Karta Zgłoszenia Udziału W Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej

Karta Zgłoszenia Udziału
W Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej
Autyzm – wyzwania dla rodziny i społeczeństwa
4 – 5 XII 2007 r.
we Wrocławiu
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………
Tytuł (stopień) naukowy……………………………………………………………………….
Miejsce zatrudnienia (adres)……………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………………….
Telefon służbowy……………………………….., faks……………………………………….
e-mail……………………………………, telefon prywatny………………………………….
Adres do korespondencji……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Temat wystąpienia…………………………………………………………………………….
Rodzaj wystąpienia (referat, plakat, komunikat z badań). Prosimy zaznaczyć odpowiednie.
Tezy wystąpienia………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Sprzęt potrzebny do prezentacji……………………………………………………………….
Data i podpis zgłaszającego……………………………………………………
Wstępne ustalenia organizacyjne
Warunkiem uczestnictwa w Konferencji jest przesłanie karty zgłoszenia udziału oraz
dokonanie opłaty konferencyjnej.
Karty zgłoszenia prosimy przesyłać na adres:
Dolnośląska Szkoła Wyższa Edukacji TWP
Instytut Pedagogiki Specjalnej
ul. Strzegomska 55
53-611 Wrocław
z dopiskiem: Konferencja - autyzm
lub na adres internetowy:
kmole@wp. pl
w terminie do 15.04.2007 r.
Opłata konferencyjna:
•
Aktywni uczestnicy konferencji (z wystąpieniem) i udziałem w uroczystej kolacji
integracyjnej: 350 zł
•
Bierni uczestnicy konferencji z udziałem w uroczystej kolacji integracyjnej: 200 zł
•
Bierni uczestnicy konferencji bez udziału w bankiecie: 100 zł
W ramach opłaty konferencyjnej mieszczą się:
•
Opublikowanie recenzowanych materiałów pokonferencyjnych w postaci monografii
•
Materiały konferencyjne
•
Kawa, herbata, przekąski w przerwach obrad
•
Dwa obiady
Opłaty konferencyjne należy kierować na konto organizatora konferencji DSWE TWP
BZ WBK SA 13 O/Wrocław Nr 33 1090 2402 0000 0006 1001 1564
Z dopiskiem: Konferencja – autyzm
W/w kwoty nie zawierają opłat za noclegi w hotelu. Informacje dotyczące zakwaterowania
zostaną przedstawione w drugim komunikacie.
Uprzejmie prosimy o dołączenie do formularza zgłoszeniowego oświadczenia o wystawienie
faktury bez podpisu:
Ja (imię i nazwisko)……………………………………………upoważniam Dolnośląską
Szkołę Wyższą Edukacji TWP we Wrocławiu do wystawienia faktury potwierdzającej
uczestnictwo w konferencji: „Autyzm – wyzwania dla rodziny i społeczeństwa” bez
mojego podpisu.
Prosimy o dane osób lub instytucji dokonującej wpłaty, na którą wystawiona zostanie faktura:
Imię i nazwisko (lub nazwa instytucji)……………………………………………………
Adres…………………………………………………………………………………………….
NIP………………………………...
PESEL…………………………......
REGON……………………………
Data………………………………..
Podpis……………………………..
Jednocześnie informujemy, że wystawienie faktury możliwe jest wyłącznie na osobę lub
instytucję dokonującą opłaty konferencyjnej.