Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób
Transkrypt
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15-30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O SPEŁNIANIU KRYTERIUM DOCHODOWEGO Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………………………… w związku z przystąpieniem do Projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oświadczam, że zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych, kwalifikujących do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej: wysokość osiąganego przez ze mnie dochodu nie przekracza kwoty 456 zł w przeliczeniu na jednego członka rodziny jestem osobą samo gospodarującą i mój dochód nie przekracza kwoty 542 zł Podkreślić właściwe Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91-473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e-mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 1 / 1