karta zgłoszenia – uczestnik - Centrum Edukacji Przyrodniczo

KARTA ZGŁOSZENIA
– UCZESTNIK *
Imię i Nazwisko
Stanowisko, tytuł naukowy
Instytucja delegująca
(dane do faktury)
Adres
NIP
e-mail
Telefon / faks
Rezerwacja noclegu w OKR w Porszewicach
(1 – 2 lipca 2011)
(proszę zakreślić)
Rezerwacja posiłków
(proszę zakreślić)
TAK
NIE
1. lipca: śniadanie, obiad, kolacja
2. lipca: śniadanie, obiad
Rezerwacja przejazdu w dniu 2. lipca
(Porszewice – Rogów)
TAK
NIE
Rezerwacja przejazdu w dniu 2, lipca
Rogów – Porszewice
TAK
NIE
* Kartę uczestnictwa prosimy odesłać na adres: Centrum Edukacji Przyrodniczo-Leśnej LZD SGGW
w Rogowie, ul. Akademicka 20, 95-063 Rogów, faksem: 46 /874 83 74 lub mailem:
[email protected]