Wniosek Refundacja Moja Dostępność
Transkrypt
Wniosek Refundacja Moja Dostępność
WNIOSEK O REFUNDACJĘ „MOJA DOSTĘPNOŚĆ” Nr Polisy/Umowy: _____________________________________________________________ Ubezpieczający: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dane osoby wnioskującej o zwrot kosztów Nazwisko: _____________________________________________________________________ Imię: __________________________________________________________________________ PESEL: _______________________________________________________________________ Data urodzenia: _________________________________________________________________ Telefon: _______________________________________________________________________ Telefon komórkowy: ______________________________________________________________ E-mail: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres do korespondencji: Ulica: _________________________________________________________________________ Nr domu: __________________________ Nr mieszkania: _________________________________ Miejscowość: ___________________________________________________________________ Kod pocztowy: ________–_____________ Poczta: _______________________________________ Dane osoby uprawnionej do świadczenia (jeśli inne niż osoby wnioskującej) Nazwisko: _____________________________________________________________________ Imię: __________________________________________________________________________ PESEL: _______________________________________________________________________ Data urodzenia: _________________________________________________________________ Telefon: _______________________________________________________________________ Telefon komórkowy: ______________________________________________________________ E-mail: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dane dotyczące zdarzenia Lp. Nazwa świadczenia Data wykonania świadczenia Kwota Nr faktury 1 2 3 4 5 6 7 8 Strona 1 z 2 Uwaga: 1. W przypadku, gdy świadczeniem była konsultacja lekarska należy wpisać nazwę specjalizacji lekarskiej, natomiast gdy świadczeniem było badanie, należy wpisać nazwę wykonanego badania. 2. Do wniosku należy dołączyć oryginały faktur i rachunków zawierających: dane imienne osoby, na rzecz, której zostały wykonane świadczenia oraz wykaz wykonanych świadczeń. 3. Ubezpieczyciel pokrywa wyłącznie koszty świadczeń wykonanych na rzecz Ubezpieczonych i znajdujących się w zakresie ubezpieczenia w dniu wykonania świadczenia. 4. Ubezpieczyciel nie pokrywa kosztów świadczeń wykonanych niezgodnie z warunkami Umowy np. procedur niezleconych przez Lekarza. 5. W celu ustalenia swej odpowiedzialności, Ubezpieczyciel ma prawo wystąpić do podmiotu leczniczego, który wykonał świadczenie podlegające refundacji, z wnioskiem o przekazanie dokumentacji medycznej dotyczącej ww. świadczenia. 6. Wypełniony wniosek wraz z dokumentami Ubezpieczony przesyła na adres: LUX MED Ubezpieczenia Departament Obsługi Klienta ul. Postępu 21c, 02-676 Warszawa Z dopiskiem: Refundacja Powód skorzystania ze świadczenia poza Placówkami medycznymi wskazanymi przez Ubezpieczyciela: _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________ Data kontaktu z Call Center Operatora: _______________________________________________ Nr telefonu:_____________________________________________________________________ Forma wypłaty świadczenia Przelew bankowy na rachunek: Bank/Oddział: _______________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________ Właściciel: ______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________ Nr rachunku: ___________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________ Oświadczenie Ubezpieczonego: 1. Niniejszym potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na ich przetwarzanie. 2. W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji LMG Försäkrings AB SA Oddział w Polsce nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego. _____________________________________________ data ________________________________________________ ________________________________________________ miejscowość podpis Ubezpieczonego Uwaga: Za niepełnoletnie dziecko Wniosek podpisuje jego rodzic lub inny przedstawiciel ustawowy, swoim imieniem i nazwiskiem. LMG Försäkrings AB SA Oddział w Polsce informuje, że: 1. Dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu są zbierane na zasadzie dobrowolności i będą służyć wyłącznie rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie świadczenia. Dane te są objęte tajemnicą zawodową i nie będą udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem przypadków obowiązkowego udzielania informacji określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej. 2. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Ubezpieczony/Uprawniony ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Strona 2 z 2