deklaracja przystąpienia do umowy świadczenia usługi pomocy
Transkrypt
deklaracja przystąpienia do umowy świadczenia usługi pomocy
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY ŚWIADCZENIA USŁUGI POMOCY PRAWNEJ DLA CZŁONKÓW NSZZ SOLIDARNOŚĆ URZĘDU MIASTA ST. WARSZAWY Wypełnioną deklarację wraz z potwierdzeniem przelewu należy złożyć osobiście lub przesłać do siedziby Komisji Międzyzakładowej nr 2477 NSZZ SOLIDARNOŚĆ w Urzędzie m.st. Warszawy DANE KLIENTA Imię: Nazwisko: Nr PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data urodzenia: |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| DZIEŃ-MIESIĄC-ROK Adres ZAMIESZKANIA: Adres e -mail: Numer telefonu: USŁUGA POMOCY PRAWNEJ 49,00 zł brutto dotyczy Członków NSZZ Solidarność oraz członków ich rodzin Wysokość opłaty rocznej* 69,00 zł brutto dotyczy pracowników Urzędu m.st. Warszawy oraz członków ich rodzin Data początku obowiązywania usługi Okres obowiązywania usługi pomocy prawnej |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| DZIEŃ-MIESIĄC-ROK Wykupiona usługa będzie aktywowana w 1 lub 10 lub 20 dniu miesiąca po dacie złożenia deklaracji wraz z potwierdzeniem przelewu. Data zakończenia obowiązywania usługi 12 miesięcy od daty początku obowiązywania usługi. *zaznaczyć odpowiednie OŚWIADCZENIE KLIENTA: 1. 2. 3. 4. Wyrażam zgodę na objęcie mnie świadczeniem usługi pomocy prawnej dedykowanej KM nr 2477 NSZZ SOLIDARNOŚĆ w Urzędzie m.st. Warszawy, realizowanej przez Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36-002 Jasionka. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z treścią Regulaminu Świadczenia Usługi pomocy prawnej i je akceptuję bez zastrzeżeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36-002 Jasionka w celu świadczenia usługi pomocy prawnej. Oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(y), że administratorem moich danych jest Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36002 Jasionka oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Zostałam(em) poinformowana(y), że celem zbierania i przekazywania moich danych osobowych jest wykonywanie Usługi „Prawo Direct” przez spółkę Availo Sp. z o.o.. Miejscowość, data: Czytelny podpis Klienta: …………………………………………., |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| MIEJSCOWOŚĆ DZIEŃ-MIESIĄC-ROK Usługę realizuje Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36-002 Jasionka. Numer klienta – __________________ Korzystanie z usługi prawnej pod numerem telefonu 22 22 80 800 Dane do dokonania płatności: AVAILO SP. Z O.O. Jasionka 954, 36-002 Jasionka Nr rachunku bankowego: 49 1140 1225 4202 0000 0000 0169 w tytule przelewu prosimy wpisać imię i nazwisko objętego usługą