FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY „WAKACJE W POWOZOWNI 2016

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY „WAKACJE W POWOZOWNI 2016”
1. Dane uczestnika/kontaktowe/dodatkowe:
 Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
 Płeć: K M
 Wiek: ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………..………………………
 PESEL: ………………………………………………………………………………………………..……………………………………........................................................................
 Adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Numer telefonu stacjonarnego (do opiekuna): ……………………………………………………………………………...……………………………...
Numer telefonu komórkowego (do opiekuna): …………………………………………………….………………………...……………………………..
Adres e-mail (opiekuna): ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………...
2. Zgłaszam udział w zajęciach:
o Wycieczka rowerowa: 28 czerwca, godz. 10.00-14.00 - Stawy Borki
o Wycieczka rowerowa: 30 czerwca, godz. 10.00-15.00 - Wesołe Kopytko Budy Michałowskie
o 1-2 lipca NOC W POWOZOWNI
o 4-8 lipca SPOTKANIA Z JAPONIĄ
o 4-8 lipca BAJKI Z RÓŻNYCH ZAKĄTKÓW ŚWIATA
o 19.07 I 21.07 OTWART TRENING KARATE
o 18-22 lipca DZIKI ZACHÓD
o 1-5 sierpnia WARSZTATY WIELOKULTUROWE
o 8-12 sierpnia WARSZTATY KOMPUTEROWE DLA DOROSŁYCH
o 24-26.08 WARSZTATY ARTYSTYCZNE
o WARSZTATY MALARSKIE
o ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
o ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
o ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
o ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
Stan zdrowia uczestnika (uczulenia/choroby/bierze leki/przeciwskazania):
…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją zajęć w Gminnym Centrum Kultury POWOZOWNIA
w Radziejowicach, ul. Sienkiewicza 6, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Gminne Centrum
Kultury POWOZOWNIA w Radziejowicach oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej
www.powozownia.radziejowice.pl, facebooku https://www.facebook.com/GminneCentrumKulturyPowozowniaWRadziejowicach oraz kronice w celu informacji i
promocji Gminnego Centrum Kultury POWOZOWNIA w Radziejowicach, ul. Sienkiewicza 6.
……………………………………………………………………………………
Czytelny podpis opiekuna/rodzica/pełnoletniego uczestnika