Za³ 07 - zastrze¿enie karty VISA Electron Business

Zgłoszenie zastrzeŜenia karty
FORMULARZ NALEśY W YPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOW ANYMI LITERAMI
DANE PODSTAWOWE
Pełny numer UNIKONTA (w formacie NRB)
Numer karty
Data waŜności
/
Imię i nazwisko na karcie
ZASTRZEśENIE
KARTA ZASTRZEśONA PRZEZ:*
Posiadacza karty
Jednostkę Banku
Posiadacza Rachunku
MR Bank S.A.
Imię i nazwisko osoby zastrzegającej kartę:
Data i godzina zastrzeŜenia karty:
–
–
D
D
M
M
R
R
R
R
:
Godz.Godz.
Min. Min.
PRZYCZYNY ZASTRZEśENIA KARTY*
KradzieŜ karty
Odwołanie pełnomocnictwa udzielonego
Posiadaczowi karty
(tylko Posiadacz Rachunku)
Śmierć Posiadacza karty lub Posiadacza
Rachunku
Zamknięcie UNIKONTA przez Posiadacza
Rachunku lub jednostkę Banku
Utrata karty (zagubienie, karta zatrzymana
przez obcy bankomat)
Nieprzyjęcie zmian w Regulaminie
funkcjonowania karty lub Rachunku
Rezygnacja z uŜytkowania karty
Nieodebranie karty zatrzymanej przez
bankomat przez okres 14 dni
Powody bankowe
Nieodebranie karty z jednostki Banku po
upływie 6 m-cy
Inne powody (opisać)
..........................................................................
..........................................................................
UWAGA: JeŜeli w miejsce karty zastrzeŜonej ma zostać wydana nowa karta, naleŜy ponownie
wypełnić Wniosek o wydanie karty !!!
......................................................
Data
Imię i nazwisko pracownika jednostki Banku
(czytelnie)
* właściwe zaznaczyć ................................................................
Podpis osoby wypełniającej formularz
Telefon do pracownika jednostki
Banku
Pieczątka adresowa jednostki Banku