FORMULARZ ZGŁOSZENIA Zgłaszam dziecko na zajęcia

FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Zgłaszam dziecko na zajęcia prowadzone przez Politechniczny Uniwersytet Dzieci
w roku akademickim 2016/2017.
Dane osobowe dziecka
• Imiona i nazwisko
• Data i miejsce urodzenia
• Adres zamieszkania
• Szkoła Podstawowa Nr
• Zainteresowania:
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
………………… kl. …………………
……………………………………………………………………………
Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego dziecka
• Imiona i nazwisko
…………………………………………………………………………..
• Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………..
• Telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………..
• Adres e-mail
…………………………………………………………………………..
Ze względu na stan zdrowia dziecko znajduje się pod opieką lekarza/poradni …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
wpisać specjalizację/nazwę poradni
Informacja rodziców/opiekunów o dziecku (uwagi, problemy, szczególne potrzeby dziecka)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dziecko będzie uczestniczyło w zajęciach ruchowych w ramach modułu sportowego, odbywających się
raz w miesiącu (inne weekendy niż zajęcia teoretyczne).
TAK / NIE*
Wyrażam zgodę na publikacje w internecie zdjęć mojego dziecka zrobionych podczas zajęć (na stronie
www uniwersytetu lub na portalu społecznościowym Facebook) w celu promocji PK.
TAK / NIE*
Oświadczam, iż zapoznałem/-łam się z regulaminem Politechnicznego Uniwersytetu Dzieci.
Kraków, …………………………
data
*- niepotrzebne skreślić
…………………………………………………..
czytelny podpis rodzica/opiekuna
VERTE
str. 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DLA RODZICÓW
Zgłaszam swój udział w zajęciach prowadzonych przez Politechniczny Uniwersytet
Dzieci w roku akademickim 2016/2017:
- warsztaty umiejętności wychowawczych – Centrum Pedagogiki i Psychologii PK
(ul. Warszawska 24, budynek Wydziału Architektury)
TAK / NIE*
- zajęcia sportowe (fitness i taniec) – Centrum Sportu i Rekreacji PK,
(hala sportowa PK, ul. Kamienna 17)
TAK / NIE*
Udział w zajęciach jest bezpłatny i są one prowadzone równolegle z zajęciami dzieci.
Kraków, …………………………
data
…………………………………………………..
czytelny podpis
*- niepotrzebne skreślić
str. 2