WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA

Człowiek – najlepsza inwestycja
Data wpływu ......................................................
Znak sprawy .................................................................
WNIOSEK
O PRZYZNANIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO 1
w ramach Priorytetu VIII – Regionalne kadry gospodarki
Poddziałania 8.1.2 – Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013,
w związku z realizacją Projektu współfinansowanego ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego pod nazwą:
„Wczoraj Pracownik…dzisiaj Właściciel”
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie
udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. 2008, Nr 90,
poz. 557 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku
w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006,
str. 5).
wnioskuję
o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w tym w związku
z założeniem działalności gospodarczej
I. DANE O PROJEKCIE:
Projekt pod nazwą:
……………………………………..
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowany przez Beneficjenta: ………………………………..
1
Wniosek o przedłużone wsparcie pomostowe składany jest do beneficjenta (projektodawcy) w przedostatnim miesiącu
pobierania podstawowego wsparcia pomostowego. Przedłużone wsparcie pomostowe przyznawane jest na okres nie
dłuższy niż do 12 miesiąca licząc od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej / spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.
1
Człowiek – najlepsza inwestycja
Nr umowy o dofinansowanie projektu: …………………………………….
II. DANE O WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imiona ………………………………………..
Data i miejsce urodzenia …………………………………
PESEL …………………
NIP
…………………………………………
Adres do korespondencji ………………………………………….
Nr telefonu kom. ………………………………………..
Nr i seria dowodu osobistego ……………………………………………
Wydany dnia …………………. przez ……………………………………..
III. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Wnioskowane wsparcie pomostowe w przeliczeniu na 1 miesiąc: : 1 200,00 PLN
(słownie: jeden tysiąc sto złotych )
2. Wnioskowane wsparcie pomostowe w przeliczeniu na 6 miesięcy: ………………. PLN
(słownie: ………………………….. złotych )
3. Informuję, że działalność rozpoczęłam w dniu …………………. zgodnie z wpisem do
ewidencji działalności / KRS z dnia ………………………………………………
4. Informuję, że podstawowe wsparcie pomostowe przyznane mi było na okres:
od dnia ………………….. do dnia …………………… roku.
5. Jednocześnie informuję, że okres kolejnych 6 miesięcy po zakończeniu pobierania
podstawowego wsparcia pomostowego trwa od dnia ………… do dnia ………… roku.
2
Człowiek – najlepsza inwestycja
i na powyższy okres wnioskuję o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego.
4. Wnioskowane wsparcie w postaci doradztwa oraz pomocy w efektywnym wykorzystaniu
dotacji w ramach wsparcia pomostowego wynosi ................................................................... godzin2.
IV. PRZEZNACZENIE FINANSOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO
Informuję, że finansowe wsparcie pomostowe o które wnioskuję przeznaczę na wydatki
obligatoryjne oraz niezbędne w związku z prowadzoną przeze mnie działalnością,
wymienione w tabeli poniżej:
PRZEDŁUŻONE WSPARCIE POMOSTOWE
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
2
Wsparcie wymienione w pkt. 6 tj. doradztwo oraz pomoc w efektywnym wykorzystaniu dotacji w ramach wsparcia
pomostowego, przysługuje tylko tym osobom, które otrzymały środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości. Jeżeli
Wnioskodawca nie otrzymał dotacji należy wpisać NIE DOTYCZY.
3
Człowiek – najlepsza inwestycja
V. UZASADNIENIE PRZEDŁUŻENIA WSPARCIA POMOSTOWEGO
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Wiarygodność danych podanych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem
…….....…..........………
data
…………............................................................. .………………………
CZYTELNY
podpis wnioskodawcy (imię i nazwisko)
VI. ZAŁĄCZNIKI do wniosku
1. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy:
 zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / lub
 zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego.
2. Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.
3. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z płatnościami składek,
4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie posiadaniu zaległości podatkowych,
5.
4
Człowiek – najlepsza inwestycja
6. Dokumenty finansowe firmy (kopie)
7. Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie uczestnik projektu
otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go
lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymane w tym okresie lub
oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis (załącznik Nr 12 do wytycznych).
8. Oświadczenie o
wielkości i
przeznaczeniu
pomocy publicznej
otrzymanej
w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na
pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (załącznik Nr 14 do
wytycznych).
UWAGI

Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w 2 egzemplarzach w tym 1 oryginał oraz
1 kopia dokonana z dokumentu oryginalnego.

Wniosek do rozpatrzenia musi zawierać komplet wymaganych załączników.

Kopie wszystkich dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem. W przypadku
kserokopii dwustronnej należy potwierdzić za zgodność każdą ze stron. Potwierdzenie za
zgodność powinno zawierać klauzulę: potwierdzam zgodność z oryginałem, datę oraz
czytelny podpis wnioskodawcy (imię i nazwisko). Ponadto organ udzielający pomocy
zastrzega sobie prawo wglądu do oryginału dokumentów.

Beneficjent powiadomi wnioskodawcę pisemnie o rozpatrzeniu wniosku, w terminie 14 dni od
zakończenia prac Komisji Oceny Wniosków.
5