IL-13, eotoksyny i MCP-4.
W alergicznym zapaleniu zatok kortykosteroidy redukuj¹ wytwarzanie IL-4 i IL-13.
WyraŸnie wówczas spada tak¿e liczba komórek
wykazuj¹cych ekspresjê receptorów dla IL-4
i IL-13. Sugeruje to, ¿e leki te mog¹ ograniczaæ
miejscowe wytwarzanie IgE. Poza bezpoœrednim
efektem ograniczaj¹cym syntezê cytokin TH2
preparaty kortykosteroidowe zwiêkszaj¹ iloœæ
cytokin typu TH1, a zw³aszcza interferonu gamma
(IFN-g) i IL-12, które dzia³aj¹ supresyjnie na
transkrypcjê IL-4. Udowodniono, ¿e podanie
hormonów steroidowych zmniejsza stê¿enie
indukowanej przez alergeny IL-12.
Sterydoterapia miejscowa w leczeniu przewlek³ych zapaleñ zatok przynosowych jest bardzo
skuteczna. Wprowadzenie kortykosteroidu donosowo wykazuje silne dzia³anie przeciwzapalne.
W ponad 90% przypadków zmniejsza objawy
chorobowe ze strony nosa, nosogard³a i zatok.
Istnieje wiele preparatów, ale nale¿y pamiêtaæ, ¿e
wszystkie z nich s¹ równie skuteczne. W kilku
badaniach wykazano, ¿e flutikazon i mometazon
dzia³aj¹ szybciej ni¿ inne. Ale ju¿ po tygodniowej
terapii efekty s¹ równe. (10)
n
Piœmiennictwo:
1. Raphael GD, Igarashi Y, White MV, Kaliner MA. The pathophysiology of rhinitis. V. Sources of protein in allergen-induced nasal
secretions. J Allergy Clin Immunol 1991;88:33-42. 2. Sun S. Differentiation between allergic rhinitis and vasomotor rhinitis. Light and
electron microscopic studies. Chin J Otorhinolaryngol 1991;26:144-5. 3. Jeffery PK. Structural and inflammatory changes in COPD: a
comparison with asthma. Thorax 1998;53:129-36. 4. Mullol J, Raphael GD, Lundgren JD, Baraniuk JN, Merida M, Shelhamer JH, et al.
Comparison of human nasal mucosa secretion in vivo and in vitro. J Allergy Clin Immunol 1992;89:584-92. 5. Mullol J, Rieves RD,
Baraniuk JN, Lundgren JD, Merida M, Hausfeld J, et al. The effects of neuropeptides on mucous glycoprotein secretion from human
nasal mucosa in vitro. Neuropeptides 1992;21:231-8. 6. Ali M, Maniscalco J, Baraniuk JN. Spontaneous release of submucosal gland
serous and mucous cell macromolecules from human nasal explants in vitro. Am J Physiol 1996;270:L595-600. 7. Roca-Ferrer J, Mullol
J, Pérez M, Xaubet A, Molins L, De Haro J, et al. Effects of topical glucocorticoids on in vitro lactoferrin glandular secretion:
comparison between human upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1053-62. 8. Lundgren JD, Kaliner M,
Shelhamer JH. Mechanisms by which glucocorticosteroids inhibit secretion of mucus in asthmatic airways. Am Rev Respir Dis
1990;141:S52-8. 9. Levine SJ, Logun C, Larivee P, Shelhamer JH. IL-1â induces secretion of respiratory mucous glycoproteins from
human airways in vitro [abstract]. Am J Respir Dis 1993;147:A437. 10. Fischer BM, Krunkosky TM, Wright DT, Dolan-OíKeefe M, Adler
KB. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) stimulates mucin secretion and gene expression in airway epithelium in vitro. Chest
1995;107:133S-5
20 A L E R G I A
Zima 2003 / 2004